【摘 要】
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目的:分析单节段和双节段经椎弓根椎体截骨术(pedicle subtraction osteotomy,PSO)在强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)重度胸腰椎后凸畸形(后凸Cobb角≥80°)患者中重塑其腰椎前凸曲线的效果,探讨两种术式的适应证.方法:回顾性分析68例接受PSO手术治疗的AS重度胸腰椎后凸畸形患者,其中44例接受单节段PSO治疗,24例接受双节段PSO治疗,随访时间为36.50±15.07个月.所有患者均在术前及末次随访时填写Oswestery功能障碍指数(
【机 构】
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南京大学医学院附属鼓楼医院骨科,脊柱外科 210008南京市
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目的:分析单节段和双节段经椎弓根椎体截骨术(pedicle subtraction osteotomy,PSO)在强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)重度胸腰椎后凸畸形(后凸Cobb角≥80°)患者中重塑其腰椎前凸曲线的效果,探讨两种术式的适应证.方法:回顾性分析68例接受PSO手术治疗的AS重度胸腰椎后凸畸形患者,其中44例接受单节段PSO治疗,24例接受双节段PSO治疗,随访时间为36.50±15.07个月.所有患者均在术前及末次随访时填写Oswestery功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)量表和视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS).测量术前、术后及末次随访时的胸腰椎后凸Cobb角(global kyphosis,GK)、矢状面躯干偏移(sagittal vertical axis,SVA)、胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)和骶骨倾斜角(sacral slope,SS).将68例分别接受单节段和双节段PSO患者对比分析后,根据患者术后腰椎前凸顶点的位置分为两组,腰椎前凸顶点在L3或L4组(30例),腰椎前凸顶点在L5或其他腰椎组(38例),比较两组腰椎曲线的大小及形态.将良好的腰椎前凸曲线重塑定义为术后腰椎前凸顶点位于L3或L4水平,进一步筛选出30例实现良好的腰椎前凸曲线重塑的患者,再将其分为单节段PSO组(20例)和双节段PSO(10例)组,使用受试者操作特征(receiver-operating characteristic,ROC)曲线确定这两组之间存在显著性差异的术前影像学参数的最佳临界值(cut-off值).结果:在68例重度胸腰椎后凸畸形患者中,接受单节段PSO组与双节段PSO组患者术后腰椎前凸顶点的分布无显著性差异(P＞0.05),但是双节段PSO组手术时间更长、术中失血更多、固定节段更长(P＜0.05).术后腰椎前凸顶点在L5或其他腰椎组患者术后的LL和SS均显著小于L3或L4组(P＜0.001),而两组患者术后的GK、SVA、TK和PT均无显著性差异(P＞0.05);不同的截骨水平及截骨术式对术后腰椎前凸顶点的分布均无显著影响(P＞0.05).在30例实现良好的腰椎前凸曲线重塑的患者中,术后除TK外的所有脊柱骨盆参数较术前明显改善,ODI、VAS评分均有明显改善(P＜0.05),随访过程中也未见明显的矫正丢失;其中,双节段PSO组术前的GK、SVA和LL明显大于单节段PSO组(P＜0.05),其余的术前参数两组比较均无统计学差异(P＞0.05).ROC曲线分析结果表明,GK的cut-off值为94.50°,SVA的cut-off值为19.35cm,LL的cut-off值为12.00°.单节段PSO组并发症包括2例截骨椎脱位、1例体位性臂丛神经麻痹和l例术中硬脊膜撕裂,双节段PSO组并发症包括2例体位性臂丛神经麻痹、1例截骨椎脱位和1例随访期间内固定棒断裂.结论:单节段和双节段PSO均能为AS重度胸腰椎后凸畸形的患者实现良好的腰椎前凸曲线重塑,术式的选择取决于患者术前后凸畸形的严重程度.对于GK＜94.50°、SVA＜19.35cm及LL＜12.00°的患者,首先考虑单节段PSO以实现良好的腰椎前凸曲线重塑;相反地,对于脊柱矢状位失衡更严重(GK≥94.50°、SVA≥19.35cm及LL≥12.00°)的患者,双节段PSO是重塑良好腰椎前凸曲线的更佳选择.
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脊柱平衡是指在各种因素调节下,作用于脊柱的外力和躯体自身肌力之间,保持机体在静态和动态稳定的直立姿势的力学平衡[1].Dubousset[2]认为躯体纵轴的活动范围在一个平衡的圆锥体内,以最小的能量消耗维持直立状态平衡,这种生理现象称为“经济椎”,其主要目的是用尽可能少的能量消耗来维持以头颅、脊柱、骨盆和下肢为中轴的矢状位和冠状位上的力学平衡.而对于治疗脊柱疾患而言,脊柱矢状位平衡对于治疗效果和减少并发症而言都是必不可少的考量因素[3].