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摘 要 目的：探讨PFNA、DHS、Gamma钉3种方法治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：选取95例老年股骨粗隆间骨折患者按照手术方式不同，分为DHS组（n=31）、 Gamma钉组（n=30）和PFNA组（n=34）。对比3组患者的临床疗效及安全性。结果：PFNA组和Gamma钉组手术时间、负重时间优于DHS组（P<0.05）。PFNA组术后3个月Harris评分优于DHS组和Gamma钉组（P<0.05）。结论：PFNA、DHS、Gamma钉3种方法治疗老年股骨粗隆间骨折，均取得了显著的疗效，其中PFNA组在手术指标和疗效方面具有较高的优势，但具有术中出血量较高的缺点。
关键词 PFNA DHS Gamma钉 股骨粗隆间骨折
中图分类号：R683.42； R687.32 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2017）15-0045-03
Comparative study of the effect of PFNA， DHS and Gamma nail in the treatment of femoral intertrochanteric fracture
LIU Chengen， LI Xingbang， LV Gui
（the First Department of Orthopaedics， Xinxing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yunfu 527400， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effects of PFNA， DHS and Gamma nail in the treatment of intertrochanteric fracture in the elderly. Methods： Ninety-five elderly patients with intertrochanteric fracture were divided into a DHS group （n=31）， Gamma nail group （n=30） and PFNA group （n=34） based on different surgical methods. Their clinical efficacy and safety were compared. Results： The operation time and weight-bearing time were better in the PFNA and Gamma groups than in the DHS group （P<0.05）. The Harris scores were better in the PFNA group than in the DHS and Gamma groups 3 months after operation （P<0.05）. Conclusion： Three methods for the treatment of senile intertrochanteric fractures have achieved remarkable curative effect in surgical indicators and efficacy but a disadvantage of high amount of intraoperative bleeding in the PFNA group.
KEY WORDS PFNA； DHS； Gamma nail； femoral intertrochanteric fracture
股骨粗隆間骨折高发于老年人群，其发病率约为髋部骨折的60%，早期死亡率较高。手术是目前老年股骨粗隆间骨折较为有效的治疗方，主要包括动力髋螺钉（dynamic hip screw， DHS）、Gamma钉以及近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation， PFNA）固定，均具有创伤小、手术时间短、风险低等优点[1]。本文旨在探讨3种不同固定法之间的差异。例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，按照手术方式不同，分为DHS组31例，Gamma钉组30例，PFNA组34例。DHS组：男18例，女13例，年龄55～88例，平均年龄（67.5±10.6）岁；骨折侧别：左侧19例，右侧12例。Gamma钉组：男19例，女11例，年龄55～86例，平均年龄（66.2±9.3）岁；骨折侧别：左侧19例，右侧11例。PFNA组：男20例，女14例，年龄55～89例，平均年龄（68.8±11.3）岁；骨折侧别：左侧19例，右侧15例。三组患者一般资料比较无统计学差异（P>0.05）。
1.2 方法
DSH组：患者取仰卧位，于骨科牵引床上，患肢外展20°～30°，臀部垫高，采用硬膜外麻醉。在C型臂X线机下，对骨折部位在机器透视下进行牵引复位，随后取髋部外侧入路，充分显露股骨近端和大粗隆部分，于大粗隆下方2～3 cm处，向下纵向作15 cm切口，向股骨头方向，钻入导针（颈干角135°，前倾角15°），在C型臂X线机的透视下，确认导针位置和方向，确定良好后，扩孔，安装钢板，并拧入合适长度的螺纹钉，用加压螺丝进行加压，固定钢板。有效复位骨折后，冲洗止血，置引流管引流，逐层缝合后，关闭切口。
Gamma组：患者仰卧于骨科牵引床上，硬膜外麻醉，麻醉生效后，C型臂X线机下持续，对患肢进行牵引，并内收内旋患肢，透视正侧位至满意后，于平髂前上棘向近端作一2～3 cm切口，分离臀中肌，在大转子顶点稍偏内侧前1/3与后2/3交界处，以空心尖椎开孔，并经空心尖锥插入导针，取出尖锥，近端扩髓后，插入主钉，取出导针。根据拉力螺钉位置，调整主钉深度，待主钉位置满意后，插入股骨颈内导针至关节面下5～10 mm，测深后，沿导针使用阶梯钻钻入，至导针顶端，旋入选好长度的拉力螺钉，保持拉力螺钉改锥垂直或平行于瞄准器后，经主钉的尾端将防旋螺钉旋入，确认其位于拉力螺钉凹槽后，将防旋螺钉反向旋转90°，然后打入远端锁定螺钉，根据患者情况选择静态或动态锁定，拆除瞄准器，插入手柄后，拧入尾帽，再次经X线下确定位置满意后，放置皮片，冲洗止血，逐层缝合切口。 PFNA组：患者采用PFNA内固定法，硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉或者全麻，置于骨科牵引床上，健侧肢体外展，患侧内收10～15 °。牵引复位，必要时器械辅助复位或者切开复位，透视确认位置。手术入路：大转子顶点向近端延长5 cm切口，显露大转子尖端。进针点：正位在大转子顶点，侧位在前中1/3交界处。进针方向：向内向前，置入导针透视确认。打开股骨皮质依次扩髓腔，远端扩髓至相应直径（比所用直径粗1 mm）近端扩至17 mm。安装瞄准器，手动旋转置入主钉至适当位置。置入近端螺旋刀片：股骨颈内打入导针，透视确认位置（位置在股骨颈中点偏下远端到关节面下5～10 mm），安装螺旋刀片，置入远端锁钉，拍片，缝合切口。
1.3 观察指标
比较3组患者的手术时间、总出血量（术中出血量+术后线性出血量+术后隐性出血量）、骨折愈合时间、负重时间等，并统计并发症发生率，用Harris疗效评分标准[2]评估患髋受伤前与术后3个月功能。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 手术情况
3组比较结果显示，DHS组手术时间最长，Gamma钉组次之，PFNA组最短，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）；PFNA组和Gamma钉组总出血量显著高于DHS组，组间比较差异均具有统计学意义（P<0.001）；PFNA组、Gamma钉组骨折愈合时間和负重时间相当（P>0.05），均短于DHS组（P<0.05，表1）。
2.2 并发症发生率
DHS组出现2例髋内翻，治疗前AO分型均属于 A2型，1例头颈切割，属于A1型，分析原因，由于患者负重较多，垂直压力较大；患者遵医嘱停止负重后，骨折愈合，未发现螺钉位置的进一步移动。2例患者螺钉向后退出，属于A2型，骨折部位塌陷，分析原因，由于患者骨质疏松严重，且负重垂直压力和扭转压力较大，导致骨折部位塌陷；嘱患者停止负重，并定期来院复查，X线结果显示骨折愈合，之后再次负重后，随访期间未发生内固定失效。Gamma钉组和PFNA组未出现髋内翻、头颈螺钉切割等并发症。
2.3 髋关节Harris评分
术前3组患者髋关节Harris评分结果显示，组间无统计学差异。术后1月和术后3月3组髋关节Harris评分均显著提高，其中PFNA组优于DHS组和Gamma钉组（P<0.05，表2）。
3 讨论
DHS是临床常见的髓外固定术式，并被普遍认为是治疗稳定性股骨粗隆间骨折的金标准[3]，但手术创伤大，时间长，易发生内固定松动、髋内翻等并发症，适用于稳定性骨折。但是股骨粗隆间骨折，老年患者较多，多伴有不同程度的骨折疏松症和糖尿病、高血压等多种并发疾病。PFNA系统和Gamma系统是依据生物学固定原理结合最新的锁定技术设计的新型内固定器械，固定更坚强可靠，创口小，适用于伴有骨质疏松的老年人。Gamma钉抗张力、传导应压力及局部加压作用较强，且可有效防止骨折端移位与髓内钉旋转等，降低并发症的发生。但具有继发性股骨骨折等风险。PFNA具有操作方便、内固定效果更优、手术切口小、术中不需扩髓处理，避免了对其血运的干扰等优点，PFNA对主钉末端与锁定螺钉之间的距离进行改进，远端可屈曲性设计，有效避免了股骨远端应力集中的弊端，最大限度地减少了股骨干骨折的发生。
本研究结果显示，3组中PFNA组手术时间、负重时间最短， Gamma钉组次之；DHS组总出血量少，但是并发症较多，骨折愈合时间最长。术后3月，3组髋关节Harris评分均显著提高，其中PFNA组优于DHS组和Gamma钉组。
综上所述，PFNA、DHS、Gamma钉3种方法治疗老年股骨粗隆间骨折，均取得了显著的疗效，其中PFNA组在手术指标和疗效方面具有较大的优势，但具有术中出血量较高的缺点，因此应综合考虑患者身体状况等因素，合理选择最优固定方式，提高疗效和安全性。
参考文献
[1] 陶文生. DHS、Gamma钉和PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效对比研究[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志， 2016， 8（5）： 315-318.
[2] 段文江， 吴宇， 赵红军， 等. PFNA与DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J]. 创伤外科杂志， 2013， 15（1）： 41-44.
[3] 陈建东， 戴广兵， 韩金龙. DHS和PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J]. 当代医学， 2011， 17（26）： 45-47.
关键词 PFNA DHS Gamma钉 股骨粗隆间骨折
中图分类号：R683.42； R687.32 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2017）15-0045-03
Comparative study of the effect of PFNA， DHS and Gamma nail in the treatment of femoral intertrochanteric fracture
LIU Chengen， LI Xingbang， LV Gui
（the First Department of Orthopaedics， Xinxing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yunfu 527400， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effects of PFNA， DHS and Gamma nail in the treatment of intertrochanteric fracture in the elderly. Methods： Ninety-five elderly patients with intertrochanteric fracture were divided into a DHS group （n=31）， Gamma nail group （n=30） and PFNA group （n=34） based on different surgical methods. Their clinical efficacy and safety were compared. Results： The operation time and weight-bearing time were better in the PFNA and Gamma groups than in the DHS group （P<0.05）. The Harris scores were better in the PFNA group than in the DHS and Gamma groups 3 months after operation （P<0.05）. Conclusion： Three methods for the treatment of senile intertrochanteric fractures have achieved remarkable curative effect in surgical indicators and efficacy but a disadvantage of high amount of intraoperative bleeding in the PFNA group.
KEY WORDS PFNA； DHS； Gamma nail； femoral intertrochanteric fracture
股骨粗隆間骨折高发于老年人群，其发病率约为髋部骨折的60%，早期死亡率较高。手术是目前老年股骨粗隆间骨折较为有效的治疗方，主要包括动力髋螺钉（dynamic hip screw， DHS）、Gamma钉以及近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation， PFNA）固定，均具有创伤小、手术时间短、风险低等优点[1]。本文旨在探讨3种不同固定法之间的差异。例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，按照手术方式不同，分为DHS组31例，Gamma钉组30例，PFNA组34例。DHS组：男18例，女13例，年龄55～88例，平均年龄（67.5±10.6）岁；骨折侧别：左侧19例，右侧12例。Gamma钉组：男19例，女11例，年龄55～86例，平均年龄（66.2±9.3）岁；骨折侧别：左侧19例，右侧11例。PFNA组：男20例，女14例，年龄55～89例，平均年龄（68.8±11.3）岁；骨折侧别：左侧19例，右侧15例。三组患者一般资料比较无统计学差异（P>0.05）。
1.2 方法
DSH组：患者取仰卧位，于骨科牵引床上，患肢外展20°～30°，臀部垫高，采用硬膜外麻醉。在C型臂X线机下，对骨折部位在机器透视下进行牵引复位，随后取髋部外侧入路，充分显露股骨近端和大粗隆部分，于大粗隆下方2～3 cm处，向下纵向作15 cm切口，向股骨头方向，钻入导针（颈干角135°，前倾角15°），在C型臂X线机的透视下，确认导针位置和方向，确定良好后，扩孔，安装钢板，并拧入合适长度的螺纹钉，用加压螺丝进行加压，固定钢板。有效复位骨折后，冲洗止血，置引流管引流，逐层缝合后，关闭切口。
Gamma组：患者仰卧于骨科牵引床上，硬膜外麻醉，麻醉生效后，C型臂X线机下持续，对患肢进行牵引，并内收内旋患肢，透视正侧位至满意后，于平髂前上棘向近端作一2～3 cm切口，分离臀中肌，在大转子顶点稍偏内侧前1/3与后2/3交界处，以空心尖椎开孔，并经空心尖锥插入导针，取出尖锥，近端扩髓后，插入主钉，取出导针。根据拉力螺钉位置，调整主钉深度，待主钉位置满意后，插入股骨颈内导针至关节面下5～10 mm，测深后，沿导针使用阶梯钻钻入，至导针顶端，旋入选好长度的拉力螺钉，保持拉力螺钉改锥垂直或平行于瞄准器后，经主钉的尾端将防旋螺钉旋入，确认其位于拉力螺钉凹槽后，将防旋螺钉反向旋转90°，然后打入远端锁定螺钉，根据患者情况选择静态或动态锁定，拆除瞄准器，插入手柄后，拧入尾帽，再次经X线下确定位置满意后，放置皮片，冲洗止血，逐层缝合切口。 PFNA组：患者采用PFNA内固定法，硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉或者全麻，置于骨科牵引床上，健侧肢体外展，患侧内收10～15 °。牵引复位，必要时器械辅助复位或者切开复位，透视确认位置。手术入路：大转子顶点向近端延长5 cm切口，显露大转子尖端。进针点：正位在大转子顶点，侧位在前中1/3交界处。进针方向：向内向前，置入导针透视确认。打开股骨皮质依次扩髓腔，远端扩髓至相应直径（比所用直径粗1 mm）近端扩至17 mm。安装瞄准器，手动旋转置入主钉至适当位置。置入近端螺旋刀片：股骨颈内打入导针，透视确认位置（位置在股骨颈中点偏下远端到关节面下5～10 mm），安装螺旋刀片，置入远端锁钉，拍片，缝合切口。
1.3 观察指标
比较3组患者的手术时间、总出血量（术中出血量+术后线性出血量+术后隐性出血量）、骨折愈合时间、负重时间等，并统计并发症发生率，用Harris疗效评分标准[2]评估患髋受伤前与术后3个月功能。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 手术情况
3组比较结果显示，DHS组手术时间最长，Gamma钉组次之，PFNA组最短，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）；PFNA组和Gamma钉组总出血量显著高于DHS组，组间比较差异均具有统计学意义（P<0.001）；PFNA组、Gamma钉组骨折愈合时間和负重时间相当（P>0.05），均短于DHS组（P<0.05，表1）。
2.2 并发症发生率
DHS组出现2例髋内翻，治疗前AO分型均属于 A2型，1例头颈切割，属于A1型，分析原因，由于患者负重较多，垂直压力较大；患者遵医嘱停止负重后，骨折愈合，未发现螺钉位置的进一步移动。2例患者螺钉向后退出，属于A2型，骨折部位塌陷，分析原因，由于患者骨质疏松严重，且负重垂直压力和扭转压力较大，导致骨折部位塌陷；嘱患者停止负重，并定期来院复查，X线结果显示骨折愈合，之后再次负重后，随访期间未发生内固定失效。Gamma钉组和PFNA组未出现髋内翻、头颈螺钉切割等并发症。
2.3 髋关节Harris评分
术前3组患者髋关节Harris评分结果显示，组间无统计学差异。术后1月和术后3月3组髋关节Harris评分均显著提高，其中PFNA组优于DHS组和Gamma钉组（P<0.05，表2）。
3 讨论
DHS是临床常见的髓外固定术式，并被普遍认为是治疗稳定性股骨粗隆间骨折的金标准[3]，但手术创伤大，时间长，易发生内固定松动、髋内翻等并发症，适用于稳定性骨折。但是股骨粗隆间骨折，老年患者较多，多伴有不同程度的骨折疏松症和糖尿病、高血压等多种并发疾病。PFNA系统和Gamma系统是依据生物学固定原理结合最新的锁定技术设计的新型内固定器械，固定更坚强可靠，创口小，适用于伴有骨质疏松的老年人。Gamma钉抗张力、传导应压力及局部加压作用较强，且可有效防止骨折端移位与髓内钉旋转等，降低并发症的发生。但具有继发性股骨骨折等风险。PFNA具有操作方便、内固定效果更优、手术切口小、术中不需扩髓处理，避免了对其血运的干扰等优点，PFNA对主钉末端与锁定螺钉之间的距离进行改进，远端可屈曲性设计，有效避免了股骨远端应力集中的弊端，最大限度地减少了股骨干骨折的发生。
本研究结果显示，3组中PFNA组手术时间、负重时间最短， Gamma钉组次之；DHS组总出血量少，但是并发症较多，骨折愈合时间最长。术后3月，3组髋关节Harris评分均显著提高，其中PFNA组优于DHS组和Gamma钉组。
综上所述，PFNA、DHS、Gamma钉3种方法治疗老年股骨粗隆间骨折，均取得了显著的疗效，其中PFNA组在手术指标和疗效方面具有较大的优势，但具有术中出血量较高的缺点，因此应综合考虑患者身体状况等因素，合理选择最优固定方式，提高疗效和安全性。
参考文献
[1] 陶文生. DHS、Gamma钉和PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效对比研究[J]. 中国骨科临床与基础研究杂志， 2016， 8（5）： 315-318.
[2] 段文江， 吴宇， 赵红军， 等. PFNA与DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J]. 创伤外科杂志， 2013， 15（1）： 41-44.
[3] 陈建东， 戴广兵， 韩金龙. DHS和PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J]. 当代医学， 2011， 17（26）： 45-47.