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【摘要】 目的 探讨限制性液体复苏方法对创伤性失血性休克(HTS)的救治效果。方法 用限制性液体复苏及常规液体复苏方法救治HTS患者68例,随机分为限制性液体复苏组(36例),常规液体复苏组(32例),对两组患者复苏前后血流动力学指标、输入液体量、血清乳酸值、血气碱剩余值进行统计学分析,并比较两组住院期间ARDS、ARF的发生率和死亡率。结果 限制性液体复苏组液体输入量为(1966±348)ml,常规液体复苏组液体输入量为(3604±456)ml,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);限制性液体复苏组、常规液体复苏组复苏前血乳酸值及碱剩余值比较差异无统计学意义(P>0.05),复苏12、24 h后血乳酸值及碱剩余值比较差异有统计学意义(P<0.05);本研究治愈57例(83.8%),死亡11例(16.2%),发生ARDS 14例,ARF 7例,二组治愈率、死亡率、ARDS发生率比较差异有统计学意义。结论 本组研究表明:采用限制性液体复苏在救治创伤性失血性休克患者方面,能有效地改善组织器官血液灌注,提高治愈率,降低死亡率,治疗效果优于常规液体复苏方法。
【关键词】
创伤性失血性休克;液体复苏;限制性
Clinical application research of limited fluid resuscitation for traumatic hemorrhagic shock
LI Guodong.Institute for ICU,the people’s hospital of heyuan,Guangdong,Heyuan 517000,China
【Abstract】 Objective Aims To explore the effectiveness of limited fluid resuscitation method on traumatic hemorrhagic shock(HTS).Methods 68 HTS patients was randomly grouped to 36 limited fluid resuscitation and 32 routine fluid resuscitation,statistic discrepancy comparation at preor postresuscitation was based on several variables as hemodynamic measurements,fluid infusion intake,serum lactic acid,base excess on arterial blood gas.The incidence and mortality of acute respiratory distress syndorme(ARDS)and acute renal failure(ARF)in the two group were also comparative significantly.Results Fluid infusion intake of the limited fluid resuscitation group(1966±348)was statistically less than that in routine group(3604±456)(P<0.05).the value of serum lactic acid and base excess in the two group before treatment was not statistically significant(P>0.05),but with statistical difference at 12 h or 24 h after fluid resuscitation(P<0.05);As theresult of 57 survivors(83.8%),11 deaths(16.2%),14 ARDS,7 ARF,the cure rate and morality,complications incidence as ARDS,ARF with significant difference by statistical analysis.Conclusion Limited fluid resuscitation can availably improve organic tissue hemoperfusion at cure of HTS and its effectiveness on increasing cure rate and reducing morality is superior to routine fluid resuscitation.
【Key words】
Traumatic hemorrhagic shock; Fluid resuscitation; Limited
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.08
作者單位:517000广东省河源市人民医院重症医学科
创伤性失血性休克(hemorrhagie traumafie shock HTS)是一种常见的临床危急综合征,有报道它是1~44岁年龄段的第一位死因。既往资料显示约50%的战伤伤员因大量失血而致死[1]。随着我国经济不断发展,交通事故频发,建筑工地伤害……创伤性失血性休克的患者逐年增多。创伤性失血性休克患者早期恰当的液体复苏是非手术急救的主要措施,是提高治愈率、降低死亡率的关键。早期对创伤性失血性休克的治疗多采用大量液体复苏,使血压尽可能恢复或接近正常水平以保证重要器官的血液灌注。大量液体复苏往往会稀释凝血物质,破坏已经形成的血栓,从而加重出血,甚至增加死亡率和并发症。因此提出早期限制性液体复苏,使机体代偿机制充分发挥,但理想的临界血压仍需要进一步探讨和验证。本文对我院2006年2月至2008年11月期间急诊救治的68例创伤性失血性休克患者的临床资料进行分析,比较二种液体复苏方法对HTS的救治效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例中,男49例,女19例,年龄17~73岁,平均(36±12.5)岁,入院时血压均<90 mm Hg。致伤原因:道路交通伤40例,锐器伤11例,坠落伤10例,挤压伤4例,爆炸伤3例。合并颅脑损伤的患者排除在外。
1.2 诊断标准 创伤诊断依照创伤评分AIS85标准[2],全组损伤程度AIS评分均≥3。其中AIS评分=3(重度)36例(52.9%),AIS评分=4(危重)19例(27.9%),AIS评分=5(极危重)13例(19.2%)。休克诊断依照《现代创伤学》休克诊断标准[3],其中轻度12例(17.6%),中度30例(40.2%),重度20例(29.4%),垂危6例(8.8%)。ARDS诊断参照中华医学会呼吸病学会于2000年制定的ARDS诊断标准。
1.3 治疗措施
1.3.1 液体复苏措施 所有患者来诊后立即开通静脉通道,进行液体复苏,部分患者实施中心静脉置管,维持循环功能并监测血压、中心静脉压、动脉血气、凝血功能、血乳酸值、碱剩余值等。常规组采用常规液体复苏,即早期、快速、足量补液,直到收缩压≥100 mm Hg;限制组液体复苏,初期快速输入复苏液体(晶/胶比例为2~3︰1),当收缩压回升至70 mm Hg时即减慢输注速度,限制液体输入量,不急于将血压恢复至正常。
1.3.2 其他救治措施 保持呼吸道通畅,改善呼吸功能;充分止痛;选择性使用血管活性药物、止血药物、抗生素等。全组中行心肺复苏术3例(4.1%),各种救命性手术46例(67.6%),包括胸腔闭式引流20例(29.4%)、开胸手术4例(5.9%)、腹部探查手术18例(26.4%)、骨折者予以内固定或石膏外固定4例(5.9%)。
1.3.3 计算两组患者的液体输入量,动态观察血乳酸值、碱剩余值。观察ARDS、ARF的发生率和死亡率。
1.3.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析,组间计量数据以均值±标准差(x±s)表示,比较采用单因素方差分析,计数資料样本率的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组液体复苏治疗情况 两组年龄、性别、损伤及休克程度、液体复苏开始时间均无显著差异。常规组复苏液体输入量为(3064±456)ml,限制组复苏液体输入量为(1966±348)ml,两组比较有统计学意义(P<0.05)见表1。
2.2 血乳酸值及碱剩余值 本研究以血乳酸值、碱剩余值作为复苏终末指标。两组患者复苏前血乳酸值、碱剩余值比较差异无统计学意义(P>0.05),复苏12 h及24 h血乳酸<4 mmol/L例数、碱剩余>5 mmol/L例数比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表1
两组患者液体复苏治疗效果的比较(例,%)
组别例数(n)平均输液量(ml)治愈率ARDS发生率ARF发生率死亡率
常规液体复苏组323064±456*25(78.1)*8(25.0)*4(12.5)7(21.8)*
限制液体复苏组361966±348*32(88.9)*6(16.6)*3(8.3)4(11.1)*
注:*P<0.05
表2
两组患者复苏指标血乳酸、碱剩余的比较
组别例数(n)复苏前血乳酸值(mmol/L)
血乳酸<4 mmol/L例数(n)
复苏12 h复苏24 h复苏前碱剩余值(mmol/L)
碱剩余>5 mmol/L例数(n)
复苏12 h复苏24 h
常规液体复苏组323.94±1.0210*14*8.67±3.1213*16*
限制液体复苏组363.80±1.2218*23*9.03±3.0221*25*
注:*P<0.05
2.3 治疗效果并发症和死亡发生情况 本研究治愈57例(治愈率83.8%),死亡11例(死亡率16.2%)。发生ARF7例,两组ARF发生率无显著性差异(P>0.05),发生ARDS14例,两组患者治愈率、死亡率、ARDS发生率比较差异有统计学意义。见表1。
3 讨论
传统观念认为抢救创伤性失血性休克的关键在于尽快、尽早大量地输入液体,以迅速恢复有效循环血量,维持重要脏器的血液灌流。一般认为补液量要超过失血量2~3倍才算足量,而且要在尽可能短的时间内完成,休克持续时间越长,程度越严重,需要补充电解质液的量越多,这被称为充分液体复苏。但是大量的实验和临床研究表明,在活动性出血控制前,早期大量、快速输入晶体液后并未收到理想效果,患者循环功能虽有恢复,但呼吸功能、中枢神经系统功能可能进一步恶化,出血量增加,使患者的病死率反而增加[4]。大量研究表明在HTS时等张晶体液输入人体后,约79%分布于血管外组织,进入组织间隙,仅有21%保留在血液循环中,此时快速、大量的液体输入,仅能少量增加重要脏器的供血供氧。但随着血液的进一步稀释,引起稀释性血液凝血功能障碍不易形成凝血块或已形成的凝血块脱落,反而更加加重出血,进一步降低组织供氧,带来更严重的后果,患者的病死率反而增加。因此,近年来国内外对创伤性失血性休克病理生理过程进行了系统研究,且对创伤性失血性休克的液体复苏和复苏标准也进行了重新认识,提出了限制性液体复苏的新概念[5]。限制性液体复苏是指机体处于活动性出血的创伤性失血性休克时,通过控制液体输注的速度和量使机体血压维持在一个较低水平的范围内,直到止血。本组研究中,采用限制性液体复苏的患者的总输液量明显少于常规组(P<0.05),其他处理相同,但死亡率、ARDS发生率均较常规复苏组低。提示限制性液体复苏能有效降低创伤性失血性休克患者的死亡率及ARDS发生率。
本研究以血乳酸值、碱剩余值作为复苏指标。观察两种不同液体复苏方法对HTS患者复苏效果的影响。血乳酸是低灌注和组织缺氧时体内无氧酵解的产物,其水平的高低可以直接反映休克的严重程度,反映全身组织氧合的状况,较心率、血压等更能敏感准确地反映血容量不足[6]。而碱剩余值与血乳酸值呈线性相关,也是一个敏感反映组织低灌流程度和时间的指标。对血乳酸值、碱剩余值的动态监测可以反映复苏时组织器官的灌流是否充分,组织的无氧代谢是否纠正,及时准确地对休克的严重程度和治疗效果的进程进行量化的一个理想指标。本研究表明:限制性液体复苏组的患者复苏12~24 h血乳酸值、碱剩余值与常规液体复苏组比较差异有统计学意义(P<0.05),表明限制性液体复苏后各组织器官的血液灌流和氧供恢复的程度较常规液体复苏组高,提示治疗效果优于常规液体复苏。
在抢救HTS的过程中必须强调治疗是综合性的,应以及时治疗原发伤为中心,除了合理补液(液体复苏)、恰当输血、防止并发症外,应尽早施行各种救命性手术、止血、治疗原发创伤是最终治愈创伤性失血性休克的根本措施。
本研究表明,限制性液体复苏可明显改善创伤性失血性休克患者各缺血组织器官的血液灌流和氧供的恢复,减少并发症,降低死亡率,与国内外研究基本一致,值得临床医师重视。
参考文献
[1] Champion HR,Ballamy RF,Roberts CP,et al.A profile of combat injury.J Trauma,2003,54(5):S1319.
[2] 王一鐺.创伤概论//王一鐺.现代临床急诊医学.中国医药科技出版社,2002:313315.
[3] 杨宗城.现代创伤学.人民卫生出版社,1996:203205.
[4] Solomonov E,Hirsh M,Krausz MM,et al.The effect of vigor ous fluidresuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury.Crit Care Med,2000,28(3):749754.
[5] 王钦存,肖南,刁有芳,等.出血未控制性休克限制性液体复苏机制的探讨.中国危重病急救医学,2004,16(8):473476.
[6] 陈强,赖西南,葛衡江.失血性休克复苏的新认识.中国急救医学,2005,25(3):201203.
【关键词】
创伤性失血性休克;液体复苏;限制性
Clinical application research of limited fluid resuscitation for traumatic hemorrhagic shock
LI Guodong.Institute for ICU,the people’s hospital of heyuan,Guangdong,Heyuan 517000,China
【Abstract】 Objective Aims To explore the effectiveness of limited fluid resuscitation method on traumatic hemorrhagic shock(HTS).Methods 68 HTS patients was randomly grouped to 36 limited fluid resuscitation and 32 routine fluid resuscitation,statistic discrepancy comparation at preor postresuscitation was based on several variables as hemodynamic measurements,fluid infusion intake,serum lactic acid,base excess on arterial blood gas.The incidence and mortality of acute respiratory distress syndorme(ARDS)and acute renal failure(ARF)in the two group were also comparative significantly.Results Fluid infusion intake of the limited fluid resuscitation group(1966±348)was statistically less than that in routine group(3604±456)(P<0.05).the value of serum lactic acid and base excess in the two group before treatment was not statistically significant(P>0.05),but with statistical difference at 12 h or 24 h after fluid resuscitation(P<0.05);As theresult of 57 survivors(83.8%),11 deaths(16.2%),14 ARDS,7 ARF,the cure rate and morality,complications incidence as ARDS,ARF with significant difference by statistical analysis.Conclusion Limited fluid resuscitation can availably improve organic tissue hemoperfusion at cure of HTS and its effectiveness on increasing cure rate and reducing morality is superior to routine fluid resuscitation.
【Key words】
Traumatic hemorrhagic shock; Fluid resuscitation; Limited
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.08
作者單位:517000广东省河源市人民医院重症医学科
创伤性失血性休克(hemorrhagie traumafie shock HTS)是一种常见的临床危急综合征,有报道它是1~44岁年龄段的第一位死因。既往资料显示约50%的战伤伤员因大量失血而致死[1]。随着我国经济不断发展,交通事故频发,建筑工地伤害……创伤性失血性休克的患者逐年增多。创伤性失血性休克患者早期恰当的液体复苏是非手术急救的主要措施,是提高治愈率、降低死亡率的关键。早期对创伤性失血性休克的治疗多采用大量液体复苏,使血压尽可能恢复或接近正常水平以保证重要器官的血液灌注。大量液体复苏往往会稀释凝血物质,破坏已经形成的血栓,从而加重出血,甚至增加死亡率和并发症。因此提出早期限制性液体复苏,使机体代偿机制充分发挥,但理想的临界血压仍需要进一步探讨和验证。本文对我院2006年2月至2008年11月期间急诊救治的68例创伤性失血性休克患者的临床资料进行分析,比较二种液体复苏方法对HTS的救治效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例中,男49例,女19例,年龄17~73岁,平均(36±12.5)岁,入院时血压均<90 mm Hg。致伤原因:道路交通伤40例,锐器伤11例,坠落伤10例,挤压伤4例,爆炸伤3例。合并颅脑损伤的患者排除在外。
1.2 诊断标准 创伤诊断依照创伤评分AIS85标准[2],全组损伤程度AIS评分均≥3。其中AIS评分=3(重度)36例(52.9%),AIS评分=4(危重)19例(27.9%),AIS评分=5(极危重)13例(19.2%)。休克诊断依照《现代创伤学》休克诊断标准[3],其中轻度12例(17.6%),中度30例(40.2%),重度20例(29.4%),垂危6例(8.8%)。ARDS诊断参照中华医学会呼吸病学会于2000年制定的ARDS诊断标准。
1.3 治疗措施
1.3.1 液体复苏措施 所有患者来诊后立即开通静脉通道,进行液体复苏,部分患者实施中心静脉置管,维持循环功能并监测血压、中心静脉压、动脉血气、凝血功能、血乳酸值、碱剩余值等。常规组采用常规液体复苏,即早期、快速、足量补液,直到收缩压≥100 mm Hg;限制组液体复苏,初期快速输入复苏液体(晶/胶比例为2~3︰1),当收缩压回升至70 mm Hg时即减慢输注速度,限制液体输入量,不急于将血压恢复至正常。
1.3.2 其他救治措施 保持呼吸道通畅,改善呼吸功能;充分止痛;选择性使用血管活性药物、止血药物、抗生素等。全组中行心肺复苏术3例(4.1%),各种救命性手术46例(67.6%),包括胸腔闭式引流20例(29.4%)、开胸手术4例(5.9%)、腹部探查手术18例(26.4%)、骨折者予以内固定或石膏外固定4例(5.9%)。
1.3.3 计算两组患者的液体输入量,动态观察血乳酸值、碱剩余值。观察ARDS、ARF的发生率和死亡率。
1.3.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析,组间计量数据以均值±标准差(x±s)表示,比较采用单因素方差分析,计数資料样本率的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组液体复苏治疗情况 两组年龄、性别、损伤及休克程度、液体复苏开始时间均无显著差异。常规组复苏液体输入量为(3064±456)ml,限制组复苏液体输入量为(1966±348)ml,两组比较有统计学意义(P<0.05)见表1。
2.2 血乳酸值及碱剩余值 本研究以血乳酸值、碱剩余值作为复苏终末指标。两组患者复苏前血乳酸值、碱剩余值比较差异无统计学意义(P>0.05),复苏12 h及24 h血乳酸<4 mmol/L例数、碱剩余>5 mmol/L例数比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表1
两组患者液体复苏治疗效果的比较(例,%)
组别例数(n)平均输液量(ml)治愈率ARDS发生率ARF发生率死亡率
常规液体复苏组323064±456*25(78.1)*8(25.0)*4(12.5)7(21.8)*
限制液体复苏组361966±348*32(88.9)*6(16.6)*3(8.3)4(11.1)*
注:*P<0.05
表2
两组患者复苏指标血乳酸、碱剩余的比较
组别例数(n)复苏前血乳酸值(mmol/L)
血乳酸<4 mmol/L例数(n)
复苏12 h复苏24 h复苏前碱剩余值(mmol/L)
碱剩余>5 mmol/L例数(n)
复苏12 h复苏24 h
常规液体复苏组323.94±1.0210*14*8.67±3.1213*16*
限制液体复苏组363.80±1.2218*23*9.03±3.0221*25*
注:*P<0.05
2.3 治疗效果并发症和死亡发生情况 本研究治愈57例(治愈率83.8%),死亡11例(死亡率16.2%)。发生ARF7例,两组ARF发生率无显著性差异(P>0.05),发生ARDS14例,两组患者治愈率、死亡率、ARDS发生率比较差异有统计学意义。见表1。
3 讨论
传统观念认为抢救创伤性失血性休克的关键在于尽快、尽早大量地输入液体,以迅速恢复有效循环血量,维持重要脏器的血液灌流。一般认为补液量要超过失血量2~3倍才算足量,而且要在尽可能短的时间内完成,休克持续时间越长,程度越严重,需要补充电解质液的量越多,这被称为充分液体复苏。但是大量的实验和临床研究表明,在活动性出血控制前,早期大量、快速输入晶体液后并未收到理想效果,患者循环功能虽有恢复,但呼吸功能、中枢神经系统功能可能进一步恶化,出血量增加,使患者的病死率反而增加[4]。大量研究表明在HTS时等张晶体液输入人体后,约79%分布于血管外组织,进入组织间隙,仅有21%保留在血液循环中,此时快速、大量的液体输入,仅能少量增加重要脏器的供血供氧。但随着血液的进一步稀释,引起稀释性血液凝血功能障碍不易形成凝血块或已形成的凝血块脱落,反而更加加重出血,进一步降低组织供氧,带来更严重的后果,患者的病死率反而增加。因此,近年来国内外对创伤性失血性休克病理生理过程进行了系统研究,且对创伤性失血性休克的液体复苏和复苏标准也进行了重新认识,提出了限制性液体复苏的新概念[5]。限制性液体复苏是指机体处于活动性出血的创伤性失血性休克时,通过控制液体输注的速度和量使机体血压维持在一个较低水平的范围内,直到止血。本组研究中,采用限制性液体复苏的患者的总输液量明显少于常规组(P<0.05),其他处理相同,但死亡率、ARDS发生率均较常规复苏组低。提示限制性液体复苏能有效降低创伤性失血性休克患者的死亡率及ARDS发生率。
本研究以血乳酸值、碱剩余值作为复苏指标。观察两种不同液体复苏方法对HTS患者复苏效果的影响。血乳酸是低灌注和组织缺氧时体内无氧酵解的产物,其水平的高低可以直接反映休克的严重程度,反映全身组织氧合的状况,较心率、血压等更能敏感准确地反映血容量不足[6]。而碱剩余值与血乳酸值呈线性相关,也是一个敏感反映组织低灌流程度和时间的指标。对血乳酸值、碱剩余值的动态监测可以反映复苏时组织器官的灌流是否充分,组织的无氧代谢是否纠正,及时准确地对休克的严重程度和治疗效果的进程进行量化的一个理想指标。本研究表明:限制性液体复苏组的患者复苏12~24 h血乳酸值、碱剩余值与常规液体复苏组比较差异有统计学意义(P<0.05),表明限制性液体复苏后各组织器官的血液灌流和氧供恢复的程度较常规液体复苏组高,提示治疗效果优于常规液体复苏。
在抢救HTS的过程中必须强调治疗是综合性的,应以及时治疗原发伤为中心,除了合理补液(液体复苏)、恰当输血、防止并发症外,应尽早施行各种救命性手术、止血、治疗原发创伤是最终治愈创伤性失血性休克的根本措施。
本研究表明,限制性液体复苏可明显改善创伤性失血性休克患者各缺血组织器官的血液灌流和氧供的恢复,减少并发症,降低死亡率,与国内外研究基本一致,值得临床医师重视。
参考文献
[1] Champion HR,Ballamy RF,Roberts CP,et al.A profile of combat injury.J Trauma,2003,54(5):S1319.
[2] 王一鐺.创伤概论//王一鐺.现代临床急诊医学.中国医药科技出版社,2002:313315.
[3] 杨宗城.现代创伤学.人民卫生出版社,1996:203205.
[4] Solomonov E,Hirsh M,Krausz MM,et al.The effect of vigor ous fluidresuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury.Crit Care Med,2000,28(3):749754.
[5] 王钦存,肖南,刁有芳,等.出血未控制性休克限制性液体复苏机制的探讨.中国危重病急救医学,2004,16(8):473476.
[6] 陈强,赖西南,葛衡江.失血性休克复苏的新认识.中国急救医学,2005,25(3):201203.