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[摘要] 目的 探讨乳腺癌超声表现与组织病理学类型的相关性。 方法 回顾性分析2014年1月～2015年7月在台州市立医院及浙江省肿瘤医院行手术治疗的122例乳腺癌患者的临床资料，分析超声形态特点及血流表现与组织病理学的相关性。 结果 122例乳腺癌中，95.9%的病灶形态不规整；36.9%的病灶周围有强回声晕征，多见于浸润性导管癌和浸润性小叶癌；61.5%的病灶边缘毛刺征，多见于浸润性癌；54.9%的病灶有微小钙化，多见于导管内癌和浸润性导管癌；37.7%的病灶后方回声衰减，多见于浸润性癌；51.6%的病灶淋巴结转移，多见于浸润性导管癌。乳腺癌血流主要为Ⅱ、Ⅲ级，浸润性导管癌和其他浸润性癌血流丰富。122 例乳腺癌中，周围型血流占49.2%（60/122），多见于导管内癌、早期浸润癌和浸润性小叶癌；内部型次之，为28.7%（35/122），多见于其他浸润性癌；穿入型仅为20.5%（25/122）。 结论 乳腺癌超声表现与病理组织学类型相关，肿瘤超声形态与血流特点对病理组织学类型有提示作用。
[关键词] 乳腺癌；超声特点；血流表现；组织病理学类型
[中图分类号] R737.9；R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）07-0087-04
[Abstract] Objective To investigate the correlation between ultrasonographic findings and histopathological types of breast cancer. Methods Clinical dates of 122 patients with breast cancer in Zhejiang taizhou municipal hospital and Zhejiang cancer hospital from January 2014 to July 2015 were collected， the correlation between ultrasonographic findings and histopathological types were analyzed. Results In 122 cases of breast cancer，95.9% of the lesions were irregular in shape， 36.9% of the lesions were strongly echo halo sign，more common in invasive ductal carcinoma and invasive ductal carcinoma. 61.5% of the lesion with coarse margin， more common in invasive carcinoma. 54.9% of the lesions were small calcification， more common in ductal carcinoma and invasive ductal carcinoma. 37.7% of the lesions were posterior echo attenuation， common in invasive carcinoma. 51.6% of the lesions occurred in lymph node metastasis，more common in invasive ductal carcinoma. The blood flow of breast cancer was mainly Ⅱ，Ⅲ grade， more common in invasive ductal carcinoma and other invasive carcinoma. 122 cases of breast cancer， peripheral blood flow 49.2%（60/122）， more common in intraductal carcinoma，early invasive carcinoma and infiltrating lobular carcinoma； internal times 28.7%（35/122），more common in other invasive carcinoma； penetrating only 20.5%（25/122）. Conclusion The ultrasonographic features of breast cancer are closely related to the changes of pathology. The ultrasonographic features and blood flow can be a predictor of histopathologic pattern preoperatively.
[Key words] Breast cancer； Ultrasonography； Hemodynamic changes； Histopathological types
乳腺癌是起源于乳腺导管上皮和腺泡上皮的常见恶性肿瘤，其发病率已居女性恶性肿瘤之首，导致该病死亡率升高的关键因素之一是由于多数患者就诊时已处于乳腺癌的进展期[1-3]。近年来，由于乳腺常规筛查项目的开展，进展期乳腺癌的数量从30%降至15%～20%，死亡率也降至20%～45%，所以早期的诊断和治疗对降低乳腺癌患者的病死率、提高其生存质量具有重要意义[4，5]。目前，具有较高二维分辨力和组织对比分辨力的高频超声成像技术在乳腺癌的临床诊断中起着非常重要的作用[6，7]。本研究通过对照分析乳腺癌患者的超声图像和血流表现以及组织病理学类型，旨在对乳腺癌的病理类型做出提示，达到早发现早治疗的目的，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2015年7月在台州市立医院及浙江省肿瘤医院行手术治疗的女性乳腺癌患者122例为研究对象。122例患者共122乳，左乳63例，右乳59例，年龄29～75岁，平均（50.7±4.5）岁。纳入标准：①术前行乳腺超声扫查提示存在病变；②术后经病理学证实为乳腺癌；③首次入院检查并接受治疗的患者。排除标准：①术后病理显示合并多种组织病理学类型的患者；②患有其他器官、组织恶性疾病的患者。
1.2 超声扫查
采用东芝SSA-790A和西门子ACUSON S2000 彩色超声仪，7.5～10 MHz的实时线阵高频探头。在乳腺预设扫查条件下，依据病灶情况调整扫查的深度、增益和聚焦部位从而获得最佳图像。
患者取平卧位，外展双臂以暴露双乳和腋窝。首先，以乳头为中心行放射状纵切、横切和斜切高频二维超声扫查，并扫查腋窝是否有淋巴结肿大。若发现病灶，则记录病灶的部位、数目、大小及纵横径比值，并观察病灶的形态、包膜、钙化、内部回声、后方回声及病灶与周围组织关系的情况。然后，调整仪器到最灵敏状态，行彩色多普勒和能量多普勒超声检查，以观察病灶内部和周围血流情况。
1.3 超声征象定义
由患者所就诊医院两位超声医师共同对超声图像进行评估。①小分叶：病灶周围可见3个以上直径为1～2 mm 的分叶；②形态不规整：病灶形态可归结为圆形、椭圆形和不规整形；③强回声晕征象：病灶周围和正常乳腺组织的接触面能看到厚薄不均且回声强度大于正常乳腺组织的强回声带，而病灶内部则呈低回声；④后方衰减征象：病灶后方出现回声降低或消失的现象；⑤边缘毛刺征象：病灶形态不规整，呈刺状突出；⑥微小钙化：低回声病灶以及导管内部，见簇状分布的细点状强回声；⑦导管内部结构紊乱：导管扩张，病灶导管内部出现回声不均，并有细点状强回声。
1.4 血流分级标准
乳腺癌血流分级采用Adler分级标准。0级：肿块内未见血流信号；Ⅰ级：肿块内可见1～2处点状血流信号；Ⅱ级：肿块内可见一条主要血管或几条小血管；Ⅲ级：肿块内血流丰富，可见4条以上血管或网状血管[8]。
1.5 组织病理学分型
参照WHO 1981年制定的乳腺癌分类标准，由患者所就诊医院两位病理学医师对乳腺癌进行组织病理学分类，主要包括导管内癌（DCIS）、浸润性导管癌（IDC）、浸润性小叶癌（ILC）、浸润性特殊型癌。
1.6 统计学方法
应用SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 超声表现与组织病理学类型
由表1可见，多数乳腺癌形态不规整（图1），在本研究中占95.9%（117/122），因此形态不规整可作为一项重要的诊断指标。由于浸润癌成排或成列浸润至周围脂肪组织，从而出现边缘毛刺征象，是浸润性的表现，因此边缘毛刺征象在浸润性癌中表现明显，而在导管内癌中不突出。在本研究中，后方回声衰减多见于浸润性导管癌（图2），46例出现后方回声衰减的均为浸润性癌，占病灶总数的37.7%（46/122），而未见于导管内癌。导管内癌和浸润性导管癌中常见微小钙化（图3）。45例乳腺癌有强回声晕，占病灶总数的36.9%（45/122）。本研究中，强回声晕多见于浸润性导管癌和浸润性小叶癌，而导管内癌未见强回声晕。导管扩张在导管内癌和浸润性导管癌中比较常见。
2.2 超声血流表现与组织病理学类型
乳腺癌超声血流分布主要有周围型、穿入型和内部型三种。本研究 122 例乳腺癌中，周围型血流所占比例最高，为49.2%（60/122），内部型血流次之，为28.7%（35/122），而穿入型血流仅为20.5%（25/122）。在本研究中，周围型血流主要出现在早期浸润癌、导管内癌和浸润性小叶癌中，内部型血流主要出现在其他浸润性癌中，而浸润性导管癌中各类型血流均比较常见。
2.3血流分级与乳腺癌组织病理学类型
乳腺癌的血流可分为 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，在本研究中，乳腺癌血流Ⅱ级、Ⅲ 级为主，其中浸润性导管癌和其他浸润性癌中的血流较其他病理学类型乳腺癌更为丰富。
3 讨论
超声作为重要的影像学手段已广泛应用于乳腺癌的诊断，因为乳腺癌的生长和浸润形式的不同，所以不同病理类型乳腺癌超声表现存在差异[9]。乳腺癌的超声表现是以其组织病理学类型为基础的，一般认为乳腺癌声像图的典型表现为[11-14]：①实质性低回声肿块，形态不规整；②边缘毛刺、蟹足或分叶状，无包膜，部分病灶可出现“恶性晕”征，“恶性晕”是肿瘤直接浸润至周围组织和周围组织增生所致，可作为诊断乳腺癌的边界特征；③病灶内部回声不均匀，且多为弱回声，若出现出血和坏死，则出现无回声区；④多可见后方回声衰减以及内部微小钙化等。
本研究结果显示，以下几点可作为诊断乳腺癌的主要指标。①形态不规整，本研究中约95.9%的乳腺癌形态不规整，因此可作为一项重要的诊断指标。②边缘毛刺征象：边缘呈毛刺状是病灶浸润性生长的表现。在本研究中，约61.5%（75/122）的病灶呈边缘毛刺征象，均出现在浸润性癌中，而在导管内癌中未出现。③微小钙化：出现<1 mm 的细点状强回声点，乳腺癌以肿块内部微小钙化为主，研究显示[15，16]，肿块内部微小钙化者患乳腺癌的风险是无钙化者的4～5倍。本研究结果显示，约54.9%（67/122）的病灶出现微小钙化，且多见于浸润性导管癌。④淋巴结转移：淋巴结形态出现异常，为低回声类圆形或馒头状结节，髓质回声消失，典型“肾形”结构消失，中晚期淋巴结内部出现液化或钙化。研究显示[17，18]，淋巴结是否转移是评估乳腺癌治疗和预后的重要手段，本研究结果显示，约51.6%（63/122）的病灶出现淋巴结转移，多见于浸润性导管癌。 彩色多普勒血流成像对乳腺癌的诊断有重要作用，多数乳腺癌内部和/或周围可见血流信号，乳腺癌滋养血管数量较多，具有血管管径粗细不均、血管壁薄、走向迂曲等特点[19]。影响血流丰富程度的因素众多，其中病灶大小对血流丰富程度影响较大，病灶越大，血流越丰富，浸润程度越高，血流越丰富，因为在乳腺癌的进展过程中会伴随肿瘤新生血管的形成[20]。本研究结果显示，周围型血流所占比例最高为49.2%（60/122），内部型血流次之，为28.7%（35/122），而穿入型血流最少。周围型血流主要出现在早期浸润癌、导管内癌和浸润性小叶癌中，内部型血流主要见于其他浸润性癌中，而浸润性导管癌中各类型血流都比较常见。此外，乳腺癌血流以Ⅱ级、Ⅲ级为主，其中浸润性导管癌和其他浸润性癌中的血流较其他病理学类型乳腺癌更为丰富。
综上所述，乳腺癌超声表现与病理组织学变化密切相关，肿块的超声形态特点与血流表现对组织学类型有提示作用。
[参考文献]
[1] Balazs I Bodai，Phillip Tuso. Breast cancer survivorship：A comprehensive review of long-term medical issues and lifestyle recommendations[J]. Perm J，2015，19（2）：48-79.
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[3] Alaa MG Ali，Marjanka K Schmidt，Manjeet K Bolla，et al. Alcohol consumption and survival after a breast cancer diagnosis：A literature-based meta-analysis and collaborative analysis of data for 29，239 Cases[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2014，23（6）：934-945.
[4] Holly A Martinson，Traci R Lyons，Erin D Giles，et al. Developmental windows of breast cancer risk provide opportunities for targeted chemoprevention[J]. Exp Cell Res，2013， 319（11）：1671-1678.
[5] 张静雯，周建桥，詹维伟，等. 乳腺癌超声表现与其病理基础的相关性研究[J]. 中华医学超声杂志（电子版），2011， 8（6）：1209-1217.
[6] Tamaki K，Sasano H，Ishida T，et al. The correlation between ultrasonographic findings and pathologic features in breast disorders[J]. Jpn J Clin Onco，2010，40（10）：905-912.
[7] 吕涛，吕晓玉，汪湍. 超声与钼靶摄片对乳腺癌早期诊断的意义[J]. 中国普通外科杂志，2013，22（11）：1414-1419.
[8] Raza S，Goldkamp AL，Chikarmane SA，et al. US of breast masses categorized as BI-RADS 3，4，and 5：Pictorial review of factors influencing clinical management[J]. Radiographics，2010，30（5）：1199-1213.
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（收稿日期：2015-12-11）
[关键词] 乳腺癌；超声特点；血流表现；组织病理学类型
[中图分类号] R737.9；R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）07-0087-04
[Abstract] Objective To investigate the correlation between ultrasonographic findings and histopathological types of breast cancer. Methods Clinical dates of 122 patients with breast cancer in Zhejiang taizhou municipal hospital and Zhejiang cancer hospital from January 2014 to July 2015 were collected， the correlation between ultrasonographic findings and histopathological types were analyzed. Results In 122 cases of breast cancer，95.9% of the lesions were irregular in shape， 36.9% of the lesions were strongly echo halo sign，more common in invasive ductal carcinoma and invasive ductal carcinoma. 61.5% of the lesion with coarse margin， more common in invasive carcinoma. 54.9% of the lesions were small calcification， more common in ductal carcinoma and invasive ductal carcinoma. 37.7% of the lesions were posterior echo attenuation， common in invasive carcinoma. 51.6% of the lesions occurred in lymph node metastasis，more common in invasive ductal carcinoma. The blood flow of breast cancer was mainly Ⅱ，Ⅲ grade， more common in invasive ductal carcinoma and other invasive carcinoma. 122 cases of breast cancer， peripheral blood flow 49.2%（60/122）， more common in intraductal carcinoma，early invasive carcinoma and infiltrating lobular carcinoma； internal times 28.7%（35/122），more common in other invasive carcinoma； penetrating only 20.5%（25/122）. Conclusion The ultrasonographic features of breast cancer are closely related to the changes of pathology. The ultrasonographic features and blood flow can be a predictor of histopathologic pattern preoperatively.
[Key words] Breast cancer； Ultrasonography； Hemodynamic changes； Histopathological types
乳腺癌是起源于乳腺导管上皮和腺泡上皮的常见恶性肿瘤，其发病率已居女性恶性肿瘤之首，导致该病死亡率升高的关键因素之一是由于多数患者就诊时已处于乳腺癌的进展期[1-3]。近年来，由于乳腺常规筛查项目的开展，进展期乳腺癌的数量从30%降至15%～20%，死亡率也降至20%～45%，所以早期的诊断和治疗对降低乳腺癌患者的病死率、提高其生存质量具有重要意义[4，5]。目前，具有较高二维分辨力和组织对比分辨力的高频超声成像技术在乳腺癌的临床诊断中起着非常重要的作用[6，7]。本研究通过对照分析乳腺癌患者的超声图像和血流表现以及组织病理学类型，旨在对乳腺癌的病理类型做出提示，达到早发现早治疗的目的，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2015年7月在台州市立医院及浙江省肿瘤医院行手术治疗的女性乳腺癌患者122例为研究对象。122例患者共122乳，左乳63例，右乳59例，年龄29～75岁，平均（50.7±4.5）岁。纳入标准：①术前行乳腺超声扫查提示存在病变；②术后经病理学证实为乳腺癌；③首次入院检查并接受治疗的患者。排除标准：①术后病理显示合并多种组织病理学类型的患者；②患有其他器官、组织恶性疾病的患者。
1.2 超声扫查
采用东芝SSA-790A和西门子ACUSON S2000 彩色超声仪，7.5～10 MHz的实时线阵高频探头。在乳腺预设扫查条件下，依据病灶情况调整扫查的深度、增益和聚焦部位从而获得最佳图像。
患者取平卧位，外展双臂以暴露双乳和腋窝。首先，以乳头为中心行放射状纵切、横切和斜切高频二维超声扫查，并扫查腋窝是否有淋巴结肿大。若发现病灶，则记录病灶的部位、数目、大小及纵横径比值，并观察病灶的形态、包膜、钙化、内部回声、后方回声及病灶与周围组织关系的情况。然后，调整仪器到最灵敏状态，行彩色多普勒和能量多普勒超声检查，以观察病灶内部和周围血流情况。
1.3 超声征象定义
由患者所就诊医院两位超声医师共同对超声图像进行评估。①小分叶：病灶周围可见3个以上直径为1～2 mm 的分叶；②形态不规整：病灶形态可归结为圆形、椭圆形和不规整形；③强回声晕征象：病灶周围和正常乳腺组织的接触面能看到厚薄不均且回声强度大于正常乳腺组织的强回声带，而病灶内部则呈低回声；④后方衰减征象：病灶后方出现回声降低或消失的现象；⑤边缘毛刺征象：病灶形态不规整，呈刺状突出；⑥微小钙化：低回声病灶以及导管内部，见簇状分布的细点状强回声；⑦导管内部结构紊乱：导管扩张，病灶导管内部出现回声不均，并有细点状强回声。
1.4 血流分级标准
乳腺癌血流分级采用Adler分级标准。0级：肿块内未见血流信号；Ⅰ级：肿块内可见1～2处点状血流信号；Ⅱ级：肿块内可见一条主要血管或几条小血管；Ⅲ级：肿块内血流丰富，可见4条以上血管或网状血管[8]。
1.5 组织病理学分型
参照WHO 1981年制定的乳腺癌分类标准，由患者所就诊医院两位病理学医师对乳腺癌进行组织病理学分类，主要包括导管内癌（DCIS）、浸润性导管癌（IDC）、浸润性小叶癌（ILC）、浸润性特殊型癌。
1.6 统计学方法
应用SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 超声表现与组织病理学类型
由表1可见，多数乳腺癌形态不规整（图1），在本研究中占95.9%（117/122），因此形态不规整可作为一项重要的诊断指标。由于浸润癌成排或成列浸润至周围脂肪组织，从而出现边缘毛刺征象，是浸润性的表现，因此边缘毛刺征象在浸润性癌中表现明显，而在导管内癌中不突出。在本研究中，后方回声衰减多见于浸润性导管癌（图2），46例出现后方回声衰减的均为浸润性癌，占病灶总数的37.7%（46/122），而未见于导管内癌。导管内癌和浸润性导管癌中常见微小钙化（图3）。45例乳腺癌有强回声晕，占病灶总数的36.9%（45/122）。本研究中，强回声晕多见于浸润性导管癌和浸润性小叶癌，而导管内癌未见强回声晕。导管扩张在导管内癌和浸润性导管癌中比较常见。
2.2 超声血流表现与组织病理学类型
乳腺癌超声血流分布主要有周围型、穿入型和内部型三种。本研究 122 例乳腺癌中，周围型血流所占比例最高，为49.2%（60/122），内部型血流次之，为28.7%（35/122），而穿入型血流仅为20.5%（25/122）。在本研究中，周围型血流主要出现在早期浸润癌、导管内癌和浸润性小叶癌中，内部型血流主要出现在其他浸润性癌中，而浸润性导管癌中各类型血流均比较常见。
2.3血流分级与乳腺癌组织病理学类型
乳腺癌的血流可分为 0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，在本研究中，乳腺癌血流Ⅱ级、Ⅲ 级为主，其中浸润性导管癌和其他浸润性癌中的血流较其他病理学类型乳腺癌更为丰富。
3 讨论
超声作为重要的影像学手段已广泛应用于乳腺癌的诊断，因为乳腺癌的生长和浸润形式的不同，所以不同病理类型乳腺癌超声表现存在差异[9]。乳腺癌的超声表现是以其组织病理学类型为基础的，一般认为乳腺癌声像图的典型表现为[11-14]：①实质性低回声肿块，形态不规整；②边缘毛刺、蟹足或分叶状，无包膜，部分病灶可出现“恶性晕”征，“恶性晕”是肿瘤直接浸润至周围组织和周围组织增生所致，可作为诊断乳腺癌的边界特征；③病灶内部回声不均匀，且多为弱回声，若出现出血和坏死，则出现无回声区；④多可见后方回声衰减以及内部微小钙化等。
本研究结果显示，以下几点可作为诊断乳腺癌的主要指标。①形态不规整，本研究中约95.9%的乳腺癌形态不规整，因此可作为一项重要的诊断指标。②边缘毛刺征象：边缘呈毛刺状是病灶浸润性生长的表现。在本研究中，约61.5%（75/122）的病灶呈边缘毛刺征象，均出现在浸润性癌中，而在导管内癌中未出现。③微小钙化：出现<1 mm 的细点状强回声点，乳腺癌以肿块内部微小钙化为主，研究显示[15，16]，肿块内部微小钙化者患乳腺癌的风险是无钙化者的4～5倍。本研究结果显示，约54.9%（67/122）的病灶出现微小钙化，且多见于浸润性导管癌。④淋巴结转移：淋巴结形态出现异常，为低回声类圆形或馒头状结节，髓质回声消失，典型“肾形”结构消失，中晚期淋巴结内部出现液化或钙化。研究显示[17，18]，淋巴结是否转移是评估乳腺癌治疗和预后的重要手段，本研究结果显示，约51.6%（63/122）的病灶出现淋巴结转移，多见于浸润性导管癌。 彩色多普勒血流成像对乳腺癌的诊断有重要作用，多数乳腺癌内部和/或周围可见血流信号，乳腺癌滋养血管数量较多，具有血管管径粗细不均、血管壁薄、走向迂曲等特点[19]。影响血流丰富程度的因素众多，其中病灶大小对血流丰富程度影响较大，病灶越大，血流越丰富，浸润程度越高，血流越丰富，因为在乳腺癌的进展过程中会伴随肿瘤新生血管的形成[20]。本研究结果显示，周围型血流所占比例最高为49.2%（60/122），内部型血流次之，为28.7%（35/122），而穿入型血流最少。周围型血流主要出现在早期浸润癌、导管内癌和浸润性小叶癌中，内部型血流主要见于其他浸润性癌中，而浸润性导管癌中各类型血流都比较常见。此外，乳腺癌血流以Ⅱ级、Ⅲ级为主，其中浸润性导管癌和其他浸润性癌中的血流较其他病理学类型乳腺癌更为丰富。
综上所述，乳腺癌超声表现与病理组织学变化密切相关，肿块的超声形态特点与血流表现对组织学类型有提示作用。
[参考文献]
[1] Balazs I Bodai，Phillip Tuso. Breast cancer survivorship：A comprehensive review of long-term medical issues and lifestyle recommendations[J]. Perm J，2015，19（2）：48-79.
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（收稿日期：2015-12-11）