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【摘要】 目的：比较中心静脉留置导管及周围静脉留置针在重症老年患者中的应用。方法：随机将老年重症医学科的患者分成中心静脉导管组及周围静脉留置针组，通过观察两者在并发症发生、穿刺次数以及留置的时间进行对比。结果：中心静脉置管组在减少并发症发生率、静脉穿刺次数及留置导管时间明显优于周围静脉置管组。结论：中心静脉置管减少老年患者应用周围静脉穿刺带来的副作用，在重症老年患者中可作为建立静脉通道的首选方法。
【关键词】 重症医学科； 中心静脉导管； 留置针； 比较
中心静脉导管是通过经皮穿刺将导管留置于深静脉腔内，经此导管对患者进行有效治疗、补充血容量、纠正休克等，是抢救老年急重症患者成功的关键护理措施之一，同时也可以用于监测中心静脉压指导临床输液等[1]。此外，重症老年患者在重症医学科的输液具有用药频度高、品种多、时间长、药物刺激血管等特点，因此，中心静脉置管越来越广泛应用于临床。本研究通过将中心静脉置管及周围静脉留置在老年重症医学科的患者中进行对比，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组65例重症老年患者，其中男42例，女23例；年龄65～92岁，平均78.7岁。脑梗死17例，重症肺部感染16例，脑出血15例，上消化道大出血8例，心肌梗死6例，肾功能衰竭3例。将65例患者按照入院日期单双分成观察组与对照组，观察组36例为中心静脉置管组，对照组29例为周围静脉留置针组。两组性别、年龄、例数、病种比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 观察组采用颈内静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺留置穿刺管，对照组采用多处周围血管留置针输液，其中有2例患者由于病情加重急需快速补液抢救生命改深静脉输液。观察组与对照组分别采用不同的两组固定护理人员进行穿刺减少偏倚的发生。观察组：选用中心静脉导管装置，患者平卧位，头转向左侧45°～60°，肩下垫小枕，常规消毒铺巾局麻；用肝素盐水冲洗穿刺针、导管及导丝；以皮肤平面呈30°～40°进针，有回血后左手固定穿刺针，右手将导丝从穿刺针侧腔送入血管约15 cm后拔出穿刺针，用导管套入导丝送入颈内静脉或锁骨下静脉，拔出导丝；消毒皮肤，敷料覆盖固定后连接输液装置。对照组：采用20～22号留置针，扎止血带，选定穿刺血管，消毒，检查留置针，右手持针30°进针，回血后降低进针角度进入0.5 cm，之后右手固定针柄，右手拔出针芯，轻轻将塑料针芯送入血管，固定留置针。
1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件分析，计量资料采用（x±s）进行表示，行t检验，计数资料采取 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 并发症发生率比较 导管脱出定义标准：导管位置移动超过0.5 cm属于脱出，小于0.5 cm评定为不脱出。本组研究，观察组1例患者导管脱出，1例发生局部感染，2例发生局部血肿，无空气栓塞、血气胸、导管断裂、导管堵塞、纵隔积液等严重并发症发生；对照组8例出现留置针脱落，血肿5例，肢体肿胀2例，无局部感染、漏液、静脉炎等严重并发症发生。
2.2 穿刺次数比较 观察组有1例患者因烦躁不配合导致1次穿刺失败，再次穿刺后成功；对照组有10例患者在重症医学科住院期间需要给予2次及以上的周围静脉穿刺维持。
2.3 留置时间比较 观察组置管留置时间4～19 d，平均（13.17±2.87）d；对照组周围静脉留置时间1～12 d，平均（4.90 ±2.20）d。两组并发症发生率、穿刺次数及留置时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
老年重症医学科均为老年急危重症患者，病情变化快，快速建立静脉通道是抢救成功的关键，另外老年患者的静脉壁增厚变硬，管腔狭窄，血管弹性降低，脆性增加，皮肤组织松弛，血管难固定及回血缓慢等特点[2]。周围静脉留置和中心静脉穿刺是目前临床上最常用的两种建立静脉通道的方法，对这两种方法进行了比较。
周围静脉留置针与中心静脉穿刺置管均能明显减少每次输液穿刺的痛苦，并且能减轻护理人员的劳动强度，为病情的观察及其他护理工作提供了更加宽裕的时间[3]。周围静脉留置针具有操作简单、技术要求不高、建立静脉通道迅速等优点[4]，但是对于重症医学科患者，特别是老年重症医学科的患者来说，其静脉条件差、穿刺难度大、留置周围静脉的成功率明显降低；中心静脉却具有留置时间长、导管弹性好、输液种类广泛、补充血容量快、还能进行中心静脉压测定等优点[5]，越来越得到临床特别是老年重症医学科的广泛应用。
在并发症方面，本组研究周围静脉留置针并发症发生15例，发生率接近50%，留置针脱落以及血肿的发生几率最高，这可能与本组研究纳入的病种有关，因为本组纳入32例脑卒中的患者，与患者的意识状态、烦躁不安、不配合护理等密切相关。经过SPSS统计分析，两者在统计学方面有显著性差异，可以认为中心静脉置管组并发症发生率明显低于周围静脉组，且有统计学意义。本组有1例于穿刺96 h后发生置管脱落，究其原因为患者烦躁不配合、缝线不牢固及敷料脱落，加强这方面的护理将会有效降低脱落并发症的发生；有3例发生血肿，主要与患者烦躁不配合有关，不排除与穿刺技术不娴熟有关；有1例患者发生局部感染，可能与该患者为重症肺部感染患者以及局部护理欠佳有关。
在穿刺次数方面对比，两组进行统计分析后，P=0.002，可以认为在老年重症患者中，中心静脉穿刺比周围静脉穿刺在穿刺次数方面比较，前者明显优于后者，且有统计学意义。老年重症患者在治疗中因烦躁不配合护理治疗的病人居多，因此，周围静脉作为外周静脉，容易在患者躁动不安的过程中出现脱落，最终引起多次穿刺。
在留置时间方面进行比较，中心静脉留置时间明显长于周围静脉组，两者比较差异有统计学意义。中心静脉置管的留置时间与导管的材质、导管有无堵塞、护理方面、有无感染等有着密切的关系。目前临床上主要有3类材质：硅胶、塑料、聚脲胺酯，硅胶和塑料的导管对血管刺激性比较大容易引起静脉炎等并发症，目前逐渐被聚脲胺酯类导管所替代[6]，本组所有中心静脉置管组均采用聚脲胺酯类导管，这种有抗感染作用的导管大大减少了静脉炎、血栓、堵管等并发症的发生，提高了临床输液的质量，减轻了护理人员的劳动负荷。中心静脉导管在临床老年重症患者治疗过程中在并发症发生率、穿刺次数以及留置时间方面明显优于周围静脉留置针组，因此，对于老年重症患者，应尽可能使用中心静脉导管确保安全性。然而，周围静脉留置针以及中心静脉导管都是临床护理工作中最主要的两种输液方式，临床工作中，应结合患者的病情，权衡两者的利弊，坚持个体化原则，以便使患者得到最好的治疗效果。同时在护理过程中，应熟悉各项操作技术、护理要点、并发症防治等从而提高穿刺的成功率，减少并发症的发生。
参考文献
[1] 王志红，周兰姝.危重症护理学[M].北京：人民军医出版社，2003：37.
[2] 杨丽.浅谈老年患者静脉穿刺的技巧与体会[J].中国医学创新，2011，8（3）：119-120.
[3] 罗菲菲.锁骨下深静脉置管在ICU的临床应用及护理[J].中外医学研究，2011，9（2）：62-63.
[4] 陈桂莲.浅谈老年患者静脉留置针输液的体会[J].中国医学创新，2010，7（3）：107-108.
[5] 田美香.60例危重患者中心静脉置管护理体会[J].中国医学创新，2011，8（17）：84-85.
[6] 陈香凤.神经外科患者深静脉置管留置时间的原因及对策[J].使用临床医药杂志（护理版），2006，2（2）：59-60.
（收稿日期：2012-11-12） （本文编辑：李静）
【关键词】 重症医学科； 中心静脉导管； 留置针； 比较
中心静脉导管是通过经皮穿刺将导管留置于深静脉腔内，经此导管对患者进行有效治疗、补充血容量、纠正休克等，是抢救老年急重症患者成功的关键护理措施之一，同时也可以用于监测中心静脉压指导临床输液等[1]。此外，重症老年患者在重症医学科的输液具有用药频度高、品种多、时间长、药物刺激血管等特点，因此，中心静脉置管越来越广泛应用于临床。本研究通过将中心静脉置管及周围静脉留置在老年重症医学科的患者中进行对比，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组65例重症老年患者，其中男42例，女23例；年龄65～92岁，平均78.7岁。脑梗死17例，重症肺部感染16例，脑出血15例，上消化道大出血8例，心肌梗死6例，肾功能衰竭3例。将65例患者按照入院日期单双分成观察组与对照组，观察组36例为中心静脉置管组，对照组29例为周围静脉留置针组。两组性别、年龄、例数、病种比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 观察组采用颈内静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺留置穿刺管，对照组采用多处周围血管留置针输液，其中有2例患者由于病情加重急需快速补液抢救生命改深静脉输液。观察组与对照组分别采用不同的两组固定护理人员进行穿刺减少偏倚的发生。观察组：选用中心静脉导管装置，患者平卧位，头转向左侧45°～60°，肩下垫小枕，常规消毒铺巾局麻；用肝素盐水冲洗穿刺针、导管及导丝；以皮肤平面呈30°～40°进针，有回血后左手固定穿刺针，右手将导丝从穿刺针侧腔送入血管约15 cm后拔出穿刺针，用导管套入导丝送入颈内静脉或锁骨下静脉，拔出导丝；消毒皮肤，敷料覆盖固定后连接输液装置。对照组：采用20～22号留置针，扎止血带，选定穿刺血管，消毒，检查留置针，右手持针30°进针，回血后降低进针角度进入0.5 cm，之后右手固定针柄，右手拔出针芯，轻轻将塑料针芯送入血管，固定留置针。
1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件分析，计量资料采用（x±s）进行表示，行t检验，计数资料采取 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 并发症发生率比较 导管脱出定义标准：导管位置移动超过0.5 cm属于脱出，小于0.5 cm评定为不脱出。本组研究，观察组1例患者导管脱出，1例发生局部感染，2例发生局部血肿，无空气栓塞、血气胸、导管断裂、导管堵塞、纵隔积液等严重并发症发生；对照组8例出现留置针脱落，血肿5例，肢体肿胀2例，无局部感染、漏液、静脉炎等严重并发症发生。
2.2 穿刺次数比较 观察组有1例患者因烦躁不配合导致1次穿刺失败，再次穿刺后成功；对照组有10例患者在重症医学科住院期间需要给予2次及以上的周围静脉穿刺维持。
2.3 留置时间比较 观察组置管留置时间4～19 d，平均（13.17±2.87）d；对照组周围静脉留置时间1～12 d，平均（4.90 ±2.20）d。两组并发症发生率、穿刺次数及留置时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
老年重症医学科均为老年急危重症患者，病情变化快，快速建立静脉通道是抢救成功的关键，另外老年患者的静脉壁增厚变硬，管腔狭窄，血管弹性降低，脆性增加，皮肤组织松弛，血管难固定及回血缓慢等特点[2]。周围静脉留置和中心静脉穿刺是目前临床上最常用的两种建立静脉通道的方法，对这两种方法进行了比较。
周围静脉留置针与中心静脉穿刺置管均能明显减少每次输液穿刺的痛苦，并且能减轻护理人员的劳动强度，为病情的观察及其他护理工作提供了更加宽裕的时间[3]。周围静脉留置针具有操作简单、技术要求不高、建立静脉通道迅速等优点[4]，但是对于重症医学科患者，特别是老年重症医学科的患者来说，其静脉条件差、穿刺难度大、留置周围静脉的成功率明显降低；中心静脉却具有留置时间长、导管弹性好、输液种类广泛、补充血容量快、还能进行中心静脉压测定等优点[5]，越来越得到临床特别是老年重症医学科的广泛应用。
在并发症方面，本组研究周围静脉留置针并发症发生15例，发生率接近50%，留置针脱落以及血肿的发生几率最高，这可能与本组研究纳入的病种有关，因为本组纳入32例脑卒中的患者，与患者的意识状态、烦躁不安、不配合护理等密切相关。经过SPSS统计分析，两者在统计学方面有显著性差异，可以认为中心静脉置管组并发症发生率明显低于周围静脉组，且有统计学意义。本组有1例于穿刺96 h后发生置管脱落，究其原因为患者烦躁不配合、缝线不牢固及敷料脱落，加强这方面的护理将会有效降低脱落并发症的发生；有3例发生血肿，主要与患者烦躁不配合有关，不排除与穿刺技术不娴熟有关；有1例患者发生局部感染，可能与该患者为重症肺部感染患者以及局部护理欠佳有关。
在穿刺次数方面对比，两组进行统计分析后，P=0.002，可以认为在老年重症患者中，中心静脉穿刺比周围静脉穿刺在穿刺次数方面比较，前者明显优于后者，且有统计学意义。老年重症患者在治疗中因烦躁不配合护理治疗的病人居多，因此，周围静脉作为外周静脉，容易在患者躁动不安的过程中出现脱落，最终引起多次穿刺。
在留置时间方面进行比较，中心静脉留置时间明显长于周围静脉组，两者比较差异有统计学意义。中心静脉置管的留置时间与导管的材质、导管有无堵塞、护理方面、有无感染等有着密切的关系。目前临床上主要有3类材质：硅胶、塑料、聚脲胺酯，硅胶和塑料的导管对血管刺激性比较大容易引起静脉炎等并发症，目前逐渐被聚脲胺酯类导管所替代[6]，本组所有中心静脉置管组均采用聚脲胺酯类导管，这种有抗感染作用的导管大大减少了静脉炎、血栓、堵管等并发症的发生，提高了临床输液的质量，减轻了护理人员的劳动负荷。中心静脉导管在临床老年重症患者治疗过程中在并发症发生率、穿刺次数以及留置时间方面明显优于周围静脉留置针组，因此，对于老年重症患者，应尽可能使用中心静脉导管确保安全性。然而，周围静脉留置针以及中心静脉导管都是临床护理工作中最主要的两种输液方式，临床工作中，应结合患者的病情，权衡两者的利弊，坚持个体化原则，以便使患者得到最好的治疗效果。同时在护理过程中，应熟悉各项操作技术、护理要点、并发症防治等从而提高穿刺的成功率，减少并发症的发生。
参考文献
[1] 王志红，周兰姝.危重症护理学[M].北京：人民军医出版社，2003：37.
[2] 杨丽.浅谈老年患者静脉穿刺的技巧与体会[J].中国医学创新，2011，8（3）：119-120.
[3] 罗菲菲.锁骨下深静脉置管在ICU的临床应用及护理[J].中外医学研究，2011，9（2）：62-63.
[4] 陈桂莲.浅谈老年患者静脉留置针输液的体会[J].中国医学创新，2010，7（3）：107-108.
[5] 田美香.60例危重患者中心静脉置管护理体会[J].中国医学创新，2011，8（17）：84-85.
[6] 陈香凤.神经外科患者深静脉置管留置时间的原因及对策[J].使用临床医药杂志（护理版），2006，2（2）：59-60.
（收稿日期：2012-11-12） （本文编辑：李静）