论文部分内容阅读
[摘要] 目的 比较和评估右美托咪啶（DEX）和丙泊酚用于ICU内进行机械通气的颅脑损伤患者镇静的效果和安全性。方法 将61例行机械通气的颅脑损伤患者分为两组，右美托咪啶组（D组）合丙泊酚组（P组）。所有患者入室后行脑电双频指数（BIS）及心电图、上臂血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）检查，按镇静方法完全随机分为两组：D组33例，右美托咪啶负荷量0.5μg/kg，以0.2μg/（kg·h）静脉恒速输注；P组28例，以丙泊酚负荷量1mg/kg，维持剂量0.4mg/（kg·h）静脉恒速输注。两组均将脑电双频指数控制在≤85，并以此为标准调整输注计量维持镇静过程，同时记录剂量的调整。记录心率（HR）、平均动脉压的变化，记录两组患者机械通气时间、拔管时间唤醒所需时间，镇静过程平均动脉压和心率变化并记录患者的Ramsay镇静评分（RSS评分）。结果 与镇静前比，镇静后各时间点Ramsay评分明显升高，BIS值显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。D组心动过缓和低血压的发生率分别为0，3.03%（1/33），明显低于P组10.7%（3/28），17.8%（5/28），差异有统计学意义（P<0.01）。D组患者从进入ICU至开始脱机时间为（62.0±4.0）h，与P组（67.0±5.0）h比较，差异无统计学意义。P组患者ICU内住院时间（115.4±2.0）h，脱机时间（3.6±1.5）h，拔管时间（2.3±1.2）h，D组患者ICU平均住院（112.3±4.0）h，脱机时间（3.5±1.3）h及拔管时间（2.2±1.1）h，D组与P组组间比较有统计学意义。结论 对于ICU内颅脑损伤患者使用右美托咪啶和丙泊酚镇静安全有效，右美托咪啶较丙泊酚能够有效的减轻气道-循环反射，可有效提高患者的苏醒时间。右美托咪啶对血流动力的影响优于丙泊酚，且在脱机和拔管时间方面右美托咪啶优于丙泊酚，右美托咪啶镇静效果好，易唤醒，在脑电双频指数的指导下右美托咪啶更有优势。
[关键词] 右美托咪啶；丙泊酚；脑电双频指数
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）17-131-03
脑电双频指数（bispectral index，BIS）是近年来新提出的一种脑电信号分析方法，BIS是应用非线性相位锁定原理
对原始脑电图（EEG）波形进行处理的一种方法，属于一种回归的处理方法，是在功率谱分析的基础上又加入了相关函数谱的分析，既测定EEG的线性成分（频率和功率），又分析EEG成分波之间的非线性关系（位相和谐波）。通过分析各频率中高阶谐波的相互关系，进行EEG信号频率间位相耦合的定量测定。BIS数值范围为0～100，数值越大，越清醒，反之提示大脑皮质的抑制愈严重。BIS是唯一被美国食物药品管理局认可的麻醉药对脑作用的监测仪，是目前商业化麻醉深度监测仪中敏感度和特异度最好的监测仪之一[1]。临床上多用格拉斯哥（GCS）评分评估颅脑损伤预后，但GCS评分的应用受到很多因素的限制，如患者听力、气管插管、肢体偏瘫等[2]。镇静治疗是重症监护病房治疗方案中的重要组成部分，适度镇静能有效地减少机械通气患者的不适，消除患者焦虑，减轻机体的应激反应，增加患者对气管内导管的耐受，有利于疾病的恢复。本研究旨在通过在脑电双频指数指导下对ICU颅脑损伤的患者实施不同镇静方案的效果进行比较，评估两者的效果和安全性，以期选择出适宜颅脑损伤患者的镇静治疗措施，为临床镇静用药选择提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年9月～2013年1月于我科住院重症医学科住院且需进行机械通气治疗的急性颅脑损伤患者61例，年龄21～78岁，其中男性39例，女性22例。GCS分级为GCS 3～5分13例，6～8分33例，9～15分15例。患者随机分为右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）组（D组）33例和丙泊酚组（P组）28例。所有患者的呼吸系统疾病病史，无心血管疾病史，无精神疾病史，无肝肾功能损害，无药物过敏史。所选患者均为需要进行机械通气治疗者，选择通气模式为容量控制SIMV，两组患者年龄和性别构成比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 给药方法
所有患者在重症监护治疗室采用（SIMV）机械通气模式，吸入氧浓度为40%，潮气量控制为8～10mL/kg，D组右美托咪啶负荷量0.5μg/kg，维持剂量0.2μg/（kg·h）；P组丙泊酚负荷量1mg/kg，维持剂量0.4mg/（kg·h）。每隔2小时进行1次镇静程度评估，调整药物输注速率维持镇静目标，记录呼吸、循环及镇静指标。两组镇静评分均维持在Ⅱ～V级，如药物超出最大剂量则为治疗失败，将被排除在研究外。同时以惠普多功能监测仪持续监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen satuation，SpO2）、无创血压（noninvasive bloodpressure，NIBP）和平均动脉压（MAP），A-1000（Aspect Medical，美国）多功能脑电检测仪检测BIS。
1.3 镇静效果评定标准
采用Ramsay镇静评分方法对患者进行镇静，维持理想的镇静深度约3～4级。Ramsay标准评分最早提出，应用广泛，分级明确，易于掌握。按Ramsay镇静分级法： 1级，忧虑、焦躁、不安；2级，合作、定向全、镇静；3级，仅对大声命令有反应；4级，入睡，仅对眉间轻弹有反应；5级，入睡，对眉间轻弹迟钝；6级，无反应。维持理想的镇静深度3～4级[3]。
1.4 观察指标
研究使用的多功能脑电监测仪（美国，型脑电监测BIS）。BIS值控制在60～80之间，研究对象镇静前行镇静评分（Ramsay评分），并记录：（1）患者性别、年龄、GCS评分和镇静评分。（2）记录BIS、平均动脉压（MAP）、心率作为基础值，观察记录患者在ICU期间心动过缓和低血压的发生率，心动过缓定义为心率小于60次/min超过lmin，低血压定义为血压低于基线MAP的25%。（3）记录患者入住ICU治疗的时间、记录从进入ICU至脱离呼吸机时间，撤机前行为3min自主呼吸实验（SBT），采取方式为：低水平持续气道内正压（CPAP），将呼吸机调整至CPAP模式，压力设置为5cm H2O，当患者超出下列指标时，停止SBT，转为机械通气。①呼吸频率/潮气量<105；②呼吸频率>8次/min或<35次/min；③自主呼吸潮气量>4mL/kg；④心理应<140次/min或变化<20%，无新发的心律失常；⑤动脉血样百合度（SaO2）>90%。3min SBT通过后，继续自主呼吸2h，患者能够耐受，拔除气管导管时间（拔管时间为从完全脱离呼吸机开始至拔除气管导管止）。 1.5 统计学处理
结果用SPSS 15.0统计软件进行统计学处理。两样本率的比较应用x2检验，各计量资料均用（）表示，两样本均数比较用t检验，P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 两组不良反应发生比较
与镇静前比，镇静后各时间点Ramsay评分明显升高，BIS值显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。D组心动过缓和低血压的发生率分别为0、3.03%（1/33），明显低于P组10.7%（3/28）、17.8%（5/28），差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2 两组一般情况比较
D组患者平均年龄、性别比例（男/女）、体重、镇静评分、GCS评分分别与P组患者比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组患者镇静2h不同时间点Ramsay评分、BIS值
两组患者镇静2h各时间点Ramsay评分和BIS值的变化与镇静前比较，镇静后2h各时间点Ramsay评分显著升高，BIS值较镇静前显著下降，与基础值0min比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组患者镇静方案效果比较
ICU内治疗时间、脱机时间、拔管时间和神经评估时间D组患者均短于P组患者（均P<0.05），进入ICU至开始脱机时间和理想镇静时间百分比两组间比较，差异无统计学意义（均P>0.05），见表4。
3 讨论
需进行机械通气的颅脑损伤患者，因为疼痛及全身脏器特异性应答，使得机体处于应激状态。故充分的镇痛镇静，可以减轻创伤造成的不良应答反应。颅脑损伤患者机械通气时所需的镇静深度在不同患者中差别很大过度镇静及镇痛本身可引起严重的不良反应，影响撤机和拔管时间。合理镇静程度需要简洁、可行、易于操作的镇静评价方法指导，目前临床常用的镇静评分系统常带有一定的主观性，而BIS激昂EEG的频率和功率经双频分析得出的混合信息合成一个最佳数值。国外研究表明，BIS值与Ramsay评分呈负相关，且有较好的相关性[4-5]。
右美托咪啶是一种新型高选择α2-肾上腺素受体激动剂，作用于脊髓和脑的肾上腺素能受体，抑制神经元放电，产生镇痛、镇静、抗焦虑作用[6]。有研究指出右美托咪啶的不良反应有心动过缓、高血压及低血压。且对心血管系统具有双向作用[7]，本研究中右美托咪啶主要不良反应集中对血流动力学及对心率的影响，未见其他严重不良反应。丙泊酚为短效镇静药，有起效快、药物代谢快，半衰期短，停药后恢复快的特点，丙泊酚降低外周阻力，抑制心肌及心血管神经反射抑制作用，可引起血压下降、心率减慢[8]。
本研究中因此本研究认为BIS是评价ICU患者镇静水平的一种简单、客观和实用的监测方法。既往研究认为，当合理镇静控制Ramsay评分为3～5分，BIS中位数参考值范围为60～85，BIS值<60为镇静过深，当BIS值>85则提示镇静不足。本研究通过BIS值引导（60～85），选用右美托咪啶和丙泊酚联合舒芬太尼镇静镇痛方案，控制镇静深度，达到合理镇静。根据FDA推荐右美托咪啶计量输注0.5μg/kg负荷量，即可产生明显的镇静作用，并采用0.2μg/（kg·h）小剂量维持。并波峰采用负荷量1mg/kg，维持剂量0.4mg/（kg·h） [9]。在两组患者年龄、性别、体重、GCS评分、镇静评分相似的情况下，比较右美托咪啶及丙泊酚对于颅脑损伤患者血流动力学、机械通气时间、撤机拔管时间的影响。结果发现丙泊酚可引起心率、平均动脉压明显下降，P组及D组入院至脱机时间分别为（66.0±4.0）h和（67.0±5.0）h，差异无统计学意义，但在ICU内治疗时间及脱机后拔管时间方面D组优于P组。对于颅脑损伤患者使用右美托咪啶和丙泊酚镇痛镇静安全有效，BIS是评价ICU患者镇静水平的一种简单实用和客观的监测方法。在BIS指导下右美托咪啶对于颅脑损伤患者镇静更有优势，我们将进一步研究BIS监测下联合右美托咪啶和丙泊酚用于ICU患者镇静作用，明确能否产生协调作用，最大程度发挥药物的优点。
[参考文献]
[1] Nunes RR，Chaves IM，de Alencar JC，et al.Bispectral index and other processed parameters of electroencephalogram：an update[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：105-117.
[2] Guzel A，Er U，Tatli M，et al.Serum neuron-specific enolase as a predictor of short-term outcome and its correlation with Glasgow Coma Scale in traumatic brain injury[J].Neurosurg Rev，2008，31（4）：439-444.
[3] 王纯辉，沈启英，李珺.地佐辛联合舒芬太尼用于术后静脉镇痛的效果观察[J].安徽医科大学学报，2012，47（8）：1003-1004.
[4] 田阿勇，孙艳红，王俊科.应用脑电双频指数评估重症病人镇静深度的可行性[J].中国医科大学学报，2004，3（3）：267-268.
[5] Bonhomme V，Plourde G，Meuret P.Auditory steady-state response and bispectral index for assessing level of consciousness during propofol sedation and hypnosis[J].Anesth Analg，2000，91（6）：1398-1403.
[6] 黄青青.右美托咪啶在重症监护病房中的应用[J].中国危重病急救医学，2010，22（10）：578-580.
[7] Afonso J，Reis F.Dexmedetomidine：current role in anesthesia and intensive care[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：118-133.
[8] Patel MB，McKenna JW，Alvarez JM，et al.Decreasing adrenergic or sympathetic hyperactivity after severe traumatic brain injury using propranolol and clonidine（DASH After TBI Study）：study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2012，26（13）：177.
[9] Keating GM，Hoy SM，Lyseng-Williamson KA. Dexmedetomidine：a guide to its use for sedation in the US[J].Clin Drug Investig，2012，32（8）：561-567.
（收稿日期：2013-06-07）
[关键词] 右美托咪啶；丙泊酚；脑电双频指数
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）17-131-03
脑电双频指数（bispectral index，BIS）是近年来新提出的一种脑电信号分析方法，BIS是应用非线性相位锁定原理
对原始脑电图（EEG）波形进行处理的一种方法，属于一种回归的处理方法，是在功率谱分析的基础上又加入了相关函数谱的分析，既测定EEG的线性成分（频率和功率），又分析EEG成分波之间的非线性关系（位相和谐波）。通过分析各频率中高阶谐波的相互关系，进行EEG信号频率间位相耦合的定量测定。BIS数值范围为0～100，数值越大，越清醒，反之提示大脑皮质的抑制愈严重。BIS是唯一被美国食物药品管理局认可的麻醉药对脑作用的监测仪，是目前商业化麻醉深度监测仪中敏感度和特异度最好的监测仪之一[1]。临床上多用格拉斯哥（GCS）评分评估颅脑损伤预后，但GCS评分的应用受到很多因素的限制，如患者听力、气管插管、肢体偏瘫等[2]。镇静治疗是重症监护病房治疗方案中的重要组成部分，适度镇静能有效地减少机械通气患者的不适，消除患者焦虑，减轻机体的应激反应，增加患者对气管内导管的耐受，有利于疾病的恢复。本研究旨在通过在脑电双频指数指导下对ICU颅脑损伤的患者实施不同镇静方案的效果进行比较，评估两者的效果和安全性，以期选择出适宜颅脑损伤患者的镇静治疗措施，为临床镇静用药选择提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年9月～2013年1月于我科住院重症医学科住院且需进行机械通气治疗的急性颅脑损伤患者61例，年龄21～78岁，其中男性39例，女性22例。GCS分级为GCS 3～5分13例，6～8分33例，9～15分15例。患者随机分为右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）组（D组）33例和丙泊酚组（P组）28例。所有患者的呼吸系统疾病病史，无心血管疾病史，无精神疾病史，无肝肾功能损害，无药物过敏史。所选患者均为需要进行机械通气治疗者，选择通气模式为容量控制SIMV，两组患者年龄和性别构成比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 给药方法
所有患者在重症监护治疗室采用（SIMV）机械通气模式，吸入氧浓度为40%，潮气量控制为8～10mL/kg，D组右美托咪啶负荷量0.5μg/kg，维持剂量0.2μg/（kg·h）；P组丙泊酚负荷量1mg/kg，维持剂量0.4mg/（kg·h）。每隔2小时进行1次镇静程度评估，调整药物输注速率维持镇静目标，记录呼吸、循环及镇静指标。两组镇静评分均维持在Ⅱ～V级，如药物超出最大剂量则为治疗失败，将被排除在研究外。同时以惠普多功能监测仪持续监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen satuation，SpO2）、无创血压（noninvasive bloodpressure，NIBP）和平均动脉压（MAP），A-1000（Aspect Medical，美国）多功能脑电检测仪检测BIS。
1.3 镇静效果评定标准
采用Ramsay镇静评分方法对患者进行镇静，维持理想的镇静深度约3～4级。Ramsay标准评分最早提出，应用广泛，分级明确，易于掌握。按Ramsay镇静分级法： 1级，忧虑、焦躁、不安；2级，合作、定向全、镇静；3级，仅对大声命令有反应；4级，入睡，仅对眉间轻弹有反应；5级，入睡，对眉间轻弹迟钝；6级，无反应。维持理想的镇静深度3～4级[3]。
1.4 观察指标
研究使用的多功能脑电监测仪（美国，型脑电监测BIS）。BIS值控制在60～80之间，研究对象镇静前行镇静评分（Ramsay评分），并记录：（1）患者性别、年龄、GCS评分和镇静评分。（2）记录BIS、平均动脉压（MAP）、心率作为基础值，观察记录患者在ICU期间心动过缓和低血压的发生率，心动过缓定义为心率小于60次/min超过lmin，低血压定义为血压低于基线MAP的25%。（3）记录患者入住ICU治疗的时间、记录从进入ICU至脱离呼吸机时间，撤机前行为3min自主呼吸实验（SBT），采取方式为：低水平持续气道内正压（CPAP），将呼吸机调整至CPAP模式，压力设置为5cm H2O，当患者超出下列指标时，停止SBT，转为机械通气。①呼吸频率/潮气量<105；②呼吸频率>8次/min或<35次/min；③自主呼吸潮气量>4mL/kg；④心理应<140次/min或变化<20%，无新发的心律失常；⑤动脉血样百合度（SaO2）>90%。3min SBT通过后，继续自主呼吸2h，患者能够耐受，拔除气管导管时间（拔管时间为从完全脱离呼吸机开始至拔除气管导管止）。 1.5 统计学处理
结果用SPSS 15.0统计软件进行统计学处理。两样本率的比较应用x2检验，各计量资料均用（）表示，两样本均数比较用t检验，P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 两组不良反应发生比较
与镇静前比，镇静后各时间点Ramsay评分明显升高，BIS值显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。D组心动过缓和低血压的发生率分别为0、3.03%（1/33），明显低于P组10.7%（3/28）、17.8%（5/28），差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2 两组一般情况比较
D组患者平均年龄、性别比例（男/女）、体重、镇静评分、GCS评分分别与P组患者比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组患者镇静2h不同时间点Ramsay评分、BIS值
两组患者镇静2h各时间点Ramsay评分和BIS值的变化与镇静前比较，镇静后2h各时间点Ramsay评分显著升高，BIS值较镇静前显著下降，与基础值0min比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组患者镇静方案效果比较
ICU内治疗时间、脱机时间、拔管时间和神经评估时间D组患者均短于P组患者（均P<0.05），进入ICU至开始脱机时间和理想镇静时间百分比两组间比较，差异无统计学意义（均P>0.05），见表4。
3 讨论
需进行机械通气的颅脑损伤患者，因为疼痛及全身脏器特异性应答，使得机体处于应激状态。故充分的镇痛镇静，可以减轻创伤造成的不良应答反应。颅脑损伤患者机械通气时所需的镇静深度在不同患者中差别很大过度镇静及镇痛本身可引起严重的不良反应，影响撤机和拔管时间。合理镇静程度需要简洁、可行、易于操作的镇静评价方法指导，目前临床常用的镇静评分系统常带有一定的主观性，而BIS激昂EEG的频率和功率经双频分析得出的混合信息合成一个最佳数值。国外研究表明，BIS值与Ramsay评分呈负相关，且有较好的相关性[4-5]。
右美托咪啶是一种新型高选择α2-肾上腺素受体激动剂，作用于脊髓和脑的肾上腺素能受体，抑制神经元放电，产生镇痛、镇静、抗焦虑作用[6]。有研究指出右美托咪啶的不良反应有心动过缓、高血压及低血压。且对心血管系统具有双向作用[7]，本研究中右美托咪啶主要不良反应集中对血流动力学及对心率的影响，未见其他严重不良反应。丙泊酚为短效镇静药，有起效快、药物代谢快，半衰期短，停药后恢复快的特点，丙泊酚降低外周阻力，抑制心肌及心血管神经反射抑制作用，可引起血压下降、心率减慢[8]。
本研究中因此本研究认为BIS是评价ICU患者镇静水平的一种简单、客观和实用的监测方法。既往研究认为，当合理镇静控制Ramsay评分为3～5分，BIS中位数参考值范围为60～85，BIS值<60为镇静过深，当BIS值>85则提示镇静不足。本研究通过BIS值引导（60～85），选用右美托咪啶和丙泊酚联合舒芬太尼镇静镇痛方案，控制镇静深度，达到合理镇静。根据FDA推荐右美托咪啶计量输注0.5μg/kg负荷量，即可产生明显的镇静作用，并采用0.2μg/（kg·h）小剂量维持。并波峰采用负荷量1mg/kg，维持剂量0.4mg/（kg·h） [9]。在两组患者年龄、性别、体重、GCS评分、镇静评分相似的情况下，比较右美托咪啶及丙泊酚对于颅脑损伤患者血流动力学、机械通气时间、撤机拔管时间的影响。结果发现丙泊酚可引起心率、平均动脉压明显下降，P组及D组入院至脱机时间分别为（66.0±4.0）h和（67.0±5.0）h，差异无统计学意义，但在ICU内治疗时间及脱机后拔管时间方面D组优于P组。对于颅脑损伤患者使用右美托咪啶和丙泊酚镇痛镇静安全有效，BIS是评价ICU患者镇静水平的一种简单实用和客观的监测方法。在BIS指导下右美托咪啶对于颅脑损伤患者镇静更有优势，我们将进一步研究BIS监测下联合右美托咪啶和丙泊酚用于ICU患者镇静作用，明确能否产生协调作用，最大程度发挥药物的优点。
[参考文献]
[1] Nunes RR，Chaves IM，de Alencar JC，et al.Bispectral index and other processed parameters of electroencephalogram：an update[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：105-117.
[2] Guzel A，Er U，Tatli M，et al.Serum neuron-specific enolase as a predictor of short-term outcome and its correlation with Glasgow Coma Scale in traumatic brain injury[J].Neurosurg Rev，2008，31（4）：439-444.
[3] 王纯辉，沈启英，李珺.地佐辛联合舒芬太尼用于术后静脉镇痛的效果观察[J].安徽医科大学学报，2012，47（8）：1003-1004.
[4] 田阿勇，孙艳红，王俊科.应用脑电双频指数评估重症病人镇静深度的可行性[J].中国医科大学学报，2004，3（3）：267-268.
[5] Bonhomme V，Plourde G，Meuret P.Auditory steady-state response and bispectral index for assessing level of consciousness during propofol sedation and hypnosis[J].Anesth Analg，2000，91（6）：1398-1403.
[6] 黄青青.右美托咪啶在重症监护病房中的应用[J].中国危重病急救医学，2010，22（10）：578-580.
[7] Afonso J，Reis F.Dexmedetomidine：current role in anesthesia and intensive care[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：118-133.
[8] Patel MB，McKenna JW，Alvarez JM，et al.Decreasing adrenergic or sympathetic hyperactivity after severe traumatic brain injury using propranolol and clonidine（DASH After TBI Study）：study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2012，26（13）：177.
[9] Keating GM，Hoy SM，Lyseng-Williamson KA. Dexmedetomidine：a guide to its use for sedation in the US[J].Clin Drug Investig，2012，32（8）：561-567.
（收稿日期：2013-06-07）