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矢状窦旁脑膜瘤(PSM)又叫傍矢状面脑膜瘤，是指肿瘤基底附着在上矢状窦并充满矢状窦角的脑膜瘤，发病率约占全部脑膜瘤的18%。矢状窦旁脑膜瘤以一侧多见，也可发生两侧，瘤体生长缓慢，早期虽压迫脑组织和矢状窦可不产生症状，随着病情的加重，肿瘤体积逐渐增大，常出现癫痫，精神异常，视力障碍，头痛等高颅压症状。因矢状窦旁脑膜瘤因邻近矢状窦、中央沟静脉及脑皮层功能区等重要结构［1］，肿瘤的全切难度明显增大，常易并发上矢状窦功能区和中央静脉回流受损等严重并发症，增加了患者的痛苦。近年来随着显微外科设备的更新和技术的改进以及MRI等影像学检查的发展，PSM的手术疗效不断提高［2］。我科从2005～2010年采用显微手术治疗矢状窦旁脑膜瘤患者11例，取得满意疗效，现报告如下。
资料与方法
一般资料：回顾性分析2005～2010年于我科住院治疗的矢状窦旁脑膜瘤患者11例，均行显微外科手术治疗。其中男7例，女4例；年龄37～75岁，平均542岁；病程2～27个月，平均117个月。临床表现：头痛、呕吐等颅内高压症状2例，癫痫发作4例，偏瘫5例。全部患者均行CT或MRI检查。头CT扫描显示：矢状窦旁高密度6例，低密度2例，等密度或稍高密度影周围伴有不同程度的水肿3例，增强扫描后肿瘤均匀强化。4例行MRI平扫：T 1加权相肿瘤呈等信号或低信号，T 2加权相肿瘤呈等信号或高信号，注射Gd-DTPA后肿瘤呈明显均匀强化，周边伴有有不同程度的水肿。肿瘤部位：位于矢状窦左侧6例，右侧4例，位于双侧1例，矢状窦前1/3者6例，中1/3者3例，后1/3者2例；肿瘤直径2～6cm。肿瘤体积较大、血供丰富的3例行DSA检查显示颈内、外动脉双重供血，均可见肿瘤染色，发现上矢状窦闭塞2例，显影通畅1例。
方法：所有患者均为采用显微外科手术切除肿瘤。术前均行血、尿、便常规，肝肾功能，心电图等常规检查。术前常规消毒，气管插管全麻。患者根据肿瘤位置采取仰卧位或俯卧位，肿瘤位于前1/3及中1/3的患者均取仰卧位，后1/3取侧俯卧位，头部稍抬高10°～15°，Mayfield头架固定头部。根据CT或MRI显示肿瘤位置精确设计皮瓣和骨瓣矢状窦前1/3的脑膜瘤采用双额发际内冠状切口，矢状窦中后1/3的脑膜瘤则采用跨中线的马蹄形切口，骨瓣一般作跨越中线游离骨瓣。切开硬膜后，在手术显微镜下操作，注意应用铣刀减少出血，矢状窦表面以明胶海绵和脑棉片压迫止血。肿瘤显露充分后，观察肿瘤大小、部位和与周围组织的关联等情况予以完整或分块切除。可先行电凝并切断肿瘤供血，使肿瘤体积缩小，再切断肿瘤基底，肿瘤完整切除，注意保护好中央沟静脉、脑皮质回流静脉。肿瘤较小者整块游离直达矢状窦；肿瘤较大者，先行肿瘤内分块切除，使瘤体缩小后再分离肿瘤包膜，亦可先行电凝并切断肿瘤供血，使肿瘤体积缩小，再切断肿瘤基底。根据上矢状窦受侵袭的程度和部位，分别予以烧灼、切除上矢状窦边缘、结扎切除上矢状窦等相应处理［3-5］。手术前后常规应用抗感染、脱水降颅压，纠正水、电解质紊乱等对症治疗。
结 果
临床疗效：本组患者共11例，按脑膜瘤切除Simpson分级法：Ⅰ级手术显微镜下完全切除肿瘤，肿瘤累及的硬脑膜和颅骨(包括受侵犯的硬脑膜窦)；Ⅱ级手术显微镜下完全切除肿瘤，电凝或激光处理肿瘤附着的硬脑膜；Ⅲ级手术显微镜下完全切除肿瘤，受累及的硬脑膜及硬脑膜外病变(增生颅骨)未处理；Ⅳ级肿瘤部分切除伴硬脑膜残留；Ⅴ级肿瘤单纯活检。采用显微外科手术治疗后，Ⅰ级切除2例，Ⅱ级切除6例，Ⅲ级切除3例，无死亡病例。
病理结果：上皮细胞型4例，纤维细胞型4例，血管型4例，恶性脑膜瘤1例。
随访情况：术后随访6～36个月，术前5例偏瘫患者，术后肌力明显改善3例， 2例肌力轻度下降，予康复治疗于术后6月内完全恢复正常；术前癫痫患者4例，术后抗癫痫治疗1～2年后，3例癫痫症状完全消失后停药，1例抗癫痫治疗后发作次数减少但仍需继续用药；余患者症状均明显缓解。SimpsonⅠ和Ⅱ级切除者未见复发，SimpsonⅢ级者切除1例复发，复发者予二次手术治疗。1例患者于术后14个月死于急性脑出血，全组无手术死亡病例。
讨 论
显微外科手术治疗矢状窦旁脑膜瘤其疗效确切，已被临床广为应用。然而由于患者病情复杂，手术要求术者在肉眼下操作，手术难度较大，危险性大，稍有差错极易引起并发症，导致患者遗留后遗症，甚至死亡。通过对上述矢状窦旁脑膜瘤显微手术切除的回顾性分析，笔者总结几点体会介绍如下。
术前准备：矢状窦旁脑膜瘤的生长情况比较复杂，因此术前准备需要更加充分。术前对患者进行常规头部CT检查，必要时行MRI和脑血管造影检查，以明确肿瘤的位置、供血情况，与周围组织、上矢状窦关系，回流静脉的通畅与否。
切口选择：根据CT或MRI显示肿瘤位置精确设计皮瓣和骨瓣矢状窦前1/3的脑膜瘤采用双额发际内冠状切口，矢状窦中后1/3的脑膜瘤则采用跨中线的马蹄形切口，骨瓣一般作跨越中线游离骨瓣。既充分暴露肿瘤，同时也注意患者的美观。
控制出血：PSM供血极为丰富，多由颈内、颈外动脉双重供血，如手术操作不当极易引起大量失血，造成失血性休克危及患者生命，因此控制并减少术中出血是保证手术成功的关键。①对血供十分丰富、肿瘤直径≥5cm或按Bonnal分型在Ⅴ型以上者，应采用控制性低血压，使收缩压在颅骨钻孔时即维持在75mmHg左右，同时静脉做好输血准备；②充分暴露瘤体,骨瓣必要时可跨越至对侧，以便最大限度的暴露肿瘤；③骨瓣翻起前应仔细分离硬脑膜与矢状窦，以免损伤矢状窦破裂或周围组织。
矢状窦的处理：①对肿瘤侵润矢状窦的前1/3，若肿瘤与矢状窦壁粘连严重，术前证实矢状窦未完全被肿瘤阻断者，手术可部分切除受累矢状窦，后修补矢状窦；②对于肿瘤侵润矢状窦中后1/3的患者，除非术前脑血管造影或DSA检查已证实窦腔完全闭塞或术中夹闭矢状窦15分钟不出现静脉淤血，方可将矢状窦完全切除，本组2例采用此方法，術后疗效较好；③对位于中后1/3段矢状窦旁脑膜瘤切除时，若窦壁被肿瘤全层侵蚀或部分瘤体突入窦腔,可将此段矢状窦切除，同时选用自体组织，如自体静脉、硬脑膜、颅骨骨膜等重建矢状窦，吻合中央沟静脉［2］；④被肿瘤浸润的窦壁，还可用剥离、刮除及双极电凝电灼其外层等办法处理。
参考文献
1 乔洪潮,任会菊,牛光明.矢状窦旁脑膜瘤显微手术治疗22例临床报告［J］.医学信息,2009,22(7):633.
2 王奕鹏,杨利孙,陈飞.矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗［J］.临床医学,2008,28(2)1-2.
3 马宗宾,刘会.微外科手术治疗矢状窦旁脑膜瘤［J］.中国现代医生,2009,47(2):67-68.
4 任德馨,刘继伟.矢状窦旁脑膜瘤显微手术治疗体会［J］.医学信息,2010,5:1178.
5 张承军,陈小艳.矢状窦旁脑膜瘤的显微外科治疗(附20例报道)［J］.当代医学,2010,16(9):19-20.
资料与方法
一般资料：回顾性分析2005～2010年于我科住院治疗的矢状窦旁脑膜瘤患者11例，均行显微外科手术治疗。其中男7例，女4例；年龄37～75岁，平均542岁；病程2～27个月，平均117个月。临床表现：头痛、呕吐等颅内高压症状2例，癫痫发作4例，偏瘫5例。全部患者均行CT或MRI检查。头CT扫描显示：矢状窦旁高密度6例，低密度2例，等密度或稍高密度影周围伴有不同程度的水肿3例，增强扫描后肿瘤均匀强化。4例行MRI平扫：T 1加权相肿瘤呈等信号或低信号，T 2加权相肿瘤呈等信号或高信号，注射Gd-DTPA后肿瘤呈明显均匀强化，周边伴有有不同程度的水肿。肿瘤部位：位于矢状窦左侧6例，右侧4例，位于双侧1例，矢状窦前1/3者6例，中1/3者3例，后1/3者2例；肿瘤直径2～6cm。肿瘤体积较大、血供丰富的3例行DSA检查显示颈内、外动脉双重供血，均可见肿瘤染色，发现上矢状窦闭塞2例，显影通畅1例。
方法：所有患者均为采用显微外科手术切除肿瘤。术前均行血、尿、便常规，肝肾功能，心电图等常规检查。术前常规消毒，气管插管全麻。患者根据肿瘤位置采取仰卧位或俯卧位，肿瘤位于前1/3及中1/3的患者均取仰卧位，后1/3取侧俯卧位，头部稍抬高10°～15°，Mayfield头架固定头部。根据CT或MRI显示肿瘤位置精确设计皮瓣和骨瓣矢状窦前1/3的脑膜瘤采用双额发际内冠状切口，矢状窦中后1/3的脑膜瘤则采用跨中线的马蹄形切口，骨瓣一般作跨越中线游离骨瓣。切开硬膜后，在手术显微镜下操作，注意应用铣刀减少出血，矢状窦表面以明胶海绵和脑棉片压迫止血。肿瘤显露充分后，观察肿瘤大小、部位和与周围组织的关联等情况予以完整或分块切除。可先行电凝并切断肿瘤供血，使肿瘤体积缩小，再切断肿瘤基底，肿瘤完整切除，注意保护好中央沟静脉、脑皮质回流静脉。肿瘤较小者整块游离直达矢状窦；肿瘤较大者，先行肿瘤内分块切除，使瘤体缩小后再分离肿瘤包膜，亦可先行电凝并切断肿瘤供血，使肿瘤体积缩小，再切断肿瘤基底。根据上矢状窦受侵袭的程度和部位，分别予以烧灼、切除上矢状窦边缘、结扎切除上矢状窦等相应处理［3-5］。手术前后常规应用抗感染、脱水降颅压，纠正水、电解质紊乱等对症治疗。
结 果
临床疗效：本组患者共11例，按脑膜瘤切除Simpson分级法：Ⅰ级手术显微镜下完全切除肿瘤，肿瘤累及的硬脑膜和颅骨(包括受侵犯的硬脑膜窦)；Ⅱ级手术显微镜下完全切除肿瘤，电凝或激光处理肿瘤附着的硬脑膜；Ⅲ级手术显微镜下完全切除肿瘤，受累及的硬脑膜及硬脑膜外病变(增生颅骨)未处理；Ⅳ级肿瘤部分切除伴硬脑膜残留；Ⅴ级肿瘤单纯活检。采用显微外科手术治疗后，Ⅰ级切除2例，Ⅱ级切除6例，Ⅲ级切除3例，无死亡病例。
病理结果：上皮细胞型4例，纤维细胞型4例，血管型4例，恶性脑膜瘤1例。
随访情况：术后随访6～36个月，术前5例偏瘫患者，术后肌力明显改善3例， 2例肌力轻度下降，予康复治疗于术后6月内完全恢复正常；术前癫痫患者4例，术后抗癫痫治疗1～2年后，3例癫痫症状完全消失后停药，1例抗癫痫治疗后发作次数减少但仍需继续用药；余患者症状均明显缓解。SimpsonⅠ和Ⅱ级切除者未见复发，SimpsonⅢ级者切除1例复发，复发者予二次手术治疗。1例患者于术后14个月死于急性脑出血，全组无手术死亡病例。
讨 论
显微外科手术治疗矢状窦旁脑膜瘤其疗效确切，已被临床广为应用。然而由于患者病情复杂，手术要求术者在肉眼下操作，手术难度较大，危险性大，稍有差错极易引起并发症，导致患者遗留后遗症，甚至死亡。通过对上述矢状窦旁脑膜瘤显微手术切除的回顾性分析，笔者总结几点体会介绍如下。
术前准备：矢状窦旁脑膜瘤的生长情况比较复杂，因此术前准备需要更加充分。术前对患者进行常规头部CT检查，必要时行MRI和脑血管造影检查，以明确肿瘤的位置、供血情况，与周围组织、上矢状窦关系，回流静脉的通畅与否。
切口选择：根据CT或MRI显示肿瘤位置精确设计皮瓣和骨瓣矢状窦前1/3的脑膜瘤采用双额发际内冠状切口，矢状窦中后1/3的脑膜瘤则采用跨中线的马蹄形切口，骨瓣一般作跨越中线游离骨瓣。既充分暴露肿瘤，同时也注意患者的美观。
控制出血：PSM供血极为丰富，多由颈内、颈外动脉双重供血，如手术操作不当极易引起大量失血，造成失血性休克危及患者生命，因此控制并减少术中出血是保证手术成功的关键。①对血供十分丰富、肿瘤直径≥5cm或按Bonnal分型在Ⅴ型以上者，应采用控制性低血压，使收缩压在颅骨钻孔时即维持在75mmHg左右，同时静脉做好输血准备；②充分暴露瘤体,骨瓣必要时可跨越至对侧，以便最大限度的暴露肿瘤；③骨瓣翻起前应仔细分离硬脑膜与矢状窦，以免损伤矢状窦破裂或周围组织。
矢状窦的处理：①对肿瘤侵润矢状窦的前1/3，若肿瘤与矢状窦壁粘连严重，术前证实矢状窦未完全被肿瘤阻断者，手术可部分切除受累矢状窦，后修补矢状窦；②对于肿瘤侵润矢状窦中后1/3的患者，除非术前脑血管造影或DSA检查已证实窦腔完全闭塞或术中夹闭矢状窦15分钟不出现静脉淤血，方可将矢状窦完全切除，本组2例采用此方法，術后疗效较好；③对位于中后1/3段矢状窦旁脑膜瘤切除时，若窦壁被肿瘤全层侵蚀或部分瘤体突入窦腔,可将此段矢状窦切除，同时选用自体组织，如自体静脉、硬脑膜、颅骨骨膜等重建矢状窦，吻合中央沟静脉［2］；④被肿瘤浸润的窦壁，还可用剥离、刮除及双极电凝电灼其外层等办法处理。
参考文献
1 乔洪潮,任会菊,牛光明.矢状窦旁脑膜瘤显微手术治疗22例临床报告［J］.医学信息,2009,22(7):633.
2 王奕鹏,杨利孙,陈飞.矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗［J］.临床医学,2008,28(2)1-2.
3 马宗宾,刘会.微外科手术治疗矢状窦旁脑膜瘤［J］.中国现代医生,2009,47(2):67-68.
4 任德馨,刘继伟.矢状窦旁脑膜瘤显微手术治疗体会［J］.医学信息,2010,5:1178.
5 张承军,陈小艳.矢状窦旁脑膜瘤的显微外科治疗(附20例报道)［J］.当代医学,2010,16(9):19-20.