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摘要：目的：提高十二指肠损伤的早期诊断率和选择合适的手术方法。
方法：回顾性分析收治的16例十二指肠损伤病人。
结果：16例患者术前仅确诊6例；术中确诊8例；术中漏诊、延误诊断各1例，误诊率为12.50%。发生并发症7例，发生率为43.75%，治愈14例，治愈率为87.50%，死亡2例。
结论：早期诊断、早期及时合理的手术是治疗的关键。而有效的十二指肠减压和术后营养支持是治疗十二指肠损伤、降低并发症的重要措施。
关键词：十二指肠创伤和损伤外科手术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.115
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）05-0078-02
十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，约占腹内脏器损伤的3.00%～5.00%[1]，十二指肠与肝胆、胰及大血管毗邻，因此其损伤常合并一个或多个脏器的损伤，早期诊断困难，易漏诊，处理困难。为提高十二指肠损伤的诊疗水平，现对我院自2012年1月～2013年6月16例十二指肠损伤病例的临床资料进行分析总结，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组16例，其中男12例，女4例。年龄8～70岁，平均39岁。开放性损伤2例，闭合性损伤13例，医源性损伤1例；损伤部位：球部损伤1例，球部与降部交界处1例，降部8例，降部与横部交界处2例，横部2例，十二指肠多发伤2例。合并四肢骨折2例，肋骨骨折、肺挫伤伴血气胸2例，胃及横结肠损伤5例，胰头多发性损伤1例。并发后腹膜血肿5例。
1.2诊断情况。本组术前明确诊断6例，其中有明显腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出胆汁样液体3例；2例腹部X线片显示膈下有游离气体及右腰大肌影消失；口服水溶性造影剂，发现十二指肠破裂1例。余病例均需术中探查确诊。
1.3手术方式。本组行单纯缝合修补及插管十二指肠减压6例；十二指肠破损处与空肠Roux-Y吻合3例；Cogbill改良憩室手术再简化手术6例[1]；严重胰十二指肠复合伤者行胰十二指肠切除术1例。
2结果
术后腹腔置管引流。术后并发十二指肠瘘4例，腹腔脓肿1例，胰瘘1例，切口延迟愈合1例。术后并发十二指肠瘘合并感染死亡1例，发生ARDS死亡1例，其余14例均治愈。
3讨论
3.1十二指肠损伤的诊断。十二指肠损伤的诊断及治疗是否及时在很大程度上影响病人的预后。因此十二指肠损伤的早期诊断、早期治疗显得至关重要。开放性十二指肠损伤的诊断较闭合性十二指肠损伤的早期诊断容易。结合本组资料：6例术前确诊，8例术中确诊，漏诊及延误诊断各1例。分析原因有：①十二指肠绝大部分位于腹膜后，损伤后出血、胆汁、胰液等多局限于腹膜后，损伤后早期症状、体征不明显；②合并有其它的腹内脏器损伤，掩盖了十二指肠损伤征象；③辅助检查中无特异性结果。因此我们认为凡上腹部钝性暴力伤如挤压伤、坠落伤、撞击伤都应考虑有十二指肠损伤的可能，尤其出现下列情况时更应注意：①上腹部严重外伤伴腹膜刺激征；②呕吐血性物；③上腹部隐痛进行性加重伴有腰背部持续性疼痛及会阴部放射痛；④诊断性腹穿抽出黄色胆汁样物；⑤腹部X线、CT、MRI检查发现膈下有游离气体或腹膜后积气积液，腰大肌阴影模糊；⑥淀粉酶升高、白细胞计数升高。对于以上情况应每30min查体一次，对腹穿阴性者每隔30min重复穿刺。在病情允许时可行X线、B超、CT、MRI检查，观察时间不应超过8h。如症状加重或无缓解，应即刻剖腹探查。在本组剖腹探查的9例中有1例漏诊。原因为该患者十二指肠损伤为多处伤，术中仅满足于修补某一处破裂而遗漏了其它损伤。我们认为剖腹探查要仔细全面，凡在术中出现下列情况须引起重视：①十二指肠附近腹膜后、肠系膜根部或结肠肝曲附近胆汁染色者，有血肿、积气、捻发音、脂肪坏死；②右肾、肝、胰和下腔静脉损伤时，应探查十二指肠各段，探查时做Kocher切口和松解屈氏韧带，仔细检查以防遗漏。对可疑者可将胃管引入球部经胃管注入空气或美蓝发现后腹膜有气体或染色，即可确诊。本组1例十二指肠后壁损伤较隐蔽，用此法得以确诊。熟悉和重视上述几种检查方法，尽可能避免误诊、漏诊减少治疗上的盲目性。
3.2十二指肠损伤的治疗。由于十二指肠解剖位置深，毗邻关系复杂，是多种消化液和食物的共同通道，损伤类型也不尽相同，手术方法多样。原则上应依损伤的部位、大小和全身情况、腹腔污染程度及是否合并多发伤而定，以简单有效为宜。
对于单纯的十二指肠小裂口<1.5cm，时间<24h，局部无严重挫伤，估计修复后无狭窄者，采用十二指肠单纯修补，将胃管置入十二指肠内减压，修补处大网膜覆盖，行营养性空肠造瘘。本组6例使用此法，无严重并发症。此法简单、安全、有效。
对于裂口>1/2肠周径，多处裂伤，肠壁严重挫伤，受伤时间>8h者采用空肠破裂口Roux-Y吻合。该术在国外已广泛应用于十二指肠损伤达环肠周壁75.00%的病例，尤其是靠近十二指肠乳头、胆管损伤者应使用该术式。该术式使吻合口无张力，空肠血运良好，浆膜有封闭内脏穿孔的能力，易愈合，吻合口支持引流可把十二指肠内消化夜引出，降低肠内压，利于损伤处愈合。本组有3例采用此法治愈。
对于十二指肠损伤伴胰腺损伤者，应行短路转流术。本组多采用Cogbill改良憩室手术再简化手术，另行胆总管“T”管引流。方法为十二指肠破裂处清创，修补后阻断胃十二指肠的通路在距屈氏韧带15cm和20cm处，分别行空肠造瘘，近端逆行插入十二指肠破口附近做减压管，远端作为营养管。该术式避免了胃肠改道后并发症。鉴于该术式仍有胆汁通过创伤的胰腺或壶腹部到达十二指肠腔内，增加了十二指肠腔内的压力，不利于十二指肠创口的愈合和创伤后胰腺炎的恢复，故我们常规行胆总管“T”管引流。本组用此法治疗6例，愈合良好。
对于十二指肠严重破裂累及胰头、胆总管的联合伤，不能用其它方法解决时，不得已采用胰十二指肠切除术。本组仅1例用此法，术后并发感染，发生ARDS死亡。
十二指肠损伤除了早期诊断，采用合理的术式外，有效的十二指肠减压，充分的腹腔引流，也是降低术后的并发症和病死率的关键措施。黎介寿指出：有效的引流对预防和控制感染较抗生素的应用更为重要。在本组的所有手术中，我们均于十二指肠修补口或吻合口附近置一根或多根双套管引流。十二指肠损伤术后需要长时间的胃肠减压、禁食，势必造成体液和蛋白质的丢失。术后早期应用营养支持治疗。鉴于肠外营养费用高，在实际应用中受限，我们多采用空肠造瘘，在肠功能恢复后，即行肠内营养，另可将各瘘管引流液经此管注入以满足患者代谢需要，维持内环境稳定，促进机体恢复。此外积极治疗合并伤，强有力的抗感染治疗也是确保十二指肠损伤愈合的重要条件。
参考文献
[1]何亮家，陈福真，郑荣贵.闭合性十二指肠损伤的诊断和治疗：附14例报告[J].中国实用外科杂志，1985，5（11）：571-573
方法：回顾性分析收治的16例十二指肠损伤病人。
结果：16例患者术前仅确诊6例；术中确诊8例；术中漏诊、延误诊断各1例，误诊率为12.50%。发生并发症7例，发生率为43.75%，治愈14例，治愈率为87.50%，死亡2例。
结论：早期诊断、早期及时合理的手术是治疗的关键。而有效的十二指肠减压和术后营养支持是治疗十二指肠损伤、降低并发症的重要措施。
关键词：十二指肠创伤和损伤外科手术
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.115
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）05-0078-02
十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，约占腹内脏器损伤的3.00%～5.00%[1]，十二指肠与肝胆、胰及大血管毗邻，因此其损伤常合并一个或多个脏器的损伤，早期诊断困难，易漏诊，处理困难。为提高十二指肠损伤的诊疗水平，现对我院自2012年1月～2013年6月16例十二指肠损伤病例的临床资料进行分析总结，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组16例，其中男12例，女4例。年龄8～70岁，平均39岁。开放性损伤2例，闭合性损伤13例，医源性损伤1例；损伤部位：球部损伤1例，球部与降部交界处1例，降部8例，降部与横部交界处2例，横部2例，十二指肠多发伤2例。合并四肢骨折2例，肋骨骨折、肺挫伤伴血气胸2例，胃及横结肠损伤5例，胰头多发性损伤1例。并发后腹膜血肿5例。
1.2诊断情况。本组术前明确诊断6例，其中有明显腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出胆汁样液体3例；2例腹部X线片显示膈下有游离气体及右腰大肌影消失；口服水溶性造影剂，发现十二指肠破裂1例。余病例均需术中探查确诊。
1.3手术方式。本组行单纯缝合修补及插管十二指肠减压6例；十二指肠破损处与空肠Roux-Y吻合3例；Cogbill改良憩室手术再简化手术6例[1]；严重胰十二指肠复合伤者行胰十二指肠切除术1例。
2结果
术后腹腔置管引流。术后并发十二指肠瘘4例，腹腔脓肿1例，胰瘘1例，切口延迟愈合1例。术后并发十二指肠瘘合并感染死亡1例，发生ARDS死亡1例，其余14例均治愈。
3讨论
3.1十二指肠损伤的诊断。十二指肠损伤的诊断及治疗是否及时在很大程度上影响病人的预后。因此十二指肠损伤的早期诊断、早期治疗显得至关重要。开放性十二指肠损伤的诊断较闭合性十二指肠损伤的早期诊断容易。结合本组资料：6例术前确诊，8例术中确诊，漏诊及延误诊断各1例。分析原因有：①十二指肠绝大部分位于腹膜后，损伤后出血、胆汁、胰液等多局限于腹膜后，损伤后早期症状、体征不明显；②合并有其它的腹内脏器损伤，掩盖了十二指肠损伤征象；③辅助检查中无特异性结果。因此我们认为凡上腹部钝性暴力伤如挤压伤、坠落伤、撞击伤都应考虑有十二指肠损伤的可能，尤其出现下列情况时更应注意：①上腹部严重外伤伴腹膜刺激征；②呕吐血性物；③上腹部隐痛进行性加重伴有腰背部持续性疼痛及会阴部放射痛；④诊断性腹穿抽出黄色胆汁样物；⑤腹部X线、CT、MRI检查发现膈下有游离气体或腹膜后积气积液，腰大肌阴影模糊；⑥淀粉酶升高、白细胞计数升高。对于以上情况应每30min查体一次，对腹穿阴性者每隔30min重复穿刺。在病情允许时可行X线、B超、CT、MRI检查，观察时间不应超过8h。如症状加重或无缓解，应即刻剖腹探查。在本组剖腹探查的9例中有1例漏诊。原因为该患者十二指肠损伤为多处伤，术中仅满足于修补某一处破裂而遗漏了其它损伤。我们认为剖腹探查要仔细全面，凡在术中出现下列情况须引起重视：①十二指肠附近腹膜后、肠系膜根部或结肠肝曲附近胆汁染色者，有血肿、积气、捻发音、脂肪坏死；②右肾、肝、胰和下腔静脉损伤时，应探查十二指肠各段，探查时做Kocher切口和松解屈氏韧带，仔细检查以防遗漏。对可疑者可将胃管引入球部经胃管注入空气或美蓝发现后腹膜有气体或染色，即可确诊。本组1例十二指肠后壁损伤较隐蔽，用此法得以确诊。熟悉和重视上述几种检查方法，尽可能避免误诊、漏诊减少治疗上的盲目性。
3.2十二指肠损伤的治疗。由于十二指肠解剖位置深，毗邻关系复杂，是多种消化液和食物的共同通道，损伤类型也不尽相同，手术方法多样。原则上应依损伤的部位、大小和全身情况、腹腔污染程度及是否合并多发伤而定，以简单有效为宜。
对于单纯的十二指肠小裂口<1.5cm，时间<24h，局部无严重挫伤，估计修复后无狭窄者，采用十二指肠单纯修补，将胃管置入十二指肠内减压，修补处大网膜覆盖，行营养性空肠造瘘。本组6例使用此法，无严重并发症。此法简单、安全、有效。
对于裂口>1/2肠周径，多处裂伤，肠壁严重挫伤，受伤时间>8h者采用空肠破裂口Roux-Y吻合。该术在国外已广泛应用于十二指肠损伤达环肠周壁75.00%的病例，尤其是靠近十二指肠乳头、胆管损伤者应使用该术式。该术式使吻合口无张力，空肠血运良好，浆膜有封闭内脏穿孔的能力，易愈合，吻合口支持引流可把十二指肠内消化夜引出，降低肠内压，利于损伤处愈合。本组有3例采用此法治愈。
对于十二指肠损伤伴胰腺损伤者，应行短路转流术。本组多采用Cogbill改良憩室手术再简化手术，另行胆总管“T”管引流。方法为十二指肠破裂处清创，修补后阻断胃十二指肠的通路在距屈氏韧带15cm和20cm处，分别行空肠造瘘，近端逆行插入十二指肠破口附近做减压管，远端作为营养管。该术式避免了胃肠改道后并发症。鉴于该术式仍有胆汁通过创伤的胰腺或壶腹部到达十二指肠腔内，增加了十二指肠腔内的压力，不利于十二指肠创口的愈合和创伤后胰腺炎的恢复，故我们常规行胆总管“T”管引流。本组用此法治疗6例，愈合良好。
对于十二指肠严重破裂累及胰头、胆总管的联合伤，不能用其它方法解决时，不得已采用胰十二指肠切除术。本组仅1例用此法，术后并发感染，发生ARDS死亡。
十二指肠损伤除了早期诊断，采用合理的术式外，有效的十二指肠减压，充分的腹腔引流，也是降低术后的并发症和病死率的关键措施。黎介寿指出：有效的引流对预防和控制感染较抗生素的应用更为重要。在本组的所有手术中，我们均于十二指肠修补口或吻合口附近置一根或多根双套管引流。十二指肠损伤术后需要长时间的胃肠减压、禁食，势必造成体液和蛋白质的丢失。术后早期应用营养支持治疗。鉴于肠外营养费用高，在实际应用中受限，我们多采用空肠造瘘，在肠功能恢复后，即行肠内营养，另可将各瘘管引流液经此管注入以满足患者代谢需要，维持内环境稳定，促进机体恢复。此外积极治疗合并伤，强有力的抗感染治疗也是确保十二指肠损伤愈合的重要条件。
参考文献
[1]何亮家，陈福真，郑荣贵.闭合性十二指肠损伤的诊断和治疗：附14例报告[J].中国实用外科杂志，1985，5（11）：571-573