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[摘要]目的：通过头颅定位后前位片测量，探讨改良颊侧多曲簧活动矫治器纠正早期安氏III类错牙合且伴下颌功能性偏斜，改善早期功能性下颌偏斜。方法：混合牙列早期安氏III类错牙合且伴有下颌功能性偏斜患者20例，采用改良颊侧多曲簧活动矫治器的方法，矫治前后头颅定位后前位片P-A测量分析，用统计软件处理数据。结果：改良颊侧多曲簧活动矫治器矫正早期安氏III类错牙合且伴有下颌功能性偏斜后，下颌骨两侧结构不对称性有明显改善，下颌骨两侧综合长度差亦减小(P＜0.01)，两侧下颌体长度差明显减小(P＜0.01)。结论：由于早期安氏III类错牙合且伴有单侧后牙反牙合，导致的功能性下颌偏斜，采用改良颊侧多曲簧活动矫治器，可以使下颌骨的不对称得到一定的改善，是早期纠正下颌功能性偏斜的有效手段。
[关键词]改良颊侧多曲簧活动矫治器；安氏III类错牙合；单侧后牙反牙合；下颌偏斜
[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）02-0289-03
Early the class Ⅲ malocclusion with mandible deviation corrected by the improved Buccal Multiloop removable appliance
WANG A-na1,HOU Lu2,ZHAO Xing1,YIN Ming-jing3,LIANG Xue1
（1.Department of Stomatology ,The Facial Feature Hospital of Qiqihar,Qiqihar 161006,Heilongjiang,China;2.Department of Orthodontics,The Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University;3.Department of Stomatology,The Third Affiliated Hospital of Harbin Medical University)
Abstract: Objective To confirm that correction of the class Ⅲ malocclusion with mandible deviation through the improved Buccal Multiloop removable appliance is associated with a change in early functional mandible deviation was the purpose of this Study． Methods 20 the class Ⅲ malocclusion of mixed dentitions with mandible deviation were treated by improved Buccal Multiloop removable appliance for correction of anterior crossbite and unilateral posterior crossbite.Pretreatment and posttreatment tomograms were available for 20 of the patients．All data was analysed by SPSS statistical software． Results After the correction of the class Ⅲ malocclusion of mixed dentitions with mandible deviation by improved Buccal Multiloop removable appliance,craniofacial asymmetry improved significantly． Conclusion According to this study,early treatment of the class Ⅲ malocclusion with mandible deviation were treated by improved Buccal Multiloop removable appliance is indicated to improve early functional mandible deviation．
Key words:improved Buccal Multiloop removable appliance;class Ⅲ malocclusion;unilateral posterior crossbite;mandible deviation
下颌偏斜多见于安氏III类错牙合且伴有单侧后牙反牙合的患者，发病率约3%，多由替牙障碍、口腔不良习惯及遗传等因素引起，但部分学者认为下颌的不对称是由于两侧髁突位置的不对称引起。其中咬合干扰是引起下颌偏斜的原因之一，可引起颌骨的大小及形态的改变，还可引起功能的改变。安氏III类错牙合伴下颌偏斜的治疗最为复杂，不经矫治，可随生长发育逐渐加重，形成骨性偏牙合，所以早期矫治显得尤为重要。
1 资料和方法
1.1临床资料：在哈尔滨医科大学附属二院口腔正畸科门诊患者中选择替牙期安氏III类错牙合且伴下颌偏斜患者20例(男10例，女10例)，偏向左侧者11例，偏向右侧者9例，年龄7～12岁，平均9.5岁。患者均为替牙期混合牙列，安氏III类错牙合，前牙反牙合伴有单侧后牙反牙合，下颌偏斜。要求颜面不对称，上下颌中线不一致，下颌中线偏斜＞2mm；无正畸治疗史及外伤史，无单侧髁突肥大，无肿瘤及可致颜面不对称发育的遗传性疾病。
1.2方法：侯录[1-3]等研制的颊侧多曲簧矫治器(如图1～4)，在上颌基托加螺旋扩弓器，制成改良的颊侧多曲簧矫治器。利用颊侧多曲簧纠正前牙反牙合，同时通过上颌扩弓纠正单侧后牙反牙合，改善下颌偏斜。
应用上海医疗器械生产的直径0.9mm不锈钢弓丝和杭州新亚的普通型螺旋扩弓器制作颊侧多曲簧矫治器，双曲的高度14mm，颊侧多曲簧矫治器2周加力一次，两侧多曲簧每次加力伸长2mm，力值约350g[2]，初戴矫治器时，偏斜侧多曲簧加力长度应比对侧少2mm，利用咬合时多曲簧压缩后产生的应力，使下颌向偏斜侧的对侧旋转，直到前牙反牙合解除后，戴矫治器保持2个月。同时螺旋扩弓器要求摘下矫治器每日在口外加力1次，每次1/4圈，根据上下牙弓宽度差距的大小决定加力时间，一般6～8周，待后牙反牙合解除后，停止加力，需保持3个月后停戴。矫治期间如矫治器折断需取模型及咬合蜡，重新制作矫治器。
患者矫治前后拍X线头颅定位后前位片，X线头影测量分析矫治前后拍摄的头颅定位后前位片(P-A)，利用双侧上颌第一磨牙的近远中径及冠根长的对称为参考。由同一医师完成头影描记图，确定下颌骨的标志点。
1.3标志点的确定：以CG-ANS作为正中矢状定位线(MSL)即面中线，评价颅面的对称性[4-5]。4个中线标志点：CG：鸡冠点；ANS：前鼻棘点；IPL：下中切牙牙槽嵴点；Me：颏下点。6对双侧对应标志点：Cd(Cd′)：髁突外侧点；Cc(Cc′)：髁突中心点；Ar(Ar′)：髁突颈点；Cor(Cor′)：喙突点；Go(Go′)：下颌角点；Ag(Ag′)：下颌角前切迹点；对称性测量：水平向差异即两侧同名标志点至正中矢状定位线的水平距离(如图5)。
1.4左右对称区域面积：下颌骨各区域对称性变异的分布情况。根据Shah等[6]的报道，参考解剖结构，将下颌骨分为3个左右对称的区域，分别由一个或数个三角形组成(如图6)。外侧下颌区(S1)：偏斜侧Cc-Co-Ag，对侧Cc′-Go′-Ag′；下颌区(S2)：偏斜侧Cc-Ag-Me，对侧Cc′-Ag′-Me；颏部区(S3)：偏斜侧IPL-Ag-Go+IPL-Ag-Me，对侧IPL-Ag′-Go′+IPL-Ag′-Me。
2 结果
2.1水平向差异比较两侧同名标志点至正中矢状定位线(MSL)的水平距离，治疗前后的配对t检验结果见表1。治疗前后的水平距离均具有显著性差异(P＜O.01)。
2.2左右对应区域面积差异比较，治疗前后的配对t检验结果见表2。S3面积治疗前后有显著性差异(P＜0.01)。
3 讨论
明显的下颌偏斜多见于安氏III类错牙合，前牙反牙合且伴有单侧后牙反牙合的患者，研究表明儿童下颌偏斜患者在生长发育期存在异常的肌电活动[7]，临床治疗较复杂。常见前牙反牙合，至少一侧磨牙近中关系，伴有单侧后牙反牙合，上下中线不齐，下颌偏斜。处于早期单侧后牙反牙合，患者下颌偏斜大部分属于功能性偏斜牙合[8]。上下牙弓横向宽度的不调极易造成牙尖干扰，当存在牙尖干扰，下颌向最大牙尖交错位闭合时，下颌会从初始位置发生移位，即下颌功能性偏斜，导致了功能性的后牙反牙合，下颌即位于新的牙尖交错位。如伴有前牙反牙合，则极易形成一侧或两侧磨牙近中关系，即安氏III类错牙合。
在生长发育期由于牙合关系改变引起的下颌移位会导致下颌骨和髁突代偿性非对称性生长，导致下颌偏斜。一些学者将上下颌牙弓宽度的不调归结为上牙弓宽度不足所致，后牙单侧反牙合伴下颌偏斜的患者上牙弓宽度较同年龄正常牙合狭窄，且为双侧同时狭窄，而下牙弓宽度正常。李楠等[5]提出通过早期上颌扩弓纠正单侧后牙反牙合，使上下牙弓宽度协调，改变咬合关系，引导下颌达到牙尖交错位，改善下颌偏斜。同时有学者提出如果在临床治疗中利用阻断的方法，消除异常肌肉活动的持久作用，有可能重新建立肌动力平衡[7]。
侯录[1-3]等研发的颊侧多曲簧矫治器，主要用于乳牙、替牙期安氏Ⅲ类错牙合畸形，利用颊侧多曲簧柔和的弹力在推上颌骨向前促进其发育的同时，抑制下颌的过度向前发育，形成颌间Ⅲ类矫形力，并使下颌功能性后退，解除前牙反牙合。每2周加力一次，每次加力2mm，力值约350g，连续加力后矫治器的多曲簧矫治力基本恒定。利用两侧的多曲簧加力不平衡，即初戴矫治器时，偏斜侧加力比对侧少2mm，引导下颌向偏斜的对侧旋转，使上下中线对齐，改善下颌功能性偏斜。
在颊侧多曲簧矫治器的上颌基托上添加一个螺旋扩弓器，制成改良的颊侧多曲簧矫治器。利用螺旋扩弓器扩大上颌牙弓，以矫治单侧后牙反牙合，纠正下颌功能性偏斜，颜面不对称程度也可以改善[8]。年龄越小的患者，上颌扩弓效果越较好，部分患者颜面不对称虽得到一定改善，但仍有不对称，可能已有骨骼异常发育[9]。多数研究表明慢扩弓比快扩弓更接近生理改建，故采用慢速扩弓，螺旋扩弓器每日加力1次，每次1/4圈。在生长发育期，应用改良的颊侧多曲簧矫治器，上颌扩弓的同时可刺激上颌骨的长度和宽度生长。
改良的颊侧多曲簧矫治器纠正前牙反牙合，同时纠正单侧后牙反牙合，改善下颌偏斜。矫治前后偏斜侧各标志点至正中矢状定位线(MSL)的水平距离和偏斜侧下颌骨各分区面积与对侧比较，虽仍有差异，但差距明显减小。单侧后牙反牙合纠正后，虽然上下颌中线已对正，颜面偏斜已明显改善，但下颌两侧仍未完全对称，与李楠等的研究相一致[5]，可能由骨骼异常发育所致。改良的颊侧多曲簧矫治器矫治早期安氏III类错牙合且伴有单侧后牙反牙合后，偏斜侧髁突由向后上外侧移动变为少量向前下移动，对侧髁突由向前下内侧移动变为向后上移动[3，10]，使髁突运动变得对称，颞下颌关节和下颌骨发生代偿性生长改建[3，11]，下颌骨的偏斜程度有明显改善。
[参考文献]
[1]何志伟，侯 录，周 珊，等.颊侧多曲簧活动矫治器的设计与应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(39)：7631-7635.
[2]苗 楠，侯 录，徐实谦.颊侧多曲簧矫治器在开闭口运动中三维力值变化的研究[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(13)：2307-2310.
[3]王阿娜，侯 录，隋长德.颊侧多曲簧矫治器对颞下颌关节间隙的影响[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15(13)：2463-2466.
[4]贾绮林，黄金芳.后前位X线头影测量分析正中矢状定位线的评价[J].现代口腔医学杂志，1993，7(2)：84-87．
[5]李 楠，段银钟，耿春艳，等.早期上颌扩弓纠正单侧后牙反牙合改善功能性下颌偏斜[J].临床口腔医学杂志，2006，22(2)：105-107.
[6]Shah SM,Joshi MR.An assessment of asymmentry in the normal craniofacial comple[J].Angle Orthod,1978,48:141-146．
[7]郭奕君，丁 寅，聂敏媛.儿童及成人下颌偏斜患者颜面部肌肉的肌电活动比较研究[J].中国美容医学，2005，14(2)：196-198．
[8]贾绮林，傅民魁.单侧后牙反牙合早期治疗前后牙颌结构变化的研究[J].中华口腔医学杂志，1995，30(5)：280-282.
[9]Kennedy DB,Osepchook M.Unilateral posterior crossbite with mandibular shift：a review[J].J Can Dent Assoc,2005,71(8):569-573．
[10]Hesse KL,Artum J.Changes in condylar position and occlusion associated with maxillary expansion for correction of functional unilateral posterior crossbite [J].Eur J Orthod,1997,1l1(4):410-418.
[11]Nerder PH,Bakke M,Solow B.The functional shift of the mandible in unilateral posterior crossbite and the adaptation of the tempromandibular joints：a pilot study[J].Eur J Orthod,1999,21(2):155-166.
[收稿日期]2011-10-14 [修回日期]2011-11-17
编辑/何志斌
[关键词]改良颊侧多曲簧活动矫治器；安氏III类错牙合；单侧后牙反牙合；下颌偏斜
[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）02-0289-03
Early the class Ⅲ malocclusion with mandible deviation corrected by the improved Buccal Multiloop removable appliance
WANG A-na1,HOU Lu2,ZHAO Xing1,YIN Ming-jing3,LIANG Xue1
（1.Department of Stomatology ,The Facial Feature Hospital of Qiqihar,Qiqihar 161006,Heilongjiang,China;2.Department of Orthodontics,The Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University;3.Department of Stomatology,The Third Affiliated Hospital of Harbin Medical University)
Abstract: Objective To confirm that correction of the class Ⅲ malocclusion with mandible deviation through the improved Buccal Multiloop removable appliance is associated with a change in early functional mandible deviation was the purpose of this Study． Methods 20 the class Ⅲ malocclusion of mixed dentitions with mandible deviation were treated by improved Buccal Multiloop removable appliance for correction of anterior crossbite and unilateral posterior crossbite.Pretreatment and posttreatment tomograms were available for 20 of the patients．All data was analysed by SPSS statistical software． Results After the correction of the class Ⅲ malocclusion of mixed dentitions with mandible deviation by improved Buccal Multiloop removable appliance,craniofacial asymmetry improved significantly． Conclusion According to this study,early treatment of the class Ⅲ malocclusion with mandible deviation were treated by improved Buccal Multiloop removable appliance is indicated to improve early functional mandible deviation．
Key words:improved Buccal Multiloop removable appliance;class Ⅲ malocclusion;unilateral posterior crossbite;mandible deviation
下颌偏斜多见于安氏III类错牙合且伴有单侧后牙反牙合的患者，发病率约3%，多由替牙障碍、口腔不良习惯及遗传等因素引起，但部分学者认为下颌的不对称是由于两侧髁突位置的不对称引起。其中咬合干扰是引起下颌偏斜的原因之一，可引起颌骨的大小及形态的改变，还可引起功能的改变。安氏III类错牙合伴下颌偏斜的治疗最为复杂，不经矫治，可随生长发育逐渐加重，形成骨性偏牙合，所以早期矫治显得尤为重要。
1 资料和方法
1.1临床资料：在哈尔滨医科大学附属二院口腔正畸科门诊患者中选择替牙期安氏III类错牙合且伴下颌偏斜患者20例(男10例，女10例)，偏向左侧者11例，偏向右侧者9例，年龄7～12岁，平均9.5岁。患者均为替牙期混合牙列，安氏III类错牙合，前牙反牙合伴有单侧后牙反牙合，下颌偏斜。要求颜面不对称，上下颌中线不一致，下颌中线偏斜＞2mm；无正畸治疗史及外伤史，无单侧髁突肥大，无肿瘤及可致颜面不对称发育的遗传性疾病。
1.2方法：侯录[1-3]等研制的颊侧多曲簧矫治器(如图1～4)，在上颌基托加螺旋扩弓器，制成改良的颊侧多曲簧矫治器。利用颊侧多曲簧纠正前牙反牙合，同时通过上颌扩弓纠正单侧后牙反牙合，改善下颌偏斜。
应用上海医疗器械生产的直径0.9mm不锈钢弓丝和杭州新亚的普通型螺旋扩弓器制作颊侧多曲簧矫治器，双曲的高度14mm，颊侧多曲簧矫治器2周加力一次，两侧多曲簧每次加力伸长2mm，力值约350g[2]，初戴矫治器时，偏斜侧多曲簧加力长度应比对侧少2mm，利用咬合时多曲簧压缩后产生的应力，使下颌向偏斜侧的对侧旋转，直到前牙反牙合解除后，戴矫治器保持2个月。同时螺旋扩弓器要求摘下矫治器每日在口外加力1次，每次1/4圈，根据上下牙弓宽度差距的大小决定加力时间，一般6～8周，待后牙反牙合解除后，停止加力，需保持3个月后停戴。矫治期间如矫治器折断需取模型及咬合蜡，重新制作矫治器。
患者矫治前后拍X线头颅定位后前位片，X线头影测量分析矫治前后拍摄的头颅定位后前位片(P-A)，利用双侧上颌第一磨牙的近远中径及冠根长的对称为参考。由同一医师完成头影描记图，确定下颌骨的标志点。
1.3标志点的确定：以CG-ANS作为正中矢状定位线(MSL)即面中线，评价颅面的对称性[4-5]。4个中线标志点：CG：鸡冠点；ANS：前鼻棘点；IPL：下中切牙牙槽嵴点；Me：颏下点。6对双侧对应标志点：Cd(Cd′)：髁突外侧点；Cc(Cc′)：髁突中心点；Ar(Ar′)：髁突颈点；Cor(Cor′)：喙突点；Go(Go′)：下颌角点；Ag(Ag′)：下颌角前切迹点；对称性测量：水平向差异即两侧同名标志点至正中矢状定位线的水平距离(如图5)。
1.4左右对称区域面积：下颌骨各区域对称性变异的分布情况。根据Shah等[6]的报道，参考解剖结构，将下颌骨分为3个左右对称的区域，分别由一个或数个三角形组成(如图6)。外侧下颌区(S1)：偏斜侧Cc-Co-Ag，对侧Cc′-Go′-Ag′；下颌区(S2)：偏斜侧Cc-Ag-Me，对侧Cc′-Ag′-Me；颏部区(S3)：偏斜侧IPL-Ag-Go+IPL-Ag-Me，对侧IPL-Ag′-Go′+IPL-Ag′-Me。
2 结果
2.1水平向差异比较两侧同名标志点至正中矢状定位线(MSL)的水平距离，治疗前后的配对t检验结果见表1。治疗前后的水平距离均具有显著性差异(P＜O.01)。
2.2左右对应区域面积差异比较，治疗前后的配对t检验结果见表2。S3面积治疗前后有显著性差异(P＜0.01)。
3 讨论
明显的下颌偏斜多见于安氏III类错牙合，前牙反牙合且伴有单侧后牙反牙合的患者，研究表明儿童下颌偏斜患者在生长发育期存在异常的肌电活动[7]，临床治疗较复杂。常见前牙反牙合，至少一侧磨牙近中关系，伴有单侧后牙反牙合，上下中线不齐，下颌偏斜。处于早期单侧后牙反牙合，患者下颌偏斜大部分属于功能性偏斜牙合[8]。上下牙弓横向宽度的不调极易造成牙尖干扰，当存在牙尖干扰，下颌向最大牙尖交错位闭合时，下颌会从初始位置发生移位，即下颌功能性偏斜，导致了功能性的后牙反牙合，下颌即位于新的牙尖交错位。如伴有前牙反牙合，则极易形成一侧或两侧磨牙近中关系，即安氏III类错牙合。
在生长发育期由于牙合关系改变引起的下颌移位会导致下颌骨和髁突代偿性非对称性生长，导致下颌偏斜。一些学者将上下颌牙弓宽度的不调归结为上牙弓宽度不足所致，后牙单侧反牙合伴下颌偏斜的患者上牙弓宽度较同年龄正常牙合狭窄，且为双侧同时狭窄，而下牙弓宽度正常。李楠等[5]提出通过早期上颌扩弓纠正单侧后牙反牙合，使上下牙弓宽度协调，改变咬合关系，引导下颌达到牙尖交错位，改善下颌偏斜。同时有学者提出如果在临床治疗中利用阻断的方法，消除异常肌肉活动的持久作用，有可能重新建立肌动力平衡[7]。
侯录[1-3]等研发的颊侧多曲簧矫治器，主要用于乳牙、替牙期安氏Ⅲ类错牙合畸形，利用颊侧多曲簧柔和的弹力在推上颌骨向前促进其发育的同时，抑制下颌的过度向前发育，形成颌间Ⅲ类矫形力，并使下颌功能性后退，解除前牙反牙合。每2周加力一次，每次加力2mm，力值约350g，连续加力后矫治器的多曲簧矫治力基本恒定。利用两侧的多曲簧加力不平衡，即初戴矫治器时，偏斜侧加力比对侧少2mm，引导下颌向偏斜的对侧旋转，使上下中线对齐，改善下颌功能性偏斜。
在颊侧多曲簧矫治器的上颌基托上添加一个螺旋扩弓器，制成改良的颊侧多曲簧矫治器。利用螺旋扩弓器扩大上颌牙弓，以矫治单侧后牙反牙合，纠正下颌功能性偏斜，颜面不对称程度也可以改善[8]。年龄越小的患者，上颌扩弓效果越较好，部分患者颜面不对称虽得到一定改善，但仍有不对称，可能已有骨骼异常发育[9]。多数研究表明慢扩弓比快扩弓更接近生理改建，故采用慢速扩弓，螺旋扩弓器每日加力1次，每次1/4圈。在生长发育期，应用改良的颊侧多曲簧矫治器，上颌扩弓的同时可刺激上颌骨的长度和宽度生长。
改良的颊侧多曲簧矫治器纠正前牙反牙合，同时纠正单侧后牙反牙合，改善下颌偏斜。矫治前后偏斜侧各标志点至正中矢状定位线(MSL)的水平距离和偏斜侧下颌骨各分区面积与对侧比较，虽仍有差异，但差距明显减小。单侧后牙反牙合纠正后，虽然上下颌中线已对正，颜面偏斜已明显改善，但下颌两侧仍未完全对称，与李楠等的研究相一致[5]，可能由骨骼异常发育所致。改良的颊侧多曲簧矫治器矫治早期安氏III类错牙合且伴有单侧后牙反牙合后，偏斜侧髁突由向后上外侧移动变为少量向前下移动，对侧髁突由向前下内侧移动变为向后上移动[3，10]，使髁突运动变得对称，颞下颌关节和下颌骨发生代偿性生长改建[3，11]，下颌骨的偏斜程度有明显改善。
[参考文献]
[1]何志伟，侯 录，周 珊，等.颊侧多曲簧活动矫治器的设计与应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12(39)：7631-7635.
[2]苗 楠，侯 录，徐实谦.颊侧多曲簧矫治器在开闭口运动中三维力值变化的研究[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14(13)：2307-2310.
[3]王阿娜，侯 录，隋长德.颊侧多曲簧矫治器对颞下颌关节间隙的影响[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15(13)：2463-2466.
[4]贾绮林，黄金芳.后前位X线头影测量分析正中矢状定位线的评价[J].现代口腔医学杂志，1993，7(2)：84-87．
[5]李 楠，段银钟，耿春艳，等.早期上颌扩弓纠正单侧后牙反牙合改善功能性下颌偏斜[J].临床口腔医学杂志，2006，22(2)：105-107.
[6]Shah SM,Joshi MR.An assessment of asymmentry in the normal craniofacial comple[J].Angle Orthod,1978,48:141-146．
[7]郭奕君，丁 寅，聂敏媛.儿童及成人下颌偏斜患者颜面部肌肉的肌电活动比较研究[J].中国美容医学，2005，14(2)：196-198．
[8]贾绮林，傅民魁.单侧后牙反牙合早期治疗前后牙颌结构变化的研究[J].中华口腔医学杂志，1995，30(5)：280-282.
[9]Kennedy DB,Osepchook M.Unilateral posterior crossbite with mandibular shift：a review[J].J Can Dent Assoc,2005,71(8):569-573．
[10]Hesse KL,Artum J.Changes in condylar position and occlusion associated with maxillary expansion for correction of functional unilateral posterior crossbite [J].Eur J Orthod,1997,1l1(4):410-418.
[11]Nerder PH,Bakke M,Solow B.The functional shift of the mandible in unilateral posterior crossbite and the adaptation of the tempromandibular joints：a pilot study[J].Eur J Orthod,1999,21(2):155-166.
[收稿日期]2011-10-14 [修回日期]2011-11-17
编辑/何志斌