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[摘要]目的 探讨ICU意识模糊评估法（confusion assessment model for intensive care unit，CAM-ICU）在急诊卒中单元谵妄患者规范化护理管理中的临床应用。方法 选取在我院急诊卒中单元留观的120例急性脑卒中患者，分为观察组和对照组各60例。对照组患者住院留观期间采取常规护理措施预防非计划性拔管的发生，观察组患者按照CAM-ICU进行谵妄筛查，针对诊断明确患者实施预见性护理措施，降低非计划性拔管的风险。比较两组患者谵妄与非计划性拔管发生率，进行统计学分析后得出结论。结果 观察组患者住院期间出现谵妄的患者共15例，谵妄发生率25.00%（15/60）。对照组出现谵妄的患者共14例，谵妄发生率23.33%（14/60），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组非计性拔管病例数为2例，发生率为3.33%，对照组病例数为11例，发生率为18.33%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 CAM-ICU作为谵妄评估工具运用于急诊卒中单元，可早期筛查谵妄患者并实施预见性护理策略，保障患者安全，提高护理质量。
[关键词]ICU意识模糊评估法；脑卒中；卒中单元；护理
中图分类号：R743；R473
文献标识码：B
文章编号：1009-816X（2016）05-0398-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.05.23
谵妄是临床常见的一种急性精神综合征，又称急性脑病综合征。卒中是谵妄的重要危险因素，有研究显示卒中严重程度与谵妄的发生呈显著正相关，出血性脑卒中后谵妄的发生率要高于缺血性脑卒中。谵妄是影响卒中患者生存质量的重要因素，也是急诊最容易漏诊的疾病之一，其主要原因在于急诊医护人员不常规对卒中患者进行谵妄筛查并实施相应预防措施，由此成为患者住院留观期间出现非计划性拔管的危险因素。目前我国关于急诊卒中单元谵妄患者护理管理文献较少，急诊专科护理人员对谵妄的认知水平普遍较低，缺乏指导性的护理指南和谵妄评估工具。因此，本文尝试探讨ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）在急诊卒中单元谵妄患者规范化护理管理中的临床应用。
1资料和方法
1.1临床资料：选取2015年2月至2016年2月入住我院卒中单元的120例患者，分为观察组和对照组，各60例。其中观察组男46例，女14例，年龄28～92岁，平均（67.50±18.20）岁。对照组男49例，女11例，年龄27～94岁，平均（69.50±17.10）岁。排除标准：（1）存在严重的视、听力障碍而无法与护理人员交流的患者；（2）RASS（躁动-镇静量表）评分-4或-5分及生命体征不稳定者；（3）昏迷患者或家属拒绝参与研究者；（4）在急诊卒中单元停留时间，9AB。
1.2方法：
1.2.1护理人员培训：科室成立护理研究成员小组，共四组，每组有三名人员，参与卒中单元病房倒班，组长由具有主管护师职称护士担当，研究小组总负责人为科室护士长。护士长邀请神经内科专科医师以专题讲座方式对小组成员进行谵妄相关知识普及，临床带教过程中运用CAM-ICU谵妄评估表实战评估。培训时间为1周，考核合格后参与临床研究。
1.2.2实施方法：对照组患者在急诊卒中单元留观期间，依据患者病情诊断制定相应常规护理措施，与患者家属有效沟通，评估固定导管、实施约束和镇静镇痛。实验组按照CAM-ICU进行初步筛查诊断，根据患者躁动评分加强床边访视、评估固定导管、实施约束方式、开展镇痛镇静。
1.3统计学处理：采用SPSS13.0版统计软件进行数据分析。计量资料用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2护理
2.1常规护理措施：对留观脑卒中患者进行密切观察，包括血压、呼吸、脉搏、体温等，并做好脑卒中护理常规。
2.2预见性护理措施：
2.2.1实施有效心理干预：管床护士通过与患者家属沟通充分了解患者的生活习惯，医患床边交流注重相互尊重，耐心讲解入科注意细则，建立良好的护患关系，解除患者进入陌生环境后产生恐惧或焦虑情绪，从而配合医护开展专科治疗。
2.2.2规范开展镇静镇痛：老年患者发作急性脑卒中后极易出现谵妄，对疼痛和外界刺激敏感度增高，护士应加强疼痛的观察和评估。有研究发现卒中患者年龄、营养状况、脑出血量和GCS评分等均是高血压脑出血谵妄发生的危险因素，其中GCS评分越低，患者谵妄发生概率越高。亦有研究提示右美托咪定为新型高选择性。肾上腺素能受体激动剂，它具有剂量依赖性的镇静催眠作用，还具有镇痛抑制交感活性无呼吸抑制等药理性质，能够显著地降低谵妄的发生率，有效性好。因此，医护要加强合作，对患者病情进行及时准确评估，规范使用镇痛、镇静评分标准，以避免过度镇静或不镇痛。
2.3加强管路护理：急性脑卒中患者管道较多，需注意患者因为暂时性认知能力障碍和意识水平降低出现意外拔管事件发生。鼻导管、鼻胃管、外周静脉输液管及导尿管等予妥善合理安置加固，专用标签分类分颜色粘贴，班班评估，定时更换，同时反复向患者及家属强调各管道的重要性及携管注意事项，取得家属的支持和配合。
2.4执行合理约束制度：我科针对急性脑卒中患者意识水平状况制定相应约束护理流程，对有谵妄、认知障碍、无意识四肢不自主活动等患者使用约束带，约束前向患者和家属解释约束的目的，使用附有软垫的约束带和约束套固定双手和双下肢踝关节，注意松紧度适宜，使患者四肢避免触及各种管道，并经常检查其可靠性，每2小时松解约束带1次，时间为5～10分钟，当患者认知功能恢复时，先与患者充分沟通，及时解除约束，避免约束过度而造成患者或者家属心理伤害。 2.5结果：两组患者谵妄与非计划拔管发生率比较：见表1。
3讨论
脑卒中是一种突然起病的血管源性神经损伤临床综合征，急诊科设立卒中单元为急诊卒中患者的护理管理与治疗提供了全新模式。急诊卒中病房要求从患者入院即开始实施全面的护理干预措施，为患者赢得抢救治疗先机，防止各种严重并发症。谵妄是急诊卒中患者最为常见临床综合征，患者常有脑弥漫性改变，确切发病机制尚不明确，其影响因素也较复杂。此外，谵妄极易被急诊医护人员漏诊，原因在于急诊医护人员未接受评估谵妄的专业培训。谵妄的急诊处理要点在于去除引发谵妄的危险因素，预防谵妄引起的医疗安全不良事件的发生。
由于急诊科就诊环境的特殊性，使得急诊脑卒中患者谵妄发生率偏高，且原因复杂。患者多表现为烦躁不安、言语错乱、幻昕或幻视等行为异常和（或）认知功能障碍，不能配合医护人员开展治疗。对急诊卒中单元谵妄患者做到早期发现和合理实施护理干预，可以有效降低因谵妄引发的各种医疗安全不良事件的发生，特别是非计划性意外拔管事件，因此对急诊脑卒中患者进行常规的谵妄筛查具有十分重要的意义。CAM-ICU谵妄评估表是近年来ICU中广泛应用的一种筛查量表，被认为是诊断ICU谵妄效能最实用的一种工具。该量表评分标准客观，无需语言交流即可完成，其评估特征中的急性起病或病程反复波动和意识水平的改变，可以通过评估者对患者的观察直接评判阴性或阳性。
有文献报道，急性脑卒中后谵妄的发生率为10%～48%，其发生率与谵妄的诊断标准、诊断时机以及纳入病例的平均年龄等因素相关。本研究显示，实验组60例急诊卒中患者入院后采用CAM-ICU谵妄评估表进行谵妄筛查，出现谵妄的患者共15例，谵妄发生率25.00%（15/60），提示患者发生急性卒中后出现谵妄的发病率较高，这与本卒中单元收治的患者年龄偏大、基础病较多、营养状况差等综合因素有关。谵妄患者极易出现非计划性拔管事件的发生，其可能造成患者继发躯体损伤、延长住院天数、增加患者治疗费用、引发医患纠纷，甚至导致患者死亡等严重后果。本研究显示实验组患者发生非计划性拔管例数为。例，发生率为3.33%，与对照组（11例，18.33%）相比较差异有统计学意义。目前我国针对急诊谵妄诊断及循证护理的相关研究不多，因此制定和实施本院可现实操作的急诊谵妄患者诊疗流程和护理常规是当务之急，通过采纳有循证基础的医学治疗及护理策略，可为患者提供更优化的医疗护理服务，降低非计划性拔管率。
[关键词]ICU意识模糊评估法；脑卒中；卒中单元；护理
中图分类号：R743；R473
文献标识码：B
文章编号：1009-816X（2016）05-0398-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.05.23
谵妄是临床常见的一种急性精神综合征，又称急性脑病综合征。卒中是谵妄的重要危险因素，有研究显示卒中严重程度与谵妄的发生呈显著正相关，出血性脑卒中后谵妄的发生率要高于缺血性脑卒中。谵妄是影响卒中患者生存质量的重要因素，也是急诊最容易漏诊的疾病之一，其主要原因在于急诊医护人员不常规对卒中患者进行谵妄筛查并实施相应预防措施，由此成为患者住院留观期间出现非计划性拔管的危险因素。目前我国关于急诊卒中单元谵妄患者护理管理文献较少，急诊专科护理人员对谵妄的认知水平普遍较低，缺乏指导性的护理指南和谵妄评估工具。因此，本文尝试探讨ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）在急诊卒中单元谵妄患者规范化护理管理中的临床应用。
1资料和方法
1.1临床资料：选取2015年2月至2016年2月入住我院卒中单元的120例患者，分为观察组和对照组，各60例。其中观察组男46例，女14例，年龄28～92岁，平均（67.50±18.20）岁。对照组男49例，女11例，年龄27～94岁，平均（69.50±17.10）岁。排除标准：（1）存在严重的视、听力障碍而无法与护理人员交流的患者；（2）RASS（躁动-镇静量表）评分-4或-5分及生命体征不稳定者；（3）昏迷患者或家属拒绝参与研究者；（4）在急诊卒中单元停留时间，9AB。
1.2方法：
1.2.1护理人员培训：科室成立护理研究成员小组，共四组，每组有三名人员，参与卒中单元病房倒班，组长由具有主管护师职称护士担当，研究小组总负责人为科室护士长。护士长邀请神经内科专科医师以专题讲座方式对小组成员进行谵妄相关知识普及，临床带教过程中运用CAM-ICU谵妄评估表实战评估。培训时间为1周，考核合格后参与临床研究。
1.2.2实施方法：对照组患者在急诊卒中单元留观期间，依据患者病情诊断制定相应常规护理措施，与患者家属有效沟通，评估固定导管、实施约束和镇静镇痛。实验组按照CAM-ICU进行初步筛查诊断，根据患者躁动评分加强床边访视、评估固定导管、实施约束方式、开展镇痛镇静。
1.3统计学处理：采用SPSS13.0版统计软件进行数据分析。计量资料用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2护理
2.1常规护理措施：对留观脑卒中患者进行密切观察，包括血压、呼吸、脉搏、体温等，并做好脑卒中护理常规。
2.2预见性护理措施：
2.2.1实施有效心理干预：管床护士通过与患者家属沟通充分了解患者的生活习惯，医患床边交流注重相互尊重，耐心讲解入科注意细则，建立良好的护患关系，解除患者进入陌生环境后产生恐惧或焦虑情绪，从而配合医护开展专科治疗。
2.2.2规范开展镇静镇痛：老年患者发作急性脑卒中后极易出现谵妄，对疼痛和外界刺激敏感度增高，护士应加强疼痛的观察和评估。有研究发现卒中患者年龄、营养状况、脑出血量和GCS评分等均是高血压脑出血谵妄发生的危险因素，其中GCS评分越低，患者谵妄发生概率越高。亦有研究提示右美托咪定为新型高选择性。肾上腺素能受体激动剂，它具有剂量依赖性的镇静催眠作用，还具有镇痛抑制交感活性无呼吸抑制等药理性质，能够显著地降低谵妄的发生率，有效性好。因此，医护要加强合作，对患者病情进行及时准确评估，规范使用镇痛、镇静评分标准，以避免过度镇静或不镇痛。
2.3加强管路护理：急性脑卒中患者管道较多，需注意患者因为暂时性认知能力障碍和意识水平降低出现意外拔管事件发生。鼻导管、鼻胃管、外周静脉输液管及导尿管等予妥善合理安置加固，专用标签分类分颜色粘贴，班班评估，定时更换，同时反复向患者及家属强调各管道的重要性及携管注意事项，取得家属的支持和配合。
2.4执行合理约束制度：我科针对急性脑卒中患者意识水平状况制定相应约束护理流程，对有谵妄、认知障碍、无意识四肢不自主活动等患者使用约束带，约束前向患者和家属解释约束的目的，使用附有软垫的约束带和约束套固定双手和双下肢踝关节，注意松紧度适宜，使患者四肢避免触及各种管道，并经常检查其可靠性，每2小时松解约束带1次，时间为5～10分钟，当患者认知功能恢复时，先与患者充分沟通，及时解除约束，避免约束过度而造成患者或者家属心理伤害。 2.5结果：两组患者谵妄与非计划拔管发生率比较：见表1。
3讨论
脑卒中是一种突然起病的血管源性神经损伤临床综合征，急诊科设立卒中单元为急诊卒中患者的护理管理与治疗提供了全新模式。急诊卒中病房要求从患者入院即开始实施全面的护理干预措施，为患者赢得抢救治疗先机，防止各种严重并发症。谵妄是急诊卒中患者最为常见临床综合征，患者常有脑弥漫性改变，确切发病机制尚不明确，其影响因素也较复杂。此外，谵妄极易被急诊医护人员漏诊，原因在于急诊医护人员未接受评估谵妄的专业培训。谵妄的急诊处理要点在于去除引发谵妄的危险因素，预防谵妄引起的医疗安全不良事件的发生。
由于急诊科就诊环境的特殊性，使得急诊脑卒中患者谵妄发生率偏高，且原因复杂。患者多表现为烦躁不安、言语错乱、幻昕或幻视等行为异常和（或）认知功能障碍，不能配合医护人员开展治疗。对急诊卒中单元谵妄患者做到早期发现和合理实施护理干预，可以有效降低因谵妄引发的各种医疗安全不良事件的发生，特别是非计划性意外拔管事件，因此对急诊脑卒中患者进行常规的谵妄筛查具有十分重要的意义。CAM-ICU谵妄评估表是近年来ICU中广泛应用的一种筛查量表，被认为是诊断ICU谵妄效能最实用的一种工具。该量表评分标准客观，无需语言交流即可完成，其评估特征中的急性起病或病程反复波动和意识水平的改变，可以通过评估者对患者的观察直接评判阴性或阳性。
有文献报道，急性脑卒中后谵妄的发生率为10%～48%，其发生率与谵妄的诊断标准、诊断时机以及纳入病例的平均年龄等因素相关。本研究显示，实验组60例急诊卒中患者入院后采用CAM-ICU谵妄评估表进行谵妄筛查，出现谵妄的患者共15例，谵妄发生率25.00%（15/60），提示患者发生急性卒中后出现谵妄的发病率较高，这与本卒中单元收治的患者年龄偏大、基础病较多、营养状况差等综合因素有关。谵妄患者极易出现非计划性拔管事件的发生，其可能造成患者继发躯体损伤、延长住院天数、增加患者治疗费用、引发医患纠纷，甚至导致患者死亡等严重后果。本研究显示实验组患者发生非计划性拔管例数为。例，发生率为3.33%，与对照组（11例，18.33%）相比较差异有统计学意义。目前我国针对急诊谵妄诊断及循证护理的相关研究不多，因此制定和实施本院可现实操作的急诊谵妄患者诊疗流程和护理常规是当务之急，通过采纳有循证基础的医学治疗及护理策略，可为患者提供更优化的医疗护理服务，降低非计划性拔管率。