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[摘要]目的观察新型颅内支架植入联合弹簧圈栓塞术对颅内复杂动脉瘤的疗效及远期安全性。方法将自2012年1～12月在我院进行治疗的30例颅内复杂动脉瘤患者为研究对象，按自愿原则进行分组（研究组15例，对照组15例），并分别采用不同手术方式进行治疗，并对评价指标内容进行统计分析。结果采用新型颅内支架植入联合弹簧圈栓塞术治疗的研究组患者的治疗总有效率为94.12%，显著优于采用单纯弹簧圈栓塞术对照组的81.25%（P<0.05）；2年后回访，研究组的复发率为11.76%，显著优于对照组的31.25%（P<0.05）。结论采用新型颅内支架植入联合弹簧圈栓塞术治疗颅内复杂动脉瘤具有较好的治疗效果，远期安全性较为理想，可作为优选方式而在临床应用。
[关键词]新型颅内支架；弹簧圈栓塞术；颅内复杂动脉瘤；疗效；远期安全性
颅内复杂动脉瘤在临床上并无特定标准，是颅内动脉瘤中一种位置比较隐蔽且形状较为复杂的统称。是一种颅内动脉管壁出现局限性异常扩大而形成的瘤状突出，随着病情迁延会出现破裂而造成蛛网膜下腔出血，病症极为凶险。已有研究表明发病原因尚不十分清楚，可能与先天性因素如管壁的中层有裂隙、胚胎血管的残留、先天动脉发育异常或缺陷等有关，也可能与颅内动脉硬化、颅底骨质感染、颅内脓肿、脑膜炎、脑部创伤等有关。临床基本无显著先兆症状，部分患者可出现动眼神经麻痹，临床主要症状为蛛网膜下腔出血症状。该病症好发于40～60岁中老年人群，且女性较多，诱发因素较多如从事剧烈的体力活动或出现激烈的情绪波动等。目前普遍认为应尽早采用手术治疗为主，随着血管内介入方法的不断成熟，其在颅内复杂动脉瘤的应用也取得极为理想的效果，为此我们进行新型颅内支架植入联合弹簧圈栓塞术对颅内复杂动脉瘤的疗效及远期安全性观察的研究，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取自2012年1～12月在我院进行治疗的30例颅内复杂动脉瘤患者为研究对象，根据自愿原则将患者分组并采用不同方式进行手术，分组后两组患者的患者基本资料为：研究中：患者15例，男9例，女6例；年龄分布43～62岁之间，平均（51.8±2.6）岁；病情为：15例患者经造影后共出现19个动脉瘤（分别为位于前交通动脉9个，后交通动脉3个，颈内动脉交通段前壁2个，基底动脉顶端3个，颈内动脉海绵窦段1个，基底动脉1个）。对照组：患者15例，男8例，女7例；年龄分布41～68岁之间，平均（52.2±2.7）岁；病情为：15例患者经造影后共出现18个动脉瘤（分别为位于前交通动脉8个，后交通动脉2个，颈内动脉交通段前壁3个，基底动脉顶端2个，颈内动脉海绵窦段2个，基底动脉1个）。两组患者经临床多项检查（脑血管造影检查与头颅的CT或MRI检查）均得以确诊并自排除治疗禁忌特征，两组患者的一般性资料对比，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组患者采用单纯弹簧圈栓塞术进行手术治疗。
研究组患者采用新型颅内支架植入联合弹簧圈栓塞术进行治疗：（1）术前准备：对3例动脉瘤未破裂患者在3d前按75mg/d剂量服用氯比格雷，并在术前1d用微量泵按3～5mL/h持续静脉泵入尼莫地平；对12例蛛网膜下腔出血患者在术前1天或手术当天给药氯比格雷300mg。（2）对患者行气管插入全身麻醉，取患者右股动脉为穿刺位入路，使用三维旋转造影选择最佳工作角（2个以上），第一个要求能够完全显示载瘤动脉长度（用于释放支架），第二个要求动脉瘤瘤颈显示最清楚（用于填塞弹簧圈），并根据造影结果选择采用不同的联合方式治疗：支架覆盖复合弹簧圈填塞术：选择合适的弹簧圈（最大直径应不大于脉瘤成篮直径，可选择1～2个），并经微导丝引导用微导管送入至动脉瘤腔内前上2/3处，对准后落人（使弹簧圈在瘤腔内贴壁成篮）；并取患者另一侧股动脉人路，微导丝引导用微导管送入支架，到达脉瘤位置并调整保持跨越瘤颈两端各5mm以上后释放支架；保持另一端导管相对固定并继续送入合适的弹簧圈，以脉瘤填实为止。支架半释放覆盖弹簧圈填塞术：同（支架覆盖复合弹簧圈填塞术）内容先行送人支架，待支架到达并跨越瘤颈远端（保持5mm以上）时呈拱形状释放（保证支架覆盖住整个瘤颈口被撑开部分的1/2～2/3），后将导管送入至瘤腔，并选择合适弹簧圈送人，待弹簧圈塞满填实后释放支架起到封闭瘤颈口作用。（3）术后处理：对患者在术后采用抗凝药物（低肝素钠、氯比格雷或阿司匹林等）进行预防性治疗，并对穿刺口进行相应护理（如用沙袋压迫止血方式）。
1.3评价指标
将治疗效果和远期安全性为评价指标内容。其中治疗效果评判标准为：痊愈：未见动脉瘤显影；显效：动脉瘤颈少许残留、瘤颈残留、瘤颈残留并有少许瘤体残留；一般：少部分瘤体残留。评判方法为：手术后经导引导管将造影剂（9mL）以3mL/s速度注射（浓度不小于250mg/L），在两个投影角度进行动态观察并拍片。远期安全性评价方法为：在治疗后2年为期限进行回访，以无复发为评判标准。总有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。
1.4统计学方法
将评价指标数据采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计量资料以x2检验，计数资料采用t检验，当P<0.05时具有差异统计学意义。并在治疗后的2年后进行回访统计。
2.结果
2.1治疗效果
比较两组患者的治疗效果表1，过程中的治疗总有效率为94.12%，显著优于对照组的81.25%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2远期安全性
回访两组患者的远期安全性见表2，研究组的复发率为11.76%显著优于对照组的31.25%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
颅内复杂动脉瘤是高血压病最严重的并发症性，好发于冬春季。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，主要是表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，降低了血管壁的强度和韧性，并出现局限性的扩张后形成微小动脉瘤。一旦患者因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血壓剧烈升高就可能导致已病变的脑血管出现破裂而严重危及患者的生命安全。 新型颅内支架植入联合弹簧圈栓塞术是一种血管内介入治疗的方法，是在弹簧圈栓塞术基础上发展而成，其主要特点是通过采用弹簧圈堵塞破裂或即将破裂，并在此位置通过支架而扩大血管通径并改善血流状况而防止复发。在操作上主要是通过利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈及支架送入动脉瘤囊内并将其充满，使动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。其优点是手术时间短、创伤小、恢复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤，因此在动脉瘤的治疗中有着显著的优势，尤其是对复杂性动脉瘤的治疗。由于复杂性动脉瘤位置较为隐蔽，有些病症部位附近组织复杂如有大量神经组织等，采用传统的开颅手术不但手术难度极高，同时也极可能损伤附近组织而给患者造成二次伤害。随着目前诊断技术的快速发展，新型颅内支架植入联合弹簧圈栓塞术从单纯的技术角度上已经无任何难度，并且随着新材料（支架、弹簧）的不断推出其使用寿命也显著提高，本研究所选用的支架均为Solitaire支架，该支架具有是专门设计用于配合弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤的新一代的自膨式闭环支架，由于它的支架和输送导丝之间是电解脱系统，所以它能够在解脱之前即使被完全打开也可完全回收。同时它具备闭环支架径向支撑力和扭曲抵抗力好、能平整覆盖瘤颈等优点，其独特的电解脱设计控制可灵活应用于弹簧圈栓塞前或栓塞后，在弹簧圈栓塞过程中可不用担心支架移位。其横跨动脉瘤瘤颈，可以使血流动力学得以改变，使血流适当减慢但并不影响流量，可促进瘤颈口新生血管内膜生长，并有可能使脉瘤达到解剖愈合。同时可防止弹簧圈脱出或突出到载瘤动脉，可降低出血事件的发生。通过在瘤腔内放置适合的弹簧（致密充填）可以利用弹簧圈的机械闭塞作用以及继发的血栓闭塞作用，将动脉瘤隔绝于载瘤动脉的血循环之外，从而达到防止动脉瘤再破裂的目的。从本文的结果我们看到采用新型颅内支架植入联合弹簧圈栓塞术治疗的15例患者的总有效率和术后两年进行回访获得的复发率显著优于单纯采用弹簧圈栓塞术治疗的患者，充分表明该手术方式的显效性和安全性，也与已有的一些研究基本吻合。
通过研究我们也发现，该治疗方法存在费用高、复发率不理想、术后需长期服用抗凝药物等劣势，尤其是费用（目前单个支架的费用大概在2万左右），是目前制约临床推广的主要问题，尤其是在治疗多发性动脉瘤患者时更为困难，使许多患者丧失更好的治疗方法，因此我们认为就目前情况其存在一定的限制性。
综上所述，新型颅内支架植入联合弹簧圈栓塞术是治疗颅内复杂动脉瘤是一种主流手术方式，以其创伤小、恢复快、有效率高等显著优点而逐步被护着接受，随着支架弹簧材料的不断更新我们相信治疗成本会不断下降，更好地为脑血管意外患者尤其是颅内复雜动脉瘤患者进行更优质的服务。
[关键词]新型颅内支架；弹簧圈栓塞术；颅内复杂动脉瘤；疗效；远期安全性
颅内复杂动脉瘤在临床上并无特定标准，是颅内动脉瘤中一种位置比较隐蔽且形状较为复杂的统称。是一种颅内动脉管壁出现局限性异常扩大而形成的瘤状突出，随着病情迁延会出现破裂而造成蛛网膜下腔出血，病症极为凶险。已有研究表明发病原因尚不十分清楚，可能与先天性因素如管壁的中层有裂隙、胚胎血管的残留、先天动脉发育异常或缺陷等有关，也可能与颅内动脉硬化、颅底骨质感染、颅内脓肿、脑膜炎、脑部创伤等有关。临床基本无显著先兆症状，部分患者可出现动眼神经麻痹，临床主要症状为蛛网膜下腔出血症状。该病症好发于40～60岁中老年人群，且女性较多，诱发因素较多如从事剧烈的体力活动或出现激烈的情绪波动等。目前普遍认为应尽早采用手术治疗为主，随着血管内介入方法的不断成熟，其在颅内复杂动脉瘤的应用也取得极为理想的效果，为此我们进行新型颅内支架植入联合弹簧圈栓塞术对颅内复杂动脉瘤的疗效及远期安全性观察的研究，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取自2012年1～12月在我院进行治疗的30例颅内复杂动脉瘤患者为研究对象，根据自愿原则将患者分组并采用不同方式进行手术，分组后两组患者的患者基本资料为：研究中：患者15例，男9例，女6例；年龄分布43～62岁之间，平均（51.8±2.6）岁；病情为：15例患者经造影后共出现19个动脉瘤（分别为位于前交通动脉9个，后交通动脉3个，颈内动脉交通段前壁2个，基底动脉顶端3个，颈内动脉海绵窦段1个，基底动脉1个）。对照组：患者15例，男8例，女7例；年龄分布41～68岁之间，平均（52.2±2.7）岁；病情为：15例患者经造影后共出现18个动脉瘤（分别为位于前交通动脉8个，后交通动脉2个，颈内动脉交通段前壁3个，基底动脉顶端2个，颈内动脉海绵窦段2个，基底动脉1个）。两组患者经临床多项检查（脑血管造影检查与头颅的CT或MRI检查）均得以确诊并自排除治疗禁忌特征，两组患者的一般性资料对比，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组患者采用单纯弹簧圈栓塞术进行手术治疗。
研究组患者采用新型颅内支架植入联合弹簧圈栓塞术进行治疗：（1）术前准备：对3例动脉瘤未破裂患者在3d前按75mg/d剂量服用氯比格雷，并在术前1d用微量泵按3～5mL/h持续静脉泵入尼莫地平；对12例蛛网膜下腔出血患者在术前1天或手术当天给药氯比格雷300mg。（2）对患者行气管插入全身麻醉，取患者右股动脉为穿刺位入路，使用三维旋转造影选择最佳工作角（2个以上），第一个要求能够完全显示载瘤动脉长度（用于释放支架），第二个要求动脉瘤瘤颈显示最清楚（用于填塞弹簧圈），并根据造影结果选择采用不同的联合方式治疗：支架覆盖复合弹簧圈填塞术：选择合适的弹簧圈（最大直径应不大于脉瘤成篮直径，可选择1～2个），并经微导丝引导用微导管送入至动脉瘤腔内前上2/3处，对准后落人（使弹簧圈在瘤腔内贴壁成篮）；并取患者另一侧股动脉人路，微导丝引导用微导管送入支架，到达脉瘤位置并调整保持跨越瘤颈两端各5mm以上后释放支架；保持另一端导管相对固定并继续送入合适的弹簧圈，以脉瘤填实为止。支架半释放覆盖弹簧圈填塞术：同（支架覆盖复合弹簧圈填塞术）内容先行送人支架，待支架到达并跨越瘤颈远端（保持5mm以上）时呈拱形状释放（保证支架覆盖住整个瘤颈口被撑开部分的1/2～2/3），后将导管送入至瘤腔，并选择合适弹簧圈送人，待弹簧圈塞满填实后释放支架起到封闭瘤颈口作用。（3）术后处理：对患者在术后采用抗凝药物（低肝素钠、氯比格雷或阿司匹林等）进行预防性治疗，并对穿刺口进行相应护理（如用沙袋压迫止血方式）。
1.3评价指标
将治疗效果和远期安全性为评价指标内容。其中治疗效果评判标准为：痊愈：未见动脉瘤显影；显效：动脉瘤颈少许残留、瘤颈残留、瘤颈残留并有少许瘤体残留；一般：少部分瘤体残留。评判方法为：手术后经导引导管将造影剂（9mL）以3mL/s速度注射（浓度不小于250mg/L），在两个投影角度进行动态观察并拍片。远期安全性评价方法为：在治疗后2年为期限进行回访，以无复发为评判标准。总有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。
1.4统计学方法
将评价指标数据采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计量资料以x2检验，计数资料采用t检验，当P<0.05时具有差异统计学意义。并在治疗后的2年后进行回访统计。
2.结果
2.1治疗效果
比较两组患者的治疗效果表1，过程中的治疗总有效率为94.12%，显著优于对照组的81.25%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2远期安全性
回访两组患者的远期安全性见表2，研究组的复发率为11.76%显著优于对照组的31.25%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3.讨论
颅内复杂动脉瘤是高血压病最严重的并发症性，好发于冬春季。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，主要是表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，降低了血管壁的强度和韧性，并出现局限性的扩张后形成微小动脉瘤。一旦患者因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血壓剧烈升高就可能导致已病变的脑血管出现破裂而严重危及患者的生命安全。 新型颅内支架植入联合弹簧圈栓塞术是一种血管内介入治疗的方法，是在弹簧圈栓塞术基础上发展而成，其主要特点是通过采用弹簧圈堵塞破裂或即将破裂，并在此位置通过支架而扩大血管通径并改善血流状况而防止复发。在操作上主要是通过利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈及支架送入动脉瘤囊内并将其充满，使动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。其优点是手术时间短、创伤小、恢复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤，因此在动脉瘤的治疗中有着显著的优势，尤其是对复杂性动脉瘤的治疗。由于复杂性动脉瘤位置较为隐蔽，有些病症部位附近组织复杂如有大量神经组织等，采用传统的开颅手术不但手术难度极高，同时也极可能损伤附近组织而给患者造成二次伤害。随着目前诊断技术的快速发展，新型颅内支架植入联合弹簧圈栓塞术从单纯的技术角度上已经无任何难度，并且随着新材料（支架、弹簧）的不断推出其使用寿命也显著提高，本研究所选用的支架均为Solitaire支架，该支架具有是专门设计用于配合弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤的新一代的自膨式闭环支架，由于它的支架和输送导丝之间是电解脱系统，所以它能够在解脱之前即使被完全打开也可完全回收。同时它具备闭环支架径向支撑力和扭曲抵抗力好、能平整覆盖瘤颈等优点，其独特的电解脱设计控制可灵活应用于弹簧圈栓塞前或栓塞后，在弹簧圈栓塞过程中可不用担心支架移位。其横跨动脉瘤瘤颈，可以使血流动力学得以改变，使血流适当减慢但并不影响流量，可促进瘤颈口新生血管内膜生长，并有可能使脉瘤达到解剖愈合。同时可防止弹簧圈脱出或突出到载瘤动脉，可降低出血事件的发生。通过在瘤腔内放置适合的弹簧（致密充填）可以利用弹簧圈的机械闭塞作用以及继发的血栓闭塞作用，将动脉瘤隔绝于载瘤动脉的血循环之外，从而达到防止动脉瘤再破裂的目的。从本文的结果我们看到采用新型颅内支架植入联合弹簧圈栓塞术治疗的15例患者的总有效率和术后两年进行回访获得的复发率显著优于单纯采用弹簧圈栓塞术治疗的患者，充分表明该手术方式的显效性和安全性，也与已有的一些研究基本吻合。
通过研究我们也发现，该治疗方法存在费用高、复发率不理想、术后需长期服用抗凝药物等劣势，尤其是费用（目前单个支架的费用大概在2万左右），是目前制约临床推广的主要问题，尤其是在治疗多发性动脉瘤患者时更为困难，使许多患者丧失更好的治疗方法，因此我们认为就目前情况其存在一定的限制性。
综上所述，新型颅内支架植入联合弹簧圈栓塞术是治疗颅内复杂动脉瘤是一种主流手术方式，以其创伤小、恢复快、有效率高等显著优点而逐步被护着接受，随着支架弹簧材料的不断更新我们相信治疗成本会不断下降，更好地为脑血管意外患者尤其是颅内复雜动脉瘤患者进行更优质的服务。