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【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
【摘要】限制性液体复苏是近年来被提出并广泛应用于治疗创伤失血性休克，其治疗方法主要是通过控制液体输注的速率，在保证重要脏器基本血供的前提下将血压维持在较低水平，从而减少治疗期间出血量，达到降低死亡率和减少并发症的目的。
【关键词】 限制性液体复苏 创伤失血性休克 研究进展
創伤失血性休克（hemorrhagic traumatic shock， HTS）是临床常见的急危重症，病程发展快，死亡率高，临床上常用的治疗方法是止血和充分性液体复苏。传统治疗观点要求主治医师在彻底控制大出血的之前就要快速大量输注液体，将下降的血压迅速提升到正常，以保证重要脏器的正常灌注，借此来纠正休克的发展，即为充分性液体复苏（Aggressive fluid resuscitation）。但随着人们对失血性休克病理生理研究的深入，这种治疗方法的弊端逐渐显现出来，现在观点认为这会严重扰乱机体对失血的正常代偿机制，并随着大量补液造成机体内环境的加速恶化。据最新的医学观点，对于还在继续失血中的创伤失血性休克患者，快速大量液体复苏会增加患者发生各种并发症的风险，限制（低压）、延迟复苏即限制性液体复苏（Limited fluid resuscitation）治疗出血中的此类疾病被人们逐年认可和接受[1] 。限制性液体复苏疗法可使机体代偿机制和液体复苏疗效达到最大程度的凸显，从而提高抢救病人的生存率[2] 。随着们对失血性休克病理生理学研究的加深和了解，限制性液体复苏成为了现在为“损伤控制复苏”（damage control resuscitation，DCR）理论中的一个重要组成部分部分[4] 。
1、创伤失血性休克应用限制性液体复苏治疗的概述
限制性液体复苏的治疗理念是近年来在大量病理生理学基础研究以及动物实验的研究和临床实践观察的基础上提出的，又被称之为低压性液体复苏或延迟液体复苏。限制性液体复苏是指处于创伤失血性休克的机体存在活动性出血时，通过减慢液体输注的速度使机体血压维持在一个可接受的较低水平的范围内，仅保证体内重要脏器的基本需求，通过手术或者压迫等方式止血后，再进行大量液体复苏的过程。这种治疗能因降压而有效减少机体出血，同时可以避免血液过度稀释，降低酸中毒，并有效保证重要脏器的基本血液供应，减轻休克所造成的酸中毒，减少创伤后急性呼吸窘迫综合征的发生，对于弥散性血管内凝血、急性肾衰竭、脓毒血症等并发症发生起到预防作用，减少休克造成的组织损害，降低抢救成本，提高抢救成活率，减少死亡率和术后并发生的发生[3] 。
2、复苏液体的选择
限制性液体复苏在创伤性失血性休克的治疗中起到很重要的作用，治疗效果的好坏直接影响患者的生存和预后。复苏液体的选择一直存在着争议，目前还没有一个统一的治疗规范，胶体排泄较慢，治疗效果佳，但价格较高，并可能导致肾小球滤过率降低，干扰凝血机制，晶体对肾脏功能的影响较小，但易诱发高氯代谢性酸中毒、肺水肿等其他并发症。随着研究的进展，有些人认为平衡液为首选液体[5] ，但单独使用治疗效果不佳，因为晶体液对改善血液动力学效果不佳，并且维持的时问短，因此需要同时补充一定量的胶体液进行复苏（晶胶比为3：1为宜）。近年来，安黔洪[6] 通过临床观察得出，小溶量高渗溶液行限制性液体复苏效果优于常规复苏液，具有诸多优点。张新吉等[7] 通过临床研究证明，通过在限制性液体复苏治疗中使用了7.5%高渗氯化钠的创伤失血性休克病人，其多器官功能不全综合征（MODS）和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生率有了明显的下降，提高其治愈率。理想中的限制性复苏体液应有以下优点：①有携氧能力，使用可以缓解机体缺氧状态。②可快速恢复血容量同时对机体功能影响小。③易储存和运输且价格便宜。④无明显免疫反应等。
3、限制性液体复苏的临床及实验室研究现状
医学研究发现，在有活动性出血或未有效止血前，使用限制性液体复苏疗法把血压稳定在70-80mmHg时[8] ，可以保证重要脏器正常血供来不发生脏器衰竭，又能减少出血，不会因为输液过快而对机体的代偿机制和内环境造成明显破坏，当彻底止血后再次进行充分的液体复苏。Bickeu等[9] 通过对598例创伤失血性休克患者进行临床研究发现，限制性液体复苏可以有效减少弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、脓毒血症的发生率，明显提高术后生存率。Marshal等[10] 通过大鼠实验发现，充分液体复苏时可引起血液稀释，这种情况导致各组织器官氧供减少，而限制性液体复苏可明显减少这种情况的发生。Capone等[11] 通过动物实验行病理检查得到结论：限制性液体复苏组大鼠在观察期发生肠坏死的比例远低于未复苏组和快速复苏组，验证了限制性液体复苏的并发症较少的观点。陆远强等[12] 通过大鼠实验得出结论，限制性液体复苏可显著降低未控制性失血性休克大鼠的小肠黏膜细胞凋亡及早期死亡率，这说该治疗可能有助于改善预后。
因此，创伤性失血性休克，在出血未控制之前不应该进行大量快速补液，应进行限制性液体复苏，其适用范围可以用作各种外伤。但对于合并颅脑损伤的患者、心脑血管病的老年人、钝性损伤的病人、及需要经过长途运输的野外伤病员要慎重使用。因为限制性液体复苏是有时间要求的，其限制性降压时间不宜超过1h[13] 。对于失血性休克患者抢救最有效的手段是尽早手术，随后进行充分合理地液体复苏，恢复有效血容量 ，回复正常灌注状态 。
4、限制性液体复苏的不足与展望
限制性复苏应用的液体量小，并发症较少，且对重要脏器的灌注水平有明显的保障。输液量减少避免了大量液体复苏所造成的稀释性 凝血功能障碍及组织水肿，降低了发生自身免疫反应的几率，从而减少了出血、免疫抑制、感染 、多器官功能衰 竭乃至死亡等并发症的发生率。 但限制性液体复苏仍的研究仍然不够，迄今为止仍没有理想的复苏液体，对于理想复苏时机和复苏策略确定仍然存在争议[14] ，使用哪种液体作为首选用药，对于不同类型的病人限制性液体复苏血压该如何控制，和血压低到多少时是安全的，多低的血压为患者的最低耐受值[15] ，合并颅脑损伤的患者是否可以应用限制性复苏等情况均存在争议。目前尚未制订统一的液体复苏治疗标准，这些都需要进一步研究。虽然限制性液体复苏疗法有望成为治疗创伤失血性休克的主要治疗方案，但其远期并发症还有待遇进一步研究，随着科技的不断发展和研究的进一步深入，限制性液体复苏疗法一定会更加完善。
参考文献
[1]董彪，关维雨，张德巍.创伤失血性休克限制性液体复苏的治疗进展[J].中国现代普外科进展，2013，17（7）：576-578
[2] 陈晓雄，丁宁，帅学军，等.三种液体复苏方法救治创伤性失血性休克的应用研究[J].中国急救医学，2008，28（9）：769-772.
[3] 高劲谋.多发伤的早期救治[J].中华创伤杂志，2010，26（1）：80-82.
[4] Chovanes J，Cannon JW，Nunez TC. The evolution of damage control surgery. Surg Clin North Am，2012，92 （ 4 ）：859 — 875.
[5] 高劲谋.损伤控制复苏的研究进展[J].中华创伤杂志，2013，29（3）：193—195.
[6] 刘良明.有关战（创）伤休克早期早期复苏的一些新概念[J].创伤外科杂志，2006，8（2）：101—104.
[7] 安黔洪，杨秀之，沈应杰.小溶量高渗液在院前急救中对重度创伤失血性休克的作用探讨[J].现代医药卫生，2011，27（3）：400—401.
[8] Duehesne JC， McSwain NE Jr ，Cotton BA，et a1.Damage control resuscitation ：the new face of damage contral [J]. J Trauma，2010，69（4）：976—990.
[9] Bickell WH，Wall MJ，PE，et a1.Immediate versus delayed fluid resuscitation
for hypotensive patients with penetrating torso injuries [J]. N Engl J Med，
1994，33（5）：1105-1109.
[10]Marshall HP， Capone A， Courcoulas AP， et al. Effects of hemodilution on
long-term survival in an uncontrolled hemorrhagic shock modle in rats [J].
J Trauma，1997，43（6）：673-679.
[11] Capone A， Safar P， Stezoski SW， et al. Improved outcome with fluid restriction in treatment of uncontrolled hemorrhagic shock [J]. J Am Coll Surg，1995， 180（6）：49-56
[13] 楊祖清，付守芝，志勇，等.创伤失血性休克限制性液体复苏的临床探讨 [J]中国误诊医学杂志，2006，6（10）：1831-1833
[14] Curry N ， Davis PW. What’s new in resuscitation strategies for the patient with multiple trauma[J].Injury ，2012， 43（7）：1021—1028 .
[15] Bougle A， Harois A，Duranteau J.Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock [J].Anna Int Care，2013，3（1）：1—9
【摘要】限制性液体复苏是近年来被提出并广泛应用于治疗创伤失血性休克，其治疗方法主要是通过控制液体输注的速率，在保证重要脏器基本血供的前提下将血压维持在较低水平，从而减少治疗期间出血量，达到降低死亡率和减少并发症的目的。
【关键词】 限制性液体复苏 创伤失血性休克 研究进展
創伤失血性休克（hemorrhagic traumatic shock， HTS）是临床常见的急危重症，病程发展快，死亡率高，临床上常用的治疗方法是止血和充分性液体复苏。传统治疗观点要求主治医师在彻底控制大出血的之前就要快速大量输注液体，将下降的血压迅速提升到正常，以保证重要脏器的正常灌注，借此来纠正休克的发展，即为充分性液体复苏（Aggressive fluid resuscitation）。但随着人们对失血性休克病理生理研究的深入，这种治疗方法的弊端逐渐显现出来，现在观点认为这会严重扰乱机体对失血的正常代偿机制，并随着大量补液造成机体内环境的加速恶化。据最新的医学观点，对于还在继续失血中的创伤失血性休克患者，快速大量液体复苏会增加患者发生各种并发症的风险，限制（低压）、延迟复苏即限制性液体复苏（Limited fluid resuscitation）治疗出血中的此类疾病被人们逐年认可和接受[1] 。限制性液体复苏疗法可使机体代偿机制和液体复苏疗效达到最大程度的凸显，从而提高抢救病人的生存率[2] 。随着们对失血性休克病理生理学研究的加深和了解，限制性液体复苏成为了现在为“损伤控制复苏”（damage control resuscitation，DCR）理论中的一个重要组成部分部分[4] 。
1、创伤失血性休克应用限制性液体复苏治疗的概述
限制性液体复苏的治疗理念是近年来在大量病理生理学基础研究以及动物实验的研究和临床实践观察的基础上提出的，又被称之为低压性液体复苏或延迟液体复苏。限制性液体复苏是指处于创伤失血性休克的机体存在活动性出血时，通过减慢液体输注的速度使机体血压维持在一个可接受的较低水平的范围内，仅保证体内重要脏器的基本需求，通过手术或者压迫等方式止血后，再进行大量液体复苏的过程。这种治疗能因降压而有效减少机体出血，同时可以避免血液过度稀释，降低酸中毒，并有效保证重要脏器的基本血液供应，减轻休克所造成的酸中毒，减少创伤后急性呼吸窘迫综合征的发生，对于弥散性血管内凝血、急性肾衰竭、脓毒血症等并发症发生起到预防作用，减少休克造成的组织损害，降低抢救成本，提高抢救成活率，减少死亡率和术后并发生的发生[3] 。
2、复苏液体的选择
限制性液体复苏在创伤性失血性休克的治疗中起到很重要的作用，治疗效果的好坏直接影响患者的生存和预后。复苏液体的选择一直存在着争议，目前还没有一个统一的治疗规范，胶体排泄较慢，治疗效果佳，但价格较高，并可能导致肾小球滤过率降低，干扰凝血机制，晶体对肾脏功能的影响较小，但易诱发高氯代谢性酸中毒、肺水肿等其他并发症。随着研究的进展，有些人认为平衡液为首选液体[5] ，但单独使用治疗效果不佳，因为晶体液对改善血液动力学效果不佳，并且维持的时问短，因此需要同时补充一定量的胶体液进行复苏（晶胶比为3：1为宜）。近年来，安黔洪[6] 通过临床观察得出，小溶量高渗溶液行限制性液体复苏效果优于常规复苏液，具有诸多优点。张新吉等[7] 通过临床研究证明，通过在限制性液体复苏治疗中使用了7.5%高渗氯化钠的创伤失血性休克病人，其多器官功能不全综合征（MODS）和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生率有了明显的下降，提高其治愈率。理想中的限制性复苏体液应有以下优点：①有携氧能力，使用可以缓解机体缺氧状态。②可快速恢复血容量同时对机体功能影响小。③易储存和运输且价格便宜。④无明显免疫反应等。
3、限制性液体复苏的临床及实验室研究现状
医学研究发现，在有活动性出血或未有效止血前，使用限制性液体复苏疗法把血压稳定在70-80mmHg时[8] ，可以保证重要脏器正常血供来不发生脏器衰竭，又能减少出血，不会因为输液过快而对机体的代偿机制和内环境造成明显破坏，当彻底止血后再次进行充分的液体复苏。Bickeu等[9] 通过对598例创伤失血性休克患者进行临床研究发现，限制性液体复苏可以有效减少弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、脓毒血症的发生率，明显提高术后生存率。Marshal等[10] 通过大鼠实验发现，充分液体复苏时可引起血液稀释，这种情况导致各组织器官氧供减少，而限制性液体复苏可明显减少这种情况的发生。Capone等[11] 通过动物实验行病理检查得到结论：限制性液体复苏组大鼠在观察期发生肠坏死的比例远低于未复苏组和快速复苏组，验证了限制性液体复苏的并发症较少的观点。陆远强等[12] 通过大鼠实验得出结论，限制性液体复苏可显著降低未控制性失血性休克大鼠的小肠黏膜细胞凋亡及早期死亡率，这说该治疗可能有助于改善预后。
因此，创伤性失血性休克，在出血未控制之前不应该进行大量快速补液，应进行限制性液体复苏，其适用范围可以用作各种外伤。但对于合并颅脑损伤的患者、心脑血管病的老年人、钝性损伤的病人、及需要经过长途运输的野外伤病员要慎重使用。因为限制性液体复苏是有时间要求的，其限制性降压时间不宜超过1h[13] 。对于失血性休克患者抢救最有效的手段是尽早手术，随后进行充分合理地液体复苏，恢复有效血容量 ，回复正常灌注状态 。
4、限制性液体复苏的不足与展望
限制性复苏应用的液体量小，并发症较少，且对重要脏器的灌注水平有明显的保障。输液量减少避免了大量液体复苏所造成的稀释性 凝血功能障碍及组织水肿，降低了发生自身免疫反应的几率，从而减少了出血、免疫抑制、感染 、多器官功能衰 竭乃至死亡等并发症的发生率。 但限制性液体复苏仍的研究仍然不够，迄今为止仍没有理想的复苏液体，对于理想复苏时机和复苏策略确定仍然存在争议[14] ，使用哪种液体作为首选用药，对于不同类型的病人限制性液体复苏血压该如何控制，和血压低到多少时是安全的，多低的血压为患者的最低耐受值[15] ，合并颅脑损伤的患者是否可以应用限制性复苏等情况均存在争议。目前尚未制订统一的液体复苏治疗标准，这些都需要进一步研究。虽然限制性液体复苏疗法有望成为治疗创伤失血性休克的主要治疗方案，但其远期并发症还有待遇进一步研究，随着科技的不断发展和研究的进一步深入，限制性液体复苏疗法一定会更加完善。
参考文献
[1]董彪，关维雨，张德巍.创伤失血性休克限制性液体复苏的治疗进展[J].中国现代普外科进展，2013，17（7）：576-578
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[6] 刘良明.有关战（创）伤休克早期早期复苏的一些新概念[J].创伤外科杂志，2006，8（2）：101—104.
[7] 安黔洪，杨秀之，沈应杰.小溶量高渗液在院前急救中对重度创伤失血性休克的作用探讨[J].现代医药卫生，2011，27（3）：400—401.
[8] Duehesne JC， McSwain NE Jr ，Cotton BA，et a1.Damage control resuscitation ：the new face of damage contral [J]. J Trauma，2010，69（4）：976—990.
[9] Bickell WH，Wall MJ，PE，et a1.Immediate versus delayed fluid resuscitation
for hypotensive patients with penetrating torso injuries [J]. N Engl J Med，
1994，33（5）：1105-1109.
[10]Marshall HP， Capone A， Courcoulas AP， et al. Effects of hemodilution on
long-term survival in an uncontrolled hemorrhagic shock modle in rats [J].
J Trauma，1997，43（6）：673-679.
[11] Capone A， Safar P， Stezoski SW， et al. Improved outcome with fluid restriction in treatment of uncontrolled hemorrhagic shock [J]. J Am Coll Surg，1995， 180（6）：49-56
[13] 楊祖清，付守芝，志勇，等.创伤失血性休克限制性液体复苏的临床探讨 [J]中国误诊医学杂志，2006，6（10）：1831-1833
[14] Curry N ， Davis PW. What’s new in resuscitation strategies for the patient with multiple trauma[J].Injury ，2012， 43（7）：1021—1028 .
[15] Bougle A， Harois A，Duranteau J.Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock [J].Anna Int Care，2013，3（1）：1—9