关键词 社区获得性肺炎 病原体 联合用药
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.119
　　社区获得性肺炎(CAP)仍是目前常见的重要死亡原因，近年来，由于社会人口老龄化，心脑血管疾病、肿瘤等各种慢性病发病率的增加，各种创伤性操作，广谱抗菌药物和肾上腺皮质激素的广泛应用，以及检测手段的不断改进，呼吸道感染病原体致病性及对抗菌药物的敏感性发生了很大变化。20世纪90年代中后期与2000年之后相比，革兰阴性杆菌检出率有所减少，原因是各种抗革兰阴性杆菌药物如第三代头孢菌素、碳青霉烯类药物的广泛应用，使得革兰阴性菌受到抑制;而革兰阳性球菌得以大量生长繁殖，原因是各种侵入性检查和治疗方法增多造成革兰阳性球菌感染机会增多。因此，了解病原体的构成及耐药性的變迁对临床制定更合适的呼吸道感染治疗方案更具有十分重要的意义。
　　临床医生只有充分掌握各种抗生素的性质以及引起社区获得性肺炎的病原体在PK/PD理论的指导下进行最佳联合用药，才能在避免耐药菌产生的同时，治愈疾病。
　　社区获得性肺炎病原体构成特点
　　肺炎链球菌仍是社区获得性肺炎感染病原体中最主要的病原体，国内外多数研究提示肺炎链球菌感染率为24.6%～38.9%，有学者对6651例CAP患者进行大型流行病学调查研究，结果显示肺炎链球菌感染率10.3%，肺炎支原体感染率为20.7%，流感嗜血杆菌感染率为9.2%，肺炎衣原体感染率为6.6%，肺炎克雷伯杆菌感染率为6.1%，而嗜肺军团菌感染率为5.1%。上海地区对2241例CAP患者致病菌的调查结果显示，细菌感染率为21.7%，主要是肺炎链球菌，嗜血杆菌属和肺炎克雷伯菌属，肺炎衣原体占29.0%。从上述两个国内研究中可看出，肺炎链球菌和肺炎支原体仍是我国CAP患者最常见的病原体，所以我们经验治疗应该覆盖这两种病原体。
　　非典型病原体在CAP中具有重要地位，为主要致病菌。欧美研究报告显示，肺炎支原体和肺炎衣原体在CAP病原体分别占2%～16.4%和3%～10.5%，且常为混合性感染。2008年，亚洲七国12个研究中心对成人CAP非典型病原体流行病学调查显示，肺炎支原体和肺炎衣原体急性感染率分别为11.4%和5.8%，总体感染率分别为17.1%和13.7%。
　　混合性感染不容忽视，我国流行病学调查结果显示11.5%的患者存在两种以上致病菌，期中以细菌合并非典型病原体的混合性感染居多。
　　讨 论
　　随着抗生素种类应用的不断增加，各种感染性疾病得以有效治疗的同时，细菌耐药性也不断增强，尤其是呼吸道感染的常见致病菌肺炎链球菌，其耐青霉素菌株出现的同时，肺炎链球菌对β-内酰胺类及大环内酯类的耐药形势也日趋严峻，特别是最近国内外报道的超级细菌的出现，更是对CAP致病菌耐药性变迁及其治疗带来了新的挑战。
　　因此，在现在医学的抗感染的治疗中，抗菌药物的作用功不可没，如何制定合理的治疗方案，既能提高药物的疗效，减少抗生素的毒性反应，又能有效防止耐药菌产生，从而达到优化抗感染的治疗目的。药代动力学(PK)和药效动力学(PD)参数就是临床制定抗生素给药方案的主要依据。
　　PK/PD结合起来得到参数可以量化抗菌药物的抗菌活性并评价抗生素对敏感细菌的累计杀伤力，所以我们一要提高给药剂量，二要尽量选用MSW(耐药选择窗)窄的抗菌药，三要通过联合用药关闭MSW。总之，抗菌药物在临床应用中以不同药理学参数为基础，制定合理、安全、有效的给药方案，然后以血药浓度-时间或效应参数作为反馈信息校正剂量方案，以到达良好的抗菌作用，降低不良反应。社区获得性肺炎将会是一直伴随人类存在的问题，而临床医生只有充分掌握各种抗生素武器的性质以及引起社区获得性肺炎的病原学，在PK/PD理论的指导下进行最佳用药，才能在避免耐药菌产生的同时战胜疾病。