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【摘要】目的：探讨不同时机行腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的效果及预后。方法：选取2016年1月～2018年6月收治的急性结石性胆囊炎患者96例，依据疾病发作到手术时间的不同分为A组、B组、C组，各32例。三组患者均给予腹腔镜胆囊切除术，A组于发病48 h内接受手术治疗，B组于发病48～72 h内接受手术治疗，C组于发病72 h后接受手术治疗。比较三组患者的中转开腹情况、手术情况及并发症发生情况。结果：C组中转开腹率、术中出血量、手术时间、术后疼痛时间、术后肛门排气时间、住院时间及并发症发生率明显高于A组、B组（P<0.05），A组、B组间上述指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：急性结石性胆囊炎患者在发病72 h内手术效果较好，能有效缩短手术时间、减轻手术创伤、降低中转开腹率、促进患者术后康复，安全性高，对于超过72 h手术时应谨慎操作。
【关键词】急性结石性胆囊炎;不同时机;腹腔镜胆囊切除术
急性结石性胆囊炎是普外科的常见病，主要由于结石堵塞胆囊管，致使胆汁淤滞，从而诱发感染[1]。外科手术是该病的主要治疗手段，其中腹腔镜胆囊切除术因痛苦少、切口小、效果肯定、术后并发症少、康复快等优点广泛应用于临床[2]。然而对于手术时机的选择尚存在争议。本研究通过对不同时间段行腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的效果及预后进行比较，以探讨该手术的最佳时机。现报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料
选取2016年1月～2018年6月收治的急性结石性胆囊炎患者96例，依据疾病发作到手术时间的不同分为A组、B组、C组，各32例。A组男18例，女14例;年龄18～78岁，平均（54.41±8.53）岁;胆结石病程1～10年，平均（6.73±1.24）年。B组男19例，女13例;年龄19～79岁，平均（53.28±8.05）岁;胆结石病程1～10年，平均（6.64±1.56）年。C组男17例，女15例;年龄20～77岁，平均（54.17±7.42）岁;胆结石病程1～9年，平均（3.81±1.15）年。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。三组患者均符合急性结石性胆囊炎的诊断标准，经腹部CT检查、B超检查及术后病理检验确诊，排除无症状胆囊结石、肝内外胆管或胆总管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、近半年内有上腹部手术史、凝血功能障碍、心肺肝肾严重功能不全、存在手术禁忌证及妊娠期、哺乳期患者。本研究经伦理委员会批准，患者自愿参加并签署知情同意书。
1.2 手术方法
三组患者均行腹腔镜胆囊切除术治疗，A组于发病48 h内接受手术，B组于发病48～72 h内接受手术，C组于发病72 h后接受手术。患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉，剑突下1 cm处作一切口为主操作孔，注入二氧化碳（CO2）建立人工气腹，置入10 mm Trocar。在脐下1 cm处、右腋前0.5 cm处、锁骨中线0.5 cm分别作一切口，置入腹腔镜及操作器械。使用腹腔镜探查腹腔脏器，钝性分离粘连，胆囊张力过高可行胆囊穿刺减压;钝性分离Calot三角后切除胆囊，创面以电凝止血，常规放置腹腔引流。存在广泛粘连、胆道损伤者中转开腹手术治疗。术后予常规抗感染治疗。
1.3 观察指标
（1）中转开腹情况;（2）手术情况：术中出血量、手术时间、术后疼痛时间、术后肛门排气时间、住院时间;（3）并发症发生情况：切口感染、腹腔感染、肺部感染、胆漏等。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以均数±标准差（±s）表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者中转开腹情况比较
A组中转开腹1例（3.12%），B组中转开腹2例（6.25%），C组中转开腹8例（25.00%）。C组中转开腹率明显高于A组、B组（P<0.05），A组、B组中转开腹率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 三组患者手术情况比较
C组术中出血量、手术时间、术后疼痛时间、术后肛门排气时间、住院时间均明显高于A组、B组（P<0.05）;A组、B组各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 三组患者并发症发生情况比较
C组并发症发生率明显高于A组、B组（P<0.05）;A组、B组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
随着近年来内镜技术的发展与微创理念的普及，腹腔镜胆囊切除术在临床上得到广泛应用。该术式术中能清楚观察胆囊的解剖结构及病变部位，便于术中操作，創伤小、安全性高、术后恢复快[3]。然而目前对于其最佳手术治疗时机尚无定论。既往对于急性胆囊炎的患者临床上多主张发病72 h内行腹腔镜手术治疗，时间超过72 h则为手术的禁忌证[4]。但有学者认为，发病72 h后与72 h内行腹腔镜胆囊切除术在手术效果、中转开腹率、术后住院时间及并发症等方面无明显差异[5]。另有研究发现，急性胆囊炎患者发病后96 h内接受手术效果均较满意，但手术难度明显增加[6]。
现代病理学研究显示，不同发病阶段的急性结石性胆囊炎会表现出不同的病理特征，发病后72 h内胆囊充血水肿明显，但炎症较轻，局部粘连并不严重，因此组织较易分离[7]。但是随着病情发展，粘连程度逐渐加重，尤其在发病72 h时组织粘连最为严重，导致术中组织结构显露不清，增加术中的分离难度及中转开腹的可能性，从而增加手术难度[8]。本研究对不同时间段行腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的效果及预后比较，结果显示C组中转开腹率、术中出血量、手术时间、术后疼痛时间、术后肛门排气时间、住院时间及不良反应发生率明显高于A组、B组（P<0.05），A组、B组间上述指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明发病72 h后手术会增加操作难度，造成手术时间延长、创伤大、术后恢复慢、中转开腹率和不良反应发生率上升。因此，临床中对于发病72 h后的急性结石性胆囊炎手术应谨慎操作，必要时采用择期手术，以降低操作难度，减少中转开腹[9]。 综上所述，急性结石性胆囊炎患者在发病72 h内手术效果较好，能有效缩短手术时间、减轻手术创伤、降低中转开腹率、促进患者术后康复，安全性高，对于超过72 h手术时应谨慎操作，做好各处并发症处理的预案。
参考文献：
1]孙明明，范逸怡，党胜春，等.早期不同时间点行腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎疗效及安全性的Meta分析[J].中国普通外科杂志，2017，26（8）：1019-1029.
[2]Klaiber U，Probst P，Knebel P，et a1.Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop（Roux-en-Y）with isolated panereaticojejunostomy reconstruction after panereaticoduodeneetomy[J].Br J Surg，2015，102（4）：331-340.
[3]陈见中，陈章彬，滕毅山，等.急性结石性胆囊炎行急诊与延期腹腔镜胆囊切除术的疗效分析（附74例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（2）：123-125.
[4]Jayakrishnan T T，Groeschl R T，George B，et a1.Review of the impact of antineoplastie Therapies on the risk for cholelithiasis and acute cholecystitis[J].Ann Surg Oncol，2014，21（1）：240-247.
[5]王國军，马国峰，沈华强.不同时机腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床疗效及安全性分析[J].浙江创伤外科，2016，21（6）：1095-1097.
[6]潘登.不同时机腹腔镜胆囊切除术治疗胆源性急性胰腺炎的临床效果[J].中国医药，2018，13（7）：1034-1037.
[7]陈挺.在不同时机用腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的效果探析[J].当代医药论丛，2017，15（4）：50-51.
[8]邓仲鸣，赵云.不同时机行腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的效果及预后[J].肝胆外科杂志，2015，23（6）：418-420.
[9]Jarrar MS，Chouchène I，Fadhl H，et al.Early versus delayedlaparoscopic cholecystectomy for lithiasic acute cholecystitis during emergency admissions[J].Results of a monocentric experience and review of the literature，Tunis Med，2016，94（8-9）：519-524.
【关键词】急性结石性胆囊炎;不同时机;腹腔镜胆囊切除术
急性结石性胆囊炎是普外科的常见病，主要由于结石堵塞胆囊管，致使胆汁淤滞，从而诱发感染[1]。外科手术是该病的主要治疗手段，其中腹腔镜胆囊切除术因痛苦少、切口小、效果肯定、术后并发症少、康复快等优点广泛应用于临床[2]。然而对于手术时机的选择尚存在争议。本研究通过对不同时间段行腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的效果及预后进行比较，以探讨该手术的最佳时机。现报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料
选取2016年1月～2018年6月收治的急性结石性胆囊炎患者96例，依据疾病发作到手术时间的不同分为A组、B组、C组，各32例。A组男18例，女14例;年龄18～78岁，平均（54.41±8.53）岁;胆结石病程1～10年，平均（6.73±1.24）年。B组男19例，女13例;年龄19～79岁，平均（53.28±8.05）岁;胆结石病程1～10年，平均（6.64±1.56）年。C组男17例，女15例;年龄20～77岁，平均（54.17±7.42）岁;胆结石病程1～9年，平均（3.81±1.15）年。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。三组患者均符合急性结石性胆囊炎的诊断标准，经腹部CT检查、B超检查及术后病理检验确诊，排除无症状胆囊结石、肝内外胆管或胆总管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、近半年内有上腹部手术史、凝血功能障碍、心肺肝肾严重功能不全、存在手术禁忌证及妊娠期、哺乳期患者。本研究经伦理委员会批准，患者自愿参加并签署知情同意书。
1.2 手术方法
三组患者均行腹腔镜胆囊切除术治疗，A组于发病48 h内接受手术，B组于发病48～72 h内接受手术，C组于发病72 h后接受手术。患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉，剑突下1 cm处作一切口为主操作孔，注入二氧化碳（CO2）建立人工气腹，置入10 mm Trocar。在脐下1 cm处、右腋前0.5 cm处、锁骨中线0.5 cm分别作一切口，置入腹腔镜及操作器械。使用腹腔镜探查腹腔脏器，钝性分离粘连，胆囊张力过高可行胆囊穿刺减压;钝性分离Calot三角后切除胆囊，创面以电凝止血，常规放置腹腔引流。存在广泛粘连、胆道损伤者中转开腹手术治疗。术后予常规抗感染治疗。
1.3 观察指标
（1）中转开腹情况;（2）手术情况：术中出血量、手术时间、术后疼痛时间、术后肛门排气时间、住院时间;（3）并发症发生情况：切口感染、腹腔感染、肺部感染、胆漏等。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以均数±标准差（±s）表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者中转开腹情况比较
A组中转开腹1例（3.12%），B组中转开腹2例（6.25%），C组中转开腹8例（25.00%）。C组中转开腹率明显高于A组、B组（P<0.05），A组、B组中转开腹率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 三组患者手术情况比较
C组术中出血量、手术时间、术后疼痛时间、术后肛门排气时间、住院时间均明显高于A组、B组（P<0.05）;A组、B组各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 三组患者并发症发生情况比较
C组并发症发生率明显高于A组、B组（P<0.05）;A组、B组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
随着近年来内镜技术的发展与微创理念的普及，腹腔镜胆囊切除术在临床上得到广泛应用。该术式术中能清楚观察胆囊的解剖结构及病变部位，便于术中操作，創伤小、安全性高、术后恢复快[3]。然而目前对于其最佳手术治疗时机尚无定论。既往对于急性胆囊炎的患者临床上多主张发病72 h内行腹腔镜手术治疗，时间超过72 h则为手术的禁忌证[4]。但有学者认为，发病72 h后与72 h内行腹腔镜胆囊切除术在手术效果、中转开腹率、术后住院时间及并发症等方面无明显差异[5]。另有研究发现，急性胆囊炎患者发病后96 h内接受手术效果均较满意，但手术难度明显增加[6]。
现代病理学研究显示，不同发病阶段的急性结石性胆囊炎会表现出不同的病理特征，发病后72 h内胆囊充血水肿明显，但炎症较轻，局部粘连并不严重，因此组织较易分离[7]。但是随着病情发展，粘连程度逐渐加重，尤其在发病72 h时组织粘连最为严重，导致术中组织结构显露不清，增加术中的分离难度及中转开腹的可能性，从而增加手术难度[8]。本研究对不同时间段行腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的效果及预后比较，结果显示C组中转开腹率、术中出血量、手术时间、术后疼痛时间、术后肛门排气时间、住院时间及不良反应发生率明显高于A组、B组（P<0.05），A组、B组间上述指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明发病72 h后手术会增加操作难度，造成手术时间延长、创伤大、术后恢复慢、中转开腹率和不良反应发生率上升。因此，临床中对于发病72 h后的急性结石性胆囊炎手术应谨慎操作，必要时采用择期手术，以降低操作难度，减少中转开腹[9]。 综上所述，急性结石性胆囊炎患者在发病72 h内手术效果较好，能有效缩短手术时间、减轻手术创伤、降低中转开腹率、促进患者术后康复，安全性高，对于超过72 h手术时应谨慎操作，做好各处并发症处理的预案。
参考文献：
1]孙明明，范逸怡，党胜春，等.早期不同时间点行腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎疗效及安全性的Meta分析[J].中国普通外科杂志，2017，26（8）：1019-1029.
[2]Klaiber U，Probst P，Knebel P，et a1.Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop（Roux-en-Y）with isolated panereaticojejunostomy reconstruction after panereaticoduodeneetomy[J].Br J Surg，2015，102（4）：331-340.
[3]陈见中，陈章彬，滕毅山，等.急性结石性胆囊炎行急诊与延期腹腔镜胆囊切除术的疗效分析（附74例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（2）：123-125.
[4]Jayakrishnan T T，Groeschl R T，George B，et a1.Review of the impact of antineoplastie Therapies on the risk for cholelithiasis and acute cholecystitis[J].Ann Surg Oncol，2014，21（1）：240-247.
[5]王國军，马国峰，沈华强.不同时机腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床疗效及安全性分析[J].浙江创伤外科，2016，21（6）：1095-1097.
[6]潘登.不同时机腹腔镜胆囊切除术治疗胆源性急性胰腺炎的临床效果[J].中国医药，2018，13（7）：1034-1037.
[7]陈挺.在不同时机用腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的效果探析[J].当代医药论丛，2017，15（4）：50-51.
[8]邓仲鸣，赵云.不同时机行腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的效果及预后[J].肝胆外科杂志，2015，23（6）：418-420.
[9]Jarrar MS，Chouchène I，Fadhl H，et al.Early versus delayedlaparoscopic cholecystectomy for lithiasic acute cholecystitis during emergency admissions[J].Results of a monocentric experience and review of the literature，Tunis Med，2016，94（8-9）：519-524.