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【摘要】 目的：研究超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血的有效性和优越性。方法：采用超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血35例（显微组），传统开颅手术治疗 32 例（开颅组），比较两种手术方式的疗效。结果：显微组较开颅组术后恢复优良率明显升高，再出血率和并发症发生率明显下降。结论：超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血，手术创伤小，止血可靠，并发症少，术后神经功能恢复好，是治疗高血压脑出血的有效方法。
【关键词】 高血压脑出血； 超早期； 显微手术
高血压脑出血是神经外科常见病，具有较高的死亡率和致残率。本科自2007年9月-2011年12月采取超早期（发病6 h内）小骨窗显微手术治疗高血压脑出血35例，并与行传统开颅手术的32例患者进行对比研究，显示了出显微手术的优越性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例均为急诊住院，经头颅CT证实脑出血，符合1995年全国第四次脑血管病会议制定的诊断标准[1]。显微手术组35例，男21例，女14例，年龄42～80岁，平均（ 59. 4 ± 12.6）岁。传统开颅组32例，男22例，女10例，年龄34～77岁，平均（ 58. 2 ± 13. 4）岁。按术前临床意识状况分级[2]，显微组Ⅰ级（清醒或嗜睡）2例，Ⅱ级（嗜睡或朦胧）8例，Ⅲ（浅昏迷）19例，Ⅳ级（昏迷）5例，Ⅴ级（深昏迷）1例。开颅组Ⅰ级1例，Ⅱ级5例，Ⅲ 17例，Ⅳ级7例，Ⅴ级2例。
1.2 CT表现 出血部位：显微组基底节区25例，丘脑6例，脑叶4例，其中破入脑室内8例；开颅组基底节区24例，丘脑6例，脑叶2例，其中破入脑室内11例。出血量按多田公式计算，显微组：30～50 ml 11例，51～80 ml 20例，>80 ml 4例；开颅组：30～50 ml 8例，51～80 ml 17例，>80 ml 7例。
两组在性别、年龄、意识状态、出血部位及出血量等方面比较，差异无统计学意义（ P>0. 05），具有可比性。
1.3 手术方法 显微组：全麻下取颞叶耳前直切口或小拐杖切口，切开颞肌达颅骨，乳突牵开器撑开，颅骨钻洞后用铣刀形成小骨窗，约3.0 cm×3.0 cm，十字切开硬脑膜，用脑针穿刺血肿定位并徐徐抽出部分不凝血后，在手术显微镜下行皮层造瘘，一般取颞中回或颞上回切口，个别经侧裂岛叶人路，进入血肿腔清除血肿，先中央部，后周边部，尽量寻找出血点并予以弱电凝止血。对破入脑室者，尽量清除堵塞脑室的血块。镜下彻底或大部分（ 2 /3以上）清除血肿，观察无活动性出血，颅压下降满意，生理盐水反复冲洗血肿腔，常规放置引流管及关颅。术毕颅压仍略高者，可适当扩大骨窗达中颅窝底。传统开颅组：在全麻下行骨瓣开颅血肿清除，根据血肿清除后脑压情况决定是否行去骨瓣减压，血肿腔置管引流，术后24～72 h内拔除引流管。两组术后均常规予以监控血压、血糖，降颅压，防治感染，防治应激性溃疡，维持水电平衡，神经营养等综合治疗。
1.4 疗效评价 （1）分别观察两组的术后血肿清除率、再出血及并发症发生情况。（2）采用术后3个月日常生活能力（ ADL） 分级法[2]：Ⅰ级为完全恢复日常生活；Ⅱ级为部分恢复或可独立生活；Ⅲ级为稍需别人帮助，扶杖可行；Ⅳ级为卧床，但保留意识；Ⅴ级为植物生存状态或死亡。将ADL Ⅰ～Ⅲ级视为术后恢复优良，分别计算恢复优良率及病死率。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0 软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较用成组设计的 t检验，计数资料作 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
显微组中血肿完全清除27例，大部分清除8例；对照组中血肿完全清除23例，大部分清除7例，部分清除2例。两组血肿清除率差异无统计学意义（P>0.05）。显微组术后再出血2例；并发肺部感染3例，消化道出血3例，脑梗死1例；术后3个月死亡5例，生存30例，其中ADL分级为Ⅰ～Ⅲ 27例（ 77. 1% ）。开颅组术后再出血5例；并发肺部感染6例，消化道出血8例，脑梗死2例，颅内感染1例；术后3个月死亡7例，生存25例，其中ADL分级为Ⅰ～Ⅲ 17例（53.1% ）。两组术后死亡率差异无统计学意义（P>0.05），再出血率、并发症发生率、术后3个月恢复优良率差异有统计学意义（P<0. 05），显微组优于开颅组（表1）。
3 讨论
3.1 超早期小骨窗显微手术的优越性及可行性 本组研究结果发现，超早期小骨窗显微手术治疗与传统开颅手术比较，术后再出血率、并发症发生率及远期（术后3个月）效果均有显著的改善，显示出前者在提高患者远期生存质量的优越性。分析认为与超早期小骨窗显微手术的下述优点有关。（1）超早期在脑组织不可逆损害形成之前进行血肿清除，最大限度降低脑组织的继发性损害，减少并发症发生，使意识障碍及神经功能尽早恢复；（2）在显微镜直视下清除血肿，照明良好，术野更清晰，可准确区分血肿与脑组织边界，清楚辨认穿通血管，止血确实、可靠，减少盲目电凝的副损伤；（3）开关颅时间短，减压迅速，创伤小，全身的应激反应较轻；（4）必要时可向中颅底适当扩大骨窗，有颞肌下减压作用；（5）微创的理念，脑组织损伤小，对破入脑室的血肿，也能镜下清除。
现代医疗急救体系的完善和微创显微外科的发展，为高血压脑出血的超早期显微手术创造了条件。高血压脑出血多见于老年人，大多数位于基底节区，常伴有脑萎缩，与脑挫裂伤比较，同等血肿量继发的脑水肿及颅内压增高程度较轻，故一般在明显的继发性损伤出现之前，予以清除血肿及颞肌下减压，可以达到手术效果。即使脑疝早期，也可以考虑采用此术式，对术中需改行减压手术，扩大骨窗即可完成。
3.2 超早期小骨窗显微手术的适应证 高血压脑出血手术治疗的时机和方式，目前仍有争议。许多学者认为，高血压脑出血病情复杂，应根据患者病情、起病情况、血肿大小、部位、形成速度，以及全身一般状况等具体分析，综合考虑，采用个体化治疗方案[3-4]。对于超早期小骨窗显微手术治疗，笔者认为下列情况可以考虑：（1）血肿量>30 ml，临床分级Ⅰ～Ⅲ级；（2）临床意识分级达Ⅳ级，但起病并非急骤，即使处于脑疝早期或脑疝前兆也可考虑，血肿量并非主要考虑因素；（3）入院时发病不超过6 h，不伴有凝血功能障碍或其他重要脏器功能不全。当然，对于病情迅速恶化、中线明显移位、术前昏迷较深，或已脑疝中晚期的患者，仍需考虑行大骨瓣开颅手术，同时去骨瓣减压。虽然部分临床症状轻、血肿量小或中等的病例可以选择立体定向手术，但后者需在脑出血已经停止、血肿稳定后方可考虑，不适合于血肿量较大、脑疝的患者，且未止血，再出血风险较高，部分患者可能会错过救治机会或预后下降，部分尚需辅助使用“尿激酶”，增加再出血及颅内感染机会。 3.3 小骨窗显微手术的方式及注意点 高血压脑出血的小骨窗显微手术中，皮层切口有经颞回造瘘、经侧裂岛叶入路。笔者的经验，经颞中回或颞上回皮层造瘘，操作简单，对侧裂血供骚扰少，且骨窗较低，有利于中脑水平的减压；经侧裂岛叶入路，需要术者掌握熟练的血管显微手术技巧，术中须避免对大脑中动脉、侧裂静脉、及供应基底核区的豆纹动脉损伤，有增加脑血管痉挛及术后皮层功能障碍的风险。文献报道，侧裂内的大脑中动脉分支供应包括躯体运动、躯体感觉和语言等大脑重要的功能区[5]，经外侧裂-脑岛入路可能更适用于血肿靠前或经额角破入脑室铸型的患者。
传统观点认为，只要大部分清除血肿达到减压效果即可完成手术，对血肿壁不易吸除的血凝块则不予处理。笔者认为，这将导致再出血风险，本组研究中，传统开颅组的术后再出血率较高，也可能与这种观念有关。因而笔者主张，术中应尽量彻底清除血肿，并对出血的责任血管可靠电凝止血，特别应注意黏附在血肿壁上不易吸除的血凝块，该处多为脑出血的责任血管所在。操作时动作应轻柔，在直视下准确电凝止血，术前CT示血肿呈分叶多角形，需注意多个出血点可能。虽然超早期少部分血肿尚不稳定，但此期血肿周围粘连尚不严重，在显微镜下一般均可满意止血。
3.4 超早期手术的目的及意义 本组研究结果显示，超早期显微手术能明显保护患者的神经功能，提高患者的远期生存质量。笔者分析其原因认为，超早期手术治疗能尽早、有效地减轻血肿对脑组织的压迫，阻断因出血而导致的恶性循环，减少继发性损伤，有助于保护神经功能，促进患者康复。高血压脑出血在发病后 20～30 min形成血肿，6～7 h逐渐停止，7 h 后血肿周围脑组织发生水肿、坏死及海绵样变性等不可逆性的病理损害，并且随着时间的延长，这种损害越严重[6]。血肿周围“半暗带”是局部血流量降低导致，若该区的脑血流得到早期恢复，其神经功能可望恢复。因此，目前多数学者[7-11]主张超早期内手术。超早期手术的目的，就是尽早清除血肿，防止再出血，降低颅内压，打破其恶性病理生理循环，使受损的神经元有恢复的可能性，防止和减轻继发性损害，保护半暗带细胞，最大限度恢复正常脑功能，从而降低患者的病死率和致残率，提高远期生活质量[12]。
综上所述，超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血，血肿清除彻底，止血可靠，创伤较小，术后再出血发生率低，并发症少，术后远期恢复优良率较传统开颅手术显著，是治疗高血压脑出血有效的方法。
参考文献
[1] 中华神经外科学会. 脑血管疾病分类、诊断要点、神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志， 1996， 29 （6）： 376-83.
[2] 王忠诚. 王忠诚神经外科学[M]. 第3版. 武汉： 湖北科学技术出版社， 2005：867- 870.
[3] 夏志民， 吴举， 许丽萍， 等. 不同手术方法治疗高血压脑出血的前瞻性研究 [J]. 中风与神经疾病杂志， 2007， 24（3）： 360-361.
[4] 迟风令， 光正耀， 张驰， 等. HICH各种术式与出血部位、出血量、手术时机及结局的关系[J].神经疾病与精神卫生， 2008， 8 （6）： 448-451.
[5] 李平， 李少华， 徐达传. 外侧裂手术入路显微外科解剖[J].中国临床解剖学杂志， 2006， 24 （ 2 ）： 132-135.
[6] Rincon F， Mayer S A. Novel therapies for intercerebral hemorrhage[J]. Neuroscience， 2004， 10（ 2） ： 94-100.
[7] 姜之全， 张少军， 娄飞云. 高血压脑出血超早期手术的疗效分析[J].实用心脑肺血管病杂志， 2007， 15（ 8） ： 583-585.
[8] 周良学， 蔡博文， 游潮， 等. 超早期经侧裂显微手术治疗基底节区高血压脑出血[J]. 中华神经外科疾病研究杂志， 2008， 7（1）： 68-69.
[9] 金凡， 侯博儒， 任海军， 等. 超早期小骨窗显微手术联合亚低温治疗高血压基底节区脑出血[J]. 中国临床神经外科杂志， 2010， 15（1）： 691-693.
[10] 刘策刚， 陶进， 许安定， 等. 经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区脑出血[J]. 中华神经医学杂志， 2006， 5 （10） ： 1029 - 1031.
[11] Mendelow A D， Gregon B A， Femandes H M， et al. Early surgery versus initial conservative treatment inpatients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the international surgical trail in intracerebral hemorrhage（STICH） ： arondomisedtrial [J]. Lancet， 2005， 365（ 9557） ： 387-397.
[12] 刘春成.小骨窗开颅手术治疗脑出血的临床疗效[J].中国医学创新，2011，8（6）：51-52.
（收稿日期：2012-11-07） （本文编辑：车艳）
【关键词】 高血压脑出血； 超早期； 显微手术
高血压脑出血是神经外科常见病，具有较高的死亡率和致残率。本科自2007年9月-2011年12月采取超早期（发病6 h内）小骨窗显微手术治疗高血压脑出血35例，并与行传统开颅手术的32例患者进行对比研究，显示了出显微手术的优越性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例均为急诊住院，经头颅CT证实脑出血，符合1995年全国第四次脑血管病会议制定的诊断标准[1]。显微手术组35例，男21例，女14例，年龄42～80岁，平均（ 59. 4 ± 12.6）岁。传统开颅组32例，男22例，女10例，年龄34～77岁，平均（ 58. 2 ± 13. 4）岁。按术前临床意识状况分级[2]，显微组Ⅰ级（清醒或嗜睡）2例，Ⅱ级（嗜睡或朦胧）8例，Ⅲ（浅昏迷）19例，Ⅳ级（昏迷）5例，Ⅴ级（深昏迷）1例。开颅组Ⅰ级1例，Ⅱ级5例，Ⅲ 17例，Ⅳ级7例，Ⅴ级2例。
1.2 CT表现 出血部位：显微组基底节区25例，丘脑6例，脑叶4例，其中破入脑室内8例；开颅组基底节区24例，丘脑6例，脑叶2例，其中破入脑室内11例。出血量按多田公式计算，显微组：30～50 ml 11例，51～80 ml 20例，>80 ml 4例；开颅组：30～50 ml 8例，51～80 ml 17例，>80 ml 7例。
两组在性别、年龄、意识状态、出血部位及出血量等方面比较，差异无统计学意义（ P>0. 05），具有可比性。
1.3 手术方法 显微组：全麻下取颞叶耳前直切口或小拐杖切口，切开颞肌达颅骨，乳突牵开器撑开，颅骨钻洞后用铣刀形成小骨窗，约3.0 cm×3.0 cm，十字切开硬脑膜，用脑针穿刺血肿定位并徐徐抽出部分不凝血后，在手术显微镜下行皮层造瘘，一般取颞中回或颞上回切口，个别经侧裂岛叶人路，进入血肿腔清除血肿，先中央部，后周边部，尽量寻找出血点并予以弱电凝止血。对破入脑室者，尽量清除堵塞脑室的血块。镜下彻底或大部分（ 2 /3以上）清除血肿，观察无活动性出血，颅压下降满意，生理盐水反复冲洗血肿腔，常规放置引流管及关颅。术毕颅压仍略高者，可适当扩大骨窗达中颅窝底。传统开颅组：在全麻下行骨瓣开颅血肿清除，根据血肿清除后脑压情况决定是否行去骨瓣减压，血肿腔置管引流，术后24～72 h内拔除引流管。两组术后均常规予以监控血压、血糖，降颅压，防治感染，防治应激性溃疡，维持水电平衡，神经营养等综合治疗。
1.4 疗效评价 （1）分别观察两组的术后血肿清除率、再出血及并发症发生情况。（2）采用术后3个月日常生活能力（ ADL） 分级法[2]：Ⅰ级为完全恢复日常生活；Ⅱ级为部分恢复或可独立生活；Ⅲ级为稍需别人帮助，扶杖可行；Ⅳ级为卧床，但保留意识；Ⅴ级为植物生存状态或死亡。将ADL Ⅰ～Ⅲ级视为术后恢复优良，分别计算恢复优良率及病死率。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0 软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较用成组设计的 t检验，计数资料作 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
显微组中血肿完全清除27例，大部分清除8例；对照组中血肿完全清除23例，大部分清除7例，部分清除2例。两组血肿清除率差异无统计学意义（P>0.05）。显微组术后再出血2例；并发肺部感染3例，消化道出血3例，脑梗死1例；术后3个月死亡5例，生存30例，其中ADL分级为Ⅰ～Ⅲ 27例（ 77. 1% ）。开颅组术后再出血5例；并发肺部感染6例，消化道出血8例，脑梗死2例，颅内感染1例；术后3个月死亡7例，生存25例，其中ADL分级为Ⅰ～Ⅲ 17例（53.1% ）。两组术后死亡率差异无统计学意义（P>0.05），再出血率、并发症发生率、术后3个月恢复优良率差异有统计学意义（P<0. 05），显微组优于开颅组（表1）。
3 讨论
3.1 超早期小骨窗显微手术的优越性及可行性 本组研究结果发现，超早期小骨窗显微手术治疗与传统开颅手术比较，术后再出血率、并发症发生率及远期（术后3个月）效果均有显著的改善，显示出前者在提高患者远期生存质量的优越性。分析认为与超早期小骨窗显微手术的下述优点有关。（1）超早期在脑组织不可逆损害形成之前进行血肿清除，最大限度降低脑组织的继发性损害，减少并发症发生，使意识障碍及神经功能尽早恢复；（2）在显微镜直视下清除血肿，照明良好，术野更清晰，可准确区分血肿与脑组织边界，清楚辨认穿通血管，止血确实、可靠，减少盲目电凝的副损伤；（3）开关颅时间短，减压迅速，创伤小，全身的应激反应较轻；（4）必要时可向中颅底适当扩大骨窗，有颞肌下减压作用；（5）微创的理念，脑组织损伤小，对破入脑室的血肿，也能镜下清除。
现代医疗急救体系的完善和微创显微外科的发展，为高血压脑出血的超早期显微手术创造了条件。高血压脑出血多见于老年人，大多数位于基底节区，常伴有脑萎缩，与脑挫裂伤比较，同等血肿量继发的脑水肿及颅内压增高程度较轻，故一般在明显的继发性损伤出现之前，予以清除血肿及颞肌下减压，可以达到手术效果。即使脑疝早期，也可以考虑采用此术式，对术中需改行减压手术，扩大骨窗即可完成。
3.2 超早期小骨窗显微手术的适应证 高血压脑出血手术治疗的时机和方式，目前仍有争议。许多学者认为，高血压脑出血病情复杂，应根据患者病情、起病情况、血肿大小、部位、形成速度，以及全身一般状况等具体分析，综合考虑，采用个体化治疗方案[3-4]。对于超早期小骨窗显微手术治疗，笔者认为下列情况可以考虑：（1）血肿量>30 ml，临床分级Ⅰ～Ⅲ级；（2）临床意识分级达Ⅳ级，但起病并非急骤，即使处于脑疝早期或脑疝前兆也可考虑，血肿量并非主要考虑因素；（3）入院时发病不超过6 h，不伴有凝血功能障碍或其他重要脏器功能不全。当然，对于病情迅速恶化、中线明显移位、术前昏迷较深，或已脑疝中晚期的患者，仍需考虑行大骨瓣开颅手术，同时去骨瓣减压。虽然部分临床症状轻、血肿量小或中等的病例可以选择立体定向手术，但后者需在脑出血已经停止、血肿稳定后方可考虑，不适合于血肿量较大、脑疝的患者，且未止血，再出血风险较高，部分患者可能会错过救治机会或预后下降，部分尚需辅助使用“尿激酶”，增加再出血及颅内感染机会。 3.3 小骨窗显微手术的方式及注意点 高血压脑出血的小骨窗显微手术中，皮层切口有经颞回造瘘、经侧裂岛叶入路。笔者的经验，经颞中回或颞上回皮层造瘘，操作简单，对侧裂血供骚扰少，且骨窗较低，有利于中脑水平的减压；经侧裂岛叶入路，需要术者掌握熟练的血管显微手术技巧，术中须避免对大脑中动脉、侧裂静脉、及供应基底核区的豆纹动脉损伤，有增加脑血管痉挛及术后皮层功能障碍的风险。文献报道，侧裂内的大脑中动脉分支供应包括躯体运动、躯体感觉和语言等大脑重要的功能区[5]，经外侧裂-脑岛入路可能更适用于血肿靠前或经额角破入脑室铸型的患者。
传统观点认为，只要大部分清除血肿达到减压效果即可完成手术，对血肿壁不易吸除的血凝块则不予处理。笔者认为，这将导致再出血风险，本组研究中，传统开颅组的术后再出血率较高，也可能与这种观念有关。因而笔者主张，术中应尽量彻底清除血肿，并对出血的责任血管可靠电凝止血，特别应注意黏附在血肿壁上不易吸除的血凝块，该处多为脑出血的责任血管所在。操作时动作应轻柔，在直视下准确电凝止血，术前CT示血肿呈分叶多角形，需注意多个出血点可能。虽然超早期少部分血肿尚不稳定，但此期血肿周围粘连尚不严重，在显微镜下一般均可满意止血。
3.4 超早期手术的目的及意义 本组研究结果显示，超早期显微手术能明显保护患者的神经功能，提高患者的远期生存质量。笔者分析其原因认为，超早期手术治疗能尽早、有效地减轻血肿对脑组织的压迫，阻断因出血而导致的恶性循环，减少继发性损伤，有助于保护神经功能，促进患者康复。高血压脑出血在发病后 20～30 min形成血肿，6～7 h逐渐停止，7 h 后血肿周围脑组织发生水肿、坏死及海绵样变性等不可逆性的病理损害，并且随着时间的延长，这种损害越严重[6]。血肿周围“半暗带”是局部血流量降低导致，若该区的脑血流得到早期恢复，其神经功能可望恢复。因此，目前多数学者[7-11]主张超早期内手术。超早期手术的目的，就是尽早清除血肿，防止再出血，降低颅内压，打破其恶性病理生理循环，使受损的神经元有恢复的可能性，防止和减轻继发性损害，保护半暗带细胞，最大限度恢复正常脑功能，从而降低患者的病死率和致残率，提高远期生活质量[12]。
综上所述，超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血，血肿清除彻底，止血可靠，创伤较小，术后再出血发生率低，并发症少，术后远期恢复优良率较传统开颅手术显著，是治疗高血压脑出血有效的方法。
参考文献
[1] 中华神经外科学会. 脑血管疾病分类、诊断要点、神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志， 1996， 29 （6）： 376-83.
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[5] 李平， 李少华， 徐达传. 外侧裂手术入路显微外科解剖[J].中国临床解剖学杂志， 2006， 24 （ 2 ）： 132-135.
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[9] 金凡， 侯博儒， 任海军， 等. 超早期小骨窗显微手术联合亚低温治疗高血压基底节区脑出血[J]. 中国临床神经外科杂志， 2010， 15（1）： 691-693.
[10] 刘策刚， 陶进， 许安定， 等. 经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区脑出血[J]. 中华神经医学杂志， 2006， 5 （10） ： 1029 - 1031.
[11] Mendelow A D， Gregon B A， Femandes H M， et al. Early surgery versus initial conservative treatment inpatients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the international surgical trail in intracerebral hemorrhage（STICH） ： arondomisedtrial [J]. Lancet， 2005， 365（ 9557） ： 387-397.
[12] 刘春成.小骨窗开颅手术治疗脑出血的临床疗效[J].中国医学创新，2011，8（6）：51-52.
（收稿日期：2012-11-07） （本文编辑：车艳）