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摘 要：慢性阻塞性肺疾病，以病程长、易发作、预后差为特点，严重影响患者的健康状况和生命质量。跨理论模型是一种有效的行为改变的方法，对于帮助患者建立健康的行为，改变不良的行为，已在慢性疾病的干预中展现了其效用。该文就跨理论模型对COPD患者家庭氧疗、运动锻炼等行为改变的作用和提高患者生活质量两方面进行讨论，为COPD患者行为干预及生活质量的提高提供借鉴和依据。
关键词：慢性阻塞性肺疾病 跨理论模型 行为改变
中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2018）05（b）-0252-02
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）发展以渐进性发展为特征，进程缓慢，且起病十分隐匿。COPD作为全球增长速度最快的慢性疾病之一，不仅降低了患者的生命质量，同时还给其家庭和社会造成沉重的负担[1]。有研究表明，COPD患者的生命质量不仅与疾病、心理、社会等多种因素密切相关，与其行为因素也有密切关系[2-3]。跨理论模型（The Transtheoretical Model，TTM），也称阶段性变化模式，是一种有效的行为改变方法，广泛应用于各行为改变领域，对COPD患者行为改变方面亦具有良好的干预效果。
1 COPD流行病学特征
COPD在全球范围内的患病率和死亡率高，据世界卫生组织（WHO）估计，全球死于COPD的患者约有300万人，预计到2020年，该病将成为全球第3位致死病因[1]。有研究显示，COPD的发病率为8%～10%，有待成为继肺结核后呼吸系统疾病致残、致死的第一大病因[4]。同时，该疾病给患者家庭及社会带来沉重的负担，不仅削弱了患者的劳动力，降低了生活质量，对于医药资源也是一种过度消耗。全球疾病负担推测，到2020年，COPD将成为全球第5位疾病负担。
2 跨理论模型
TTM是1982年由Prochaska和Diclemente[5]提出，心理治疗和行为改变中主流理论，其雏形源于戒烟过程的研究。跨理论模型对行为改变具有目的性，其重点不是社会学或生物学对行为改变的影响力，而是个体行为改变中的决策能力[6]。它是以多种理论为基础，形成的一个系统的、有效的，旨在研究个体行为改变的方法。它阐述了个体改变一个不良行为，建立一个健康行为的过程。
3 应用TTM对COPD患者进行行为指导
3.1 TTM不同阶段
3.1.1 第一阶段
针对行为改变由尚未考虑和认真考虑的研究对象。此次阶段使患者知晓COPD的危险因素有哪些，提醒患者行为习惯、生活方式对疾病的影响。并向其介绍正确的生活方式，重点提供氧疗、呼吸功能锻炼、饮食和戒烟等相关知识与方法，让患者了解行为改变带来的好处。
3.1.2 第二阶段
针对积极准备阶段的患者，重点提供家庭氧疗、呼吸功能锻炼、营养与戒烟等具体方法提供具有针对性的策略，帮助患者掌握各种方法的应用技能，并制订行动计划，根据行动计划的内容展开实施，帮助患者养成规律的习惯。
3.1.3 第三阶段
针对行动阶段与保持阶段的患者，对患者完成的目标给予认可与鼓励，激发患者行动的意愿，对于可能阻碍患者行动的情况给予针对性的应对方法，以帮助患者提建立健康行为的自信心，维持患者保持健康行为的习惯。
3.2 具体指导内容
3.2.1 戒烟指导
有研究表明，烟对延缓患者肺功能的恶化戒是有益处的，停止吸烟不仅改善患者肺功能，减轻炎症的不良反应，还有利于患者生活质量的提高[7]。根据5A戒烟法指导患者戒烟，提高患者戒烟意识，掌握患者戒烟状态，帮助患者建立正确的戒烟观念，为患者进行随访，通过随访以达到戒烟目的。同时，在干预过程中给予患者提供戒烟技巧、防止复吸的方法以及为如何应对戒断症状的对策提供有效的指导。
3.2.2 运动指导
对于适合COPD患者具体的运动方法给予指导，包括头颈部、肩部与脚踝部等熱身伸展运动、腿部伸展运动、一分钟原地踏步走、肩部阻力运动与肘部阻力运动七个部位合并呼吸功能锻炼的方法。同时，根据患者的身体状况定制运动强度，确定运动时间与次数。鼓励患者坚持运动，并在锻炼过程中，针对可能遇到的困难及时提供解决方法。
3.2.3 饮食指导
营养状况是COPD独立于肺功能的重要预后指标。COPD患者常伴有不同程度的营养不良，患者在患病过程中可存在明显地、渐进性的体重降低。应结合患者饮食习惯，为其制定个体化的饮食结构，每日给予高膳食纤维、高蛋白饮食，注意控制盐份的摄入，平衡蔬果与肉类的摄入量，注重食谱的合理化、个性化、健康化，帮助患者培养良好的饮食习惯与观念。
3.2.4 家庭氧疗指导
长期家庭氧疗（Long Term Oxygen Therapy，LTOT）在血液动力学、运动能力、肺生理与精神状态改善方面均可产生有利的影响，同时还对提高血氧饱和度、改善缺氧、减轻症状、提高生活质量和生存率具有重要作用[8]。（1）控制吸氧流量：建议低浓度低流量持续吸氧，时间可根据患者的具体情况，在医务人员指导下进行调节。若条件允许，可鼓励患者吸氧时间>15h/d，如患者在运动或睡眠时出现低氧血症，吸氧流量可根据病情需要在一般基础上增加1L/min；（2）吸氧效果的观察：患者在吸氧后，症状可得到改善，如患者出现呼吸困难减轻、发绀程度减弱或心率和呼吸次数减少、血氧饱和度改善等表现，说明氧疗达到了良好的效果；（3）吸氧工具的处理：指导患者每天清洗吸氧鼻导管和面罩，洗涤剂可选择家庭常用清洁剂，在使用清洁剂后应用清水冲洗干净，晾干后方可再次使用；每日可用清水清洗湿化罐，湿化瓶内的冷开水应每日更换，建议一般材质的鼻导管每周更换。 3.2.5 呼吸肌功能锻炼
缩唇呼吸锻炼法：（1）指导患者开始前进行放松，使全身的肌肉尽量松弛；（2）经鼻自然吸气，此时心里默数1、2、3；（3）缩唇（口形如吹口哨状）缓慢地将气体呼出来，此时心里默数1、2、3、4、5、6；（4）根据患者自身情况，可以延缓或缩短吸气与呼气的时间，但需注意呼气时间是吸气时间的两倍。
4 结语
COPD作为严重的公共卫生问题，已被我国列为15年疾病防治规划（至2020年）的五大重点疾病之一[9]。该疾病反复发作，常伴有咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状，给患者的生活带来了严重的影响。该疾病所引发的劳力性呼吸困难，使患者的社会活动能力减弱，与外界交往受到了限制，长期与外界隔离。同时，疾病的折磨，以及患者自理能力的降低，患者易产生悲伤、失望、痛苦等不良心理。因此，COPD患者不利的现状亟待改变。而不健康行为的改变与健康行为的建立均需要时间与方法，跨理论模型作为主流行为改变的方法之一，近年来在慢性疾病患者行为改变中的应用得到了广泛的应用并取得良好的效果，对COPD患者行为改变及生活质量的提高具有临床意义。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：255-264.
[2] Ives SJ， Harris RA， Witman MA， et al. Vascular dysfunction and chronic obstructive pulmonary disease： the role of redox balance[J]. Hypertension， 2014， 63（3）：459.
[3] Maclay JD， MacNee W. Cardiovascular disease in COPD： mechanisms[J]. Chest， 2013， 143（3）：798-807.
[4] Huang L， He H， Jin J， et al. Is Bulpa criteria suitable for the diagnosis of probable invasive pulmonary Aspergillosis in critically ill patients with chronic obstructive pulmonary disease？ A comparative study with EORTC/ MSG and ICU criteria[J]. Bmc Infectious Diseases， 2017， 17（1）：209.
[5] Prochaska JO， Diclemente CC. Transtheoretical therapy： Toward a more integrative model of change.[J]. Psychotherapy Theory Research & Practice， 1982， 19（3）：276-288.
[6] Prochaska JO， Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change[J]. American Journal of Health Promotion Ajhp， 1997， 12（1）：38.
[7] 梁世鋒.盐酸唑酮片对慢性阻塞性肺疾病吸烟患者戒烟效果及生活质量的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2017，38（6）：634-635.
[8] Rizzi M，Grassi M，Pecis M，et al. A specific home care program improves the survival of patients with chronic obstructive pulmonary disease receiving long term oxygen therapy[J]. Arch Phys Med Rehabil，2009，90（3）：395-401.
[9] 中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007.
关键词：慢性阻塞性肺疾病 跨理论模型 行为改变
中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2018）05（b）-0252-02
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）发展以渐进性发展为特征，进程缓慢，且起病十分隐匿。COPD作为全球增长速度最快的慢性疾病之一，不仅降低了患者的生命质量，同时还给其家庭和社会造成沉重的负担[1]。有研究表明，COPD患者的生命质量不仅与疾病、心理、社会等多种因素密切相关，与其行为因素也有密切关系[2-3]。跨理论模型（The Transtheoretical Model，TTM），也称阶段性变化模式，是一种有效的行为改变方法，广泛应用于各行为改变领域，对COPD患者行为改变方面亦具有良好的干预效果。
1 COPD流行病学特征
COPD在全球范围内的患病率和死亡率高，据世界卫生组织（WHO）估计，全球死于COPD的患者约有300万人，预计到2020年，该病将成为全球第3位致死病因[1]。有研究显示，COPD的发病率为8%～10%，有待成为继肺结核后呼吸系统疾病致残、致死的第一大病因[4]。同时，该疾病给患者家庭及社会带来沉重的负担，不仅削弱了患者的劳动力，降低了生活质量，对于医药资源也是一种过度消耗。全球疾病负担推测，到2020年，COPD将成为全球第5位疾病负担。
2 跨理论模型
TTM是1982年由Prochaska和Diclemente[5]提出，心理治疗和行为改变中主流理论，其雏形源于戒烟过程的研究。跨理论模型对行为改变具有目的性，其重点不是社会学或生物学对行为改变的影响力，而是个体行为改变中的决策能力[6]。它是以多种理论为基础，形成的一个系统的、有效的，旨在研究个体行为改变的方法。它阐述了个体改变一个不良行为，建立一个健康行为的过程。
3 应用TTM对COPD患者进行行为指导
3.1 TTM不同阶段
3.1.1 第一阶段
针对行为改变由尚未考虑和认真考虑的研究对象。此次阶段使患者知晓COPD的危险因素有哪些，提醒患者行为习惯、生活方式对疾病的影响。并向其介绍正确的生活方式，重点提供氧疗、呼吸功能锻炼、饮食和戒烟等相关知识与方法，让患者了解行为改变带来的好处。
3.1.2 第二阶段
针对积极准备阶段的患者，重点提供家庭氧疗、呼吸功能锻炼、营养与戒烟等具体方法提供具有针对性的策略，帮助患者掌握各种方法的应用技能，并制订行动计划，根据行动计划的内容展开实施，帮助患者养成规律的习惯。
3.1.3 第三阶段
针对行动阶段与保持阶段的患者，对患者完成的目标给予认可与鼓励，激发患者行动的意愿，对于可能阻碍患者行动的情况给予针对性的应对方法，以帮助患者提建立健康行为的自信心，维持患者保持健康行为的习惯。
3.2 具体指导内容
3.2.1 戒烟指导
有研究表明，烟对延缓患者肺功能的恶化戒是有益处的，停止吸烟不仅改善患者肺功能，减轻炎症的不良反应，还有利于患者生活质量的提高[7]。根据5A戒烟法指导患者戒烟，提高患者戒烟意识，掌握患者戒烟状态，帮助患者建立正确的戒烟观念，为患者进行随访，通过随访以达到戒烟目的。同时，在干预过程中给予患者提供戒烟技巧、防止复吸的方法以及为如何应对戒断症状的对策提供有效的指导。
3.2.2 运动指导
对于适合COPD患者具体的运动方法给予指导，包括头颈部、肩部与脚踝部等熱身伸展运动、腿部伸展运动、一分钟原地踏步走、肩部阻力运动与肘部阻力运动七个部位合并呼吸功能锻炼的方法。同时，根据患者的身体状况定制运动强度，确定运动时间与次数。鼓励患者坚持运动，并在锻炼过程中，针对可能遇到的困难及时提供解决方法。
3.2.3 饮食指导
营养状况是COPD独立于肺功能的重要预后指标。COPD患者常伴有不同程度的营养不良，患者在患病过程中可存在明显地、渐进性的体重降低。应结合患者饮食习惯，为其制定个体化的饮食结构，每日给予高膳食纤维、高蛋白饮食，注意控制盐份的摄入，平衡蔬果与肉类的摄入量，注重食谱的合理化、个性化、健康化，帮助患者培养良好的饮食习惯与观念。
3.2.4 家庭氧疗指导
长期家庭氧疗（Long Term Oxygen Therapy，LTOT）在血液动力学、运动能力、肺生理与精神状态改善方面均可产生有利的影响，同时还对提高血氧饱和度、改善缺氧、减轻症状、提高生活质量和生存率具有重要作用[8]。（1）控制吸氧流量：建议低浓度低流量持续吸氧，时间可根据患者的具体情况，在医务人员指导下进行调节。若条件允许，可鼓励患者吸氧时间>15h/d，如患者在运动或睡眠时出现低氧血症，吸氧流量可根据病情需要在一般基础上增加1L/min；（2）吸氧效果的观察：患者在吸氧后，症状可得到改善，如患者出现呼吸困难减轻、发绀程度减弱或心率和呼吸次数减少、血氧饱和度改善等表现，说明氧疗达到了良好的效果；（3）吸氧工具的处理：指导患者每天清洗吸氧鼻导管和面罩，洗涤剂可选择家庭常用清洁剂，在使用清洁剂后应用清水冲洗干净，晾干后方可再次使用；每日可用清水清洗湿化罐，湿化瓶内的冷开水应每日更换，建议一般材质的鼻导管每周更换。 3.2.5 呼吸肌功能锻炼
缩唇呼吸锻炼法：（1）指导患者开始前进行放松，使全身的肌肉尽量松弛；（2）经鼻自然吸气，此时心里默数1、2、3；（3）缩唇（口形如吹口哨状）缓慢地将气体呼出来，此时心里默数1、2、3、4、5、6；（4）根据患者自身情况，可以延缓或缩短吸气与呼气的时间，但需注意呼气时间是吸气时间的两倍。
4 结语
COPD作为严重的公共卫生问题，已被我国列为15年疾病防治规划（至2020年）的五大重点疾病之一[9]。该疾病反复发作，常伴有咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状，给患者的生活带来了严重的影响。该疾病所引发的劳力性呼吸困难，使患者的社会活动能力减弱，与外界交往受到了限制，长期与外界隔离。同时，疾病的折磨，以及患者自理能力的降低，患者易产生悲伤、失望、痛苦等不良心理。因此，COPD患者不利的现状亟待改变。而不健康行为的改变与健康行为的建立均需要时间与方法，跨理论模型作为主流行为改变的方法之一，近年来在慢性疾病患者行为改变中的应用得到了广泛的应用并取得良好的效果，对COPD患者行为改变及生活质量的提高具有临床意义。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：255-264.
[2] Ives SJ， Harris RA， Witman MA， et al. Vascular dysfunction and chronic obstructive pulmonary disease： the role of redox balance[J]. Hypertension， 2014， 63（3）：459.
[3] Maclay JD， MacNee W. Cardiovascular disease in COPD： mechanisms[J]. Chest， 2013， 143（3）：798-807.
[4] Huang L， He H， Jin J， et al. Is Bulpa criteria suitable for the diagnosis of probable invasive pulmonary Aspergillosis in critically ill patients with chronic obstructive pulmonary disease？ A comparative study with EORTC/ MSG and ICU criteria[J]. Bmc Infectious Diseases， 2017， 17（1）：209.
[5] Prochaska JO， Diclemente CC. Transtheoretical therapy： Toward a more integrative model of change.[J]. Psychotherapy Theory Research & Practice， 1982， 19（3）：276-288.
[6] Prochaska JO， Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change[J]. American Journal of Health Promotion Ajhp， 1997， 12（1）：38.
[7] 梁世鋒.盐酸唑酮片对慢性阻塞性肺疾病吸烟患者戒烟效果及生活质量的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2017，38（6）：634-635.
[8] Rizzi M，Grassi M，Pecis M，et al. A specific home care program improves the survival of patients with chronic obstructive pulmonary disease receiving long term oxygen therapy[J]. Arch Phys Med Rehabil，2009，90（3）：395-401.
[9] 中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007.