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摘 要 目的：总结急性右室心肌梗死(ARVI)临床特征及诊疗经验，提高其诊疗水平。方法：回顾性分析38例确诊为ARVI患者临床资料。结果：ARVI合并低血压18例(474%)，并发于急性下壁和下后壁心肌梗死32例(842%)，心电图ST Ⅲ/Ⅱ＞1者23例(605%)。再灌注治疗21例，死亡1例(48%)；未行再灌注治疗17例，死亡5例(294%)，两组间差别有统计意义P＜005。低血压、休克18例中，行中心静脉压(CVP)测定11例，未行者7例，结果两组间死亡差别比较有统计学意义P＜005，两组间肺水肿发生率及静滴多巴胺维持时间比较差别无统计学意义P＞005。结论：ARVI常并发于急性下壁或下后壁心肌梗死，低血压很常见。心电图ST Ⅲ/Ⅱ＞1，为诊断ARVI重要依据。应尽早行再灌注治疗。低血压休克者要先扩容再给予正性肌力药，中心静脉压测定对治疗有重要作用。
关键词 右室梗死 心电图 再灌注 扩容 中心静脉压
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.117
根据2010年新的《急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》［1］，对我院心内科2009年1月～2011年5月收治的38例ARVI患者进行回顾分析，以提高对该病的认识和诊疗水平。
资料与方法
一般情况：本组男26例，女12例；年龄39～76岁，平均568±112岁。其中并发于下壁心肌梗死24例，下后壁心肌梗死8例，前间壁心肌梗死4例，单纯右室心肌梗死2例。
临床表现：有典型心肌缺血症状如胸骨后、心前区、剑突下憋闷、疼痛伴大汗等症状者16例，无典型心肌缺血症状而以呼吸困难、晕厥、黑朦、恶心、呕吐、低血压休克等为首发临床表现者22例。低血压者18例，其中6例表现为休克。颈静脉充盈、怒张24例，肺部呼吸音清晰者31例，7例肺部出现湿啰音。心电图显示V4R导联ST段抬高≥01mV者25例，STⅢ抬高>STⅡ抬高者23例，Ⅱ度房室传导阻滞者5例，Ⅲ度房室传导阻滞者4例，严重窦性心动过缓(心率＜50次/分)者5例。
治疗情况：常规给予吸氧、重症监护、心电监护及抗血小板、抗凝、对症处理等一般性治疗。未使用硝酸酯类、β受体阻断剂、ACEI类药物。对发病12小时以内无禁忌证的患者行再灌注治疗。严重心动过缓、房室传导阻滞给予阿托品，阿托品无效者行起搏器治疗。对合并低血压、休克且肺部无湿啰音者，先快速输注09%氯化钠溶液或加用羟乙基淀粉1000～2000ml扩容，若血液动力学状况仍未改善，及时行中心静脉压测定指导补液速度(使中心静脉压维持在13～19cmH2O，每日输液量一般在2500～4500ml)，同时加用多巴胺(5～15μg/(kg·分)，必要时联合多巴酚丁胺。
结 果
临床治愈27例，好转5例，死亡6例(其中1例室颤，2例休克、泵衰竭，3例严重心动过缓、高度房室传导阻滞因家属拒绝行起搏器治疗而心脏停搏)。再灌注治疗21例(急诊PCI者6例，静脉溶栓15例，静脉溶栓再通10例)，再灌注组死亡1例(48%)；不适合或家属拒绝再灌注治疗17例，死亡5例(294%)，两组间死亡率比较，差别有统计意义P＜005。低血压、休克18例中，行持续中心静脉压(CVP)测定监护下治疗11例(CVP組)，未行者(家属不同意)7例(对照组)，结果两组间死亡差别比较有统计学意义，肺水肿发生率及静滴多巴胺维持时间比较，差别无统计学意义。见表1。
讨 论
本组资料显示，有典型心肌缺血症状仅占421%，心电图V4R导联ST段抬高≥01mV者只占658%，很容易漏诊。ARVI常并发于急性下壁或下后壁心肌梗死(本组为842%)，常合并低血压及心源性休克(本资料为474%)。有研究表明［2］，急性下壁心肌梗死心电图出现抬高ST Ⅲ/Ⅱ＞1对诊断ARVI有价值。因此，若遇到急性下壁、下后壁心肌梗死的病人伴有低血压、肺野清晰、颈静脉压升高三联征时，要高度怀疑ARVI，若同时心电图出现抬高ST Ⅲ/Ⅱ＞1，可诊断ARVI。必要时行冠状动脉造影等检查证实。
急性心肌梗死发生后，应及时行急诊PCI或静脉溶栓，血管开通越早则挽救的心肌越多，预后越好，死亡率越低。ARVI发生后，也应尽早行再灌注治疗。本组显示，再灌注21例，死亡1例(48%)；未行再灌注治疗17例，死亡5例(294%)，两组间死亡率比较差别有统计意义P＜005。
ARVI诊断明确后，即使无低血压、休克，也要避免使用硝酸酯类、β受体阻断剂、ACEI类药物。一旦出现低血压、休克，主要处理原则是积极经静脉扩容维持右心室前负荷，最好进行血流动力学监测［1］。中心静脉压是反映右心功能和血容量的常用指标，正常值为6～12cmH2O。有学者研究发现，ARVI扩容治疗中心静脉压维持13～19cmH2O最合适［3］。本组资料显示，18例ARVI合并低血压、休克者，CVP组与对照组之间死亡差别比较有统计学意义，肺水肿发生率及静滴多巴胺维持时间比较，差别无统计学意义。
参考文献
1 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志,2010,36(8):675-688.
2 过高峰.新标准急性下壁心肌梗死Ⅱ Ⅲ导联ST段抬高ST Ⅲ/Ⅱ＞1对右室心肌梗死的诊断价值［J］.黑龙江医药,2008,21(2):88-89.
3 杨芳,于景波,康军阳.中心静脉压监测在救治急性右室心肌梗死中的应用价值［J］.临床医学,2009,29(5):7-8.
关键词 右室梗死 心电图 再灌注 扩容 中心静脉压
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.117
根据2010年新的《急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》［1］，对我院心内科2009年1月～2011年5月收治的38例ARVI患者进行回顾分析，以提高对该病的认识和诊疗水平。
资料与方法
一般情况：本组男26例，女12例；年龄39～76岁，平均568±112岁。其中并发于下壁心肌梗死24例，下后壁心肌梗死8例，前间壁心肌梗死4例，单纯右室心肌梗死2例。
临床表现：有典型心肌缺血症状如胸骨后、心前区、剑突下憋闷、疼痛伴大汗等症状者16例，无典型心肌缺血症状而以呼吸困难、晕厥、黑朦、恶心、呕吐、低血压休克等为首发临床表现者22例。低血压者18例，其中6例表现为休克。颈静脉充盈、怒张24例，肺部呼吸音清晰者31例，7例肺部出现湿啰音。心电图显示V4R导联ST段抬高≥01mV者25例，STⅢ抬高>STⅡ抬高者23例，Ⅱ度房室传导阻滞者5例，Ⅲ度房室传导阻滞者4例，严重窦性心动过缓(心率＜50次/分)者5例。
治疗情况：常规给予吸氧、重症监护、心电监护及抗血小板、抗凝、对症处理等一般性治疗。未使用硝酸酯类、β受体阻断剂、ACEI类药物。对发病12小时以内无禁忌证的患者行再灌注治疗。严重心动过缓、房室传导阻滞给予阿托品，阿托品无效者行起搏器治疗。对合并低血压、休克且肺部无湿啰音者，先快速输注09%氯化钠溶液或加用羟乙基淀粉1000～2000ml扩容，若血液动力学状况仍未改善，及时行中心静脉压测定指导补液速度(使中心静脉压维持在13～19cmH2O，每日输液量一般在2500～4500ml)，同时加用多巴胺(5～15μg/(kg·分)，必要时联合多巴酚丁胺。
结 果
临床治愈27例，好转5例，死亡6例(其中1例室颤，2例休克、泵衰竭，3例严重心动过缓、高度房室传导阻滞因家属拒绝行起搏器治疗而心脏停搏)。再灌注治疗21例(急诊PCI者6例，静脉溶栓15例，静脉溶栓再通10例)，再灌注组死亡1例(48%)；不适合或家属拒绝再灌注治疗17例，死亡5例(294%)，两组间死亡率比较，差别有统计意义P＜005。低血压、休克18例中，行持续中心静脉压(CVP)测定监护下治疗11例(CVP組)，未行者(家属不同意)7例(对照组)，结果两组间死亡差别比较有统计学意义，肺水肿发生率及静滴多巴胺维持时间比较，差别无统计学意义。见表1。
讨 论
本组资料显示，有典型心肌缺血症状仅占421%，心电图V4R导联ST段抬高≥01mV者只占658%，很容易漏诊。ARVI常并发于急性下壁或下后壁心肌梗死(本组为842%)，常合并低血压及心源性休克(本资料为474%)。有研究表明［2］，急性下壁心肌梗死心电图出现抬高ST Ⅲ/Ⅱ＞1对诊断ARVI有价值。因此，若遇到急性下壁、下后壁心肌梗死的病人伴有低血压、肺野清晰、颈静脉压升高三联征时，要高度怀疑ARVI，若同时心电图出现抬高ST Ⅲ/Ⅱ＞1，可诊断ARVI。必要时行冠状动脉造影等检查证实。
急性心肌梗死发生后，应及时行急诊PCI或静脉溶栓，血管开通越早则挽救的心肌越多，预后越好，死亡率越低。ARVI发生后，也应尽早行再灌注治疗。本组显示，再灌注21例，死亡1例(48%)；未行再灌注治疗17例，死亡5例(294%)，两组间死亡率比较差别有统计意义P＜005。
ARVI诊断明确后，即使无低血压、休克，也要避免使用硝酸酯类、β受体阻断剂、ACEI类药物。一旦出现低血压、休克，主要处理原则是积极经静脉扩容维持右心室前负荷，最好进行血流动力学监测［1］。中心静脉压是反映右心功能和血容量的常用指标，正常值为6～12cmH2O。有学者研究发现，ARVI扩容治疗中心静脉压维持13～19cmH2O最合适［3］。本组资料显示，18例ARVI合并低血压、休克者，CVP组与对照组之间死亡差别比较有统计学意义，肺水肿发生率及静滴多巴胺维持时间比较，差别无统计学意义。
参考文献
1 中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志,2010,36(8):675-688.
2 过高峰.新标准急性下壁心肌梗死Ⅱ Ⅲ导联ST段抬高ST Ⅲ/Ⅱ＞1对右室心肌梗死的诊断价值［J］.黑龙江医药,2008,21(2):88-89.
3 杨芳,于景波,康军阳.中心静脉压监测在救治急性右室心肌梗死中的应用价值［J］.临床医学,2009,29(5):7-8.