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摘要：本文分析研究医院儿科中护理记录书写存在的问题以及解决对策。选取2013年8月到2014年8月儿科护理记录120份实施回顾性分析，将120份护理记录依照护理文书书写指南的标准实施分析，结果显示，120份护理记录中共有33份存在问题，其中没有显示健康教育内容2份，占总数的6.06%，出现主观判断2份，占总数的6.06%，字迹潦草、简化字以及错字等19份，占总数的57.58%，语言水平低2份，占总数的6.06%，护理记录不及时、缺少连贯性8份，占总数的24.24%，由此可见，提高护理记录的书写训练，将护理记录进行规范化书写，增强护理文书质量，降低医疗纠纷的出现，属于确保护理安全的重要措施。
关键词：护理记录；解决对策；儿科
护理记录属于临床护理人员针对患者的病情以及护理方式进行记录的原始文字，是护理工作的主要构成部分，为教学、管理、法律以及科研提供依据。现在关于医疗事故处理条例的开展，护理记录属于其中主要证据，已经受到了医疗人员和患者以及社会的关注[1]。本文选取儿科护理记录120份实施回顾性分析，将120份护理记录依照护理文书书写指南的标准实施分析，现将具体报告汇报如下。
1.1 儿科护理记录书写中存在的问题以及解决对策
1.1.1 儿科护理记录书写中存在的问题
根据护理文书书写指南中要求，患者的病例需要字迹保持清晰，不可以进行涂、刮以及粘等将原本的字迹加以去除和掩盖，一些护理人员的法律意识相对比较差，对于护理记录的书写没有引起高度的重视，将护理记录举证忽视。对于护理记录中的缺项情况，一些护理记录没有填写患者的体温，对于青霉素试验阳性没有记录，没有记录患者病情发展出现换药的情况。要求护理记录填写及时并且客观，一些护理人员没有做到实事求是，在护理记录中显示出不连贯，例如患者通过甘露醇以及速尿实施治疗，但是没有写明患者的尿量和神智情况，之后的记录也没有体现患者这方面的观察，患者出现咳嗽，但是护理记录没有写明是否出现气喘或者是咳痰现象[2]。在一些护理记录中出现主观判断，护理人员在护理记录中显示患者的体温正常，睡眠质量好以及大小便正常等。护理人员书写的护理记录中患者的脉搏、大小便情况、体温、呼吸等和患者的体温单记录不相符。患者家属在病情提供方面存在随意性，而医生或者是护理人员和患者没有有效的交流等因素，导致在护理记录中一些现象和医生的记录不统一，例如护理记录中记载患者出现咳嗽，但是医生的记录没有显示患者出现咳嗽等等[3]。一些护理记录直到患者出院都没有显示健康教育相关内容，护理人员需要每天为患者实施健康教育，护理记录需要做好记录。一些护理记录书写人员的语文水平相对比较低，将记录书写内容口语化，没有采用医学用语，例如患者出现发热，记录中写作发烧，患者出现腹泻，记录中写作拉肚子等。
1.1.2 对于护理记录中存在问题的解决对策
提高护理人员的法律意识，提高其风险意识，不但需要组织护理人员进行法律法规训练，好需要按时的为护理人员实施护理文书书写指南学习，提高其法律知识，使护理人员的法律意识获得增强，了解护理记录的重要，对于护理记录能够做到书写规范，护理人员通过训练和学习，了解护理记录的意义[4]。提高医生以及护理人员的沟通，做到医生记录以及护理记录的一致性，当出现不一致的情况，需要马上找出问题所在，进行整改。提高健康教育宣传，按照患者的实际情况和患者家属的文化水平，为其实施有针对性的健康教育，将教育内容在护理记录中进行记载[5]。提高质量控制管理工作，加强书写质量，由专门的护理人员对护理记录实施不定时检查，倘若出现问题需要及时的进行会议讨论，分析问题出现的原因，找到整改方法，确保护理记录的质量。提高护理人员的基础知识训练，通过定时的讲课，将护理人员对于基础知识实施反复训练，整体的提升护理人员的素质水平，将护理记录不断规范化，使护理记录质量得到提高[6]。本文选取2013年8月到2014年8月儿科护理记录120份实施回顾性分析，将120份护理记录依照护理文书书写指南的标准实施分析，结果显示，120份护理记录中共有33份存在问题，其中没有显示健康教育内容2份，占总数的6.06%，出现主观判断2份，占总数的6.06%，字迹潦草、简化字以及错字等19份，占总数的57.58%，语言水平低2份，占总数的6.06%，护理记录不及时、缺少连贯性8份，占总数的24.24%。
2总结
提高护理人员对于医疗事故处理条例以及护理文书书写指南相关内容的学习，增强护理人员的自我保护意识以及法律意识，对于护理基础内容需要按时的巩固训练，增强对于护理记录书写的质量，实施安全有效的护理服务，降低医疗纠纷的出现，是保证医疗安全的主要方式[7]。通过对本文所选的儿科护理记录120份实施回顾性分析，将120份护理记录依照护理文书书写指南的标准实施分析，结果显示，120份护理记录中共有33份存在问题，其中没有显示健康教育内容2份，占总数的6.06%，出现主观判断2份，占总数的6.06%，字迹潦草、简化字以及错字等19份，占总数的57.58%，语言水平低2份，占总数的6.06%，护理记录不及时、缺少连贯性8份，占总数的24.24%，由此可见，提高护理记录的书写训练，将护理记录进行规范化书写，增强护理文书质量，降低医疗纠纷的出现，属于确保护理安全的重要措施。
参考文献：
[1] 邵凤荣，郭红，陈爱萍，王雪莲，张维娜.危重病人护理记录存在的缺陷及其相关因素分析[J]. 护理管理杂志. 2014，11（07）：522-523.
[2] Thoroddsen Asta，Ehnfors Margareta，Ehrenberg Anna.Content and completeness of care plans after implementation of standardized nursing terminologies and computerized records[J]. Computers， informatics， nursing ： CIN . 2011，30（05）：137-138.
[3] ？？Evaluation of electronic nursing documentation—Nursing process model and standardized terminologies as keys to visible and transparent nursing[J]. International Journal of Medical Informatics . 2010 ，11（08）：613-614.
[4] 吴迎秋，袁丽英，林石珠，魏月凤.？？《医疗事故处理条例》实施后改进护理记录的做法与体会[J]. 护理管理杂志. 2009，11（07）：54-55.
[5] Anna S. Law，Yvonne Freer，Jim Hunter，Robert H. Logie，Neil Mcintosh，John Quinn.A Comparison of Graphical and Textual Presentations of Time Series Data to Support Medical Decision Making in the Neonatal Intensive Care Unit[J]. Journal of Clinical Monitoring and Computing . 2011， （03） ：233-235.
[6] 宋琳娜，馮文，李银雪，张洪君，马双莲，丁玥，李莉，路潜，应菊素，邓杰.护士毕业后规范化培训现状的调查[J]. 中国护理管理. 2013，6（08）：783-784.
[7] Dykes PC，Kim HE，Goldsmith DM，et al.The adequacy of ICNP version1.0as a representational model for electronicnursing assessment documentation[J]. Journal of the American Medical Informatics Association . 2009，12（02）：1064-1065.
关键词：护理记录；解决对策；儿科
护理记录属于临床护理人员针对患者的病情以及护理方式进行记录的原始文字，是护理工作的主要构成部分，为教学、管理、法律以及科研提供依据。现在关于医疗事故处理条例的开展，护理记录属于其中主要证据，已经受到了医疗人员和患者以及社会的关注[1]。本文选取儿科护理记录120份实施回顾性分析，将120份护理记录依照护理文书书写指南的标准实施分析，现将具体报告汇报如下。
1.1 儿科护理记录书写中存在的问题以及解决对策
1.1.1 儿科护理记录书写中存在的问题
根据护理文书书写指南中要求，患者的病例需要字迹保持清晰，不可以进行涂、刮以及粘等将原本的字迹加以去除和掩盖，一些护理人员的法律意识相对比较差，对于护理记录的书写没有引起高度的重视，将护理记录举证忽视。对于护理记录中的缺项情况，一些护理记录没有填写患者的体温，对于青霉素试验阳性没有记录，没有记录患者病情发展出现换药的情况。要求护理记录填写及时并且客观，一些护理人员没有做到实事求是，在护理记录中显示出不连贯，例如患者通过甘露醇以及速尿实施治疗，但是没有写明患者的尿量和神智情况，之后的记录也没有体现患者这方面的观察，患者出现咳嗽，但是护理记录没有写明是否出现气喘或者是咳痰现象[2]。在一些护理记录中出现主观判断，护理人员在护理记录中显示患者的体温正常，睡眠质量好以及大小便正常等。护理人员书写的护理记录中患者的脉搏、大小便情况、体温、呼吸等和患者的体温单记录不相符。患者家属在病情提供方面存在随意性，而医生或者是护理人员和患者没有有效的交流等因素，导致在护理记录中一些现象和医生的记录不统一，例如护理记录中记载患者出现咳嗽，但是医生的记录没有显示患者出现咳嗽等等[3]。一些护理记录直到患者出院都没有显示健康教育相关内容，护理人员需要每天为患者实施健康教育，护理记录需要做好记录。一些护理记录书写人员的语文水平相对比较低，将记录书写内容口语化，没有采用医学用语，例如患者出现发热，记录中写作发烧，患者出现腹泻，记录中写作拉肚子等。
1.1.2 对于护理记录中存在问题的解决对策
提高护理人员的法律意识，提高其风险意识，不但需要组织护理人员进行法律法规训练，好需要按时的为护理人员实施护理文书书写指南学习，提高其法律知识，使护理人员的法律意识获得增强，了解护理记录的重要，对于护理记录能够做到书写规范，护理人员通过训练和学习，了解护理记录的意义[4]。提高医生以及护理人员的沟通，做到医生记录以及护理记录的一致性，当出现不一致的情况，需要马上找出问题所在，进行整改。提高健康教育宣传，按照患者的实际情况和患者家属的文化水平，为其实施有针对性的健康教育，将教育内容在护理记录中进行记载[5]。提高质量控制管理工作，加强书写质量，由专门的护理人员对护理记录实施不定时检查，倘若出现问题需要及时的进行会议讨论，分析问题出现的原因，找到整改方法，确保护理记录的质量。提高护理人员的基础知识训练，通过定时的讲课，将护理人员对于基础知识实施反复训练，整体的提升护理人员的素质水平，将护理记录不断规范化，使护理记录质量得到提高[6]。本文选取2013年8月到2014年8月儿科护理记录120份实施回顾性分析，将120份护理记录依照护理文书书写指南的标准实施分析，结果显示，120份护理记录中共有33份存在问题，其中没有显示健康教育内容2份，占总数的6.06%，出现主观判断2份，占总数的6.06%，字迹潦草、简化字以及错字等19份，占总数的57.58%，语言水平低2份，占总数的6.06%，护理记录不及时、缺少连贯性8份，占总数的24.24%。
2总结
提高护理人员对于医疗事故处理条例以及护理文书书写指南相关内容的学习，增强护理人员的自我保护意识以及法律意识，对于护理基础内容需要按时的巩固训练，增强对于护理记录书写的质量，实施安全有效的护理服务，降低医疗纠纷的出现，是保证医疗安全的主要方式[7]。通过对本文所选的儿科护理记录120份实施回顾性分析，将120份护理记录依照护理文书书写指南的标准实施分析，结果显示，120份护理记录中共有33份存在问题，其中没有显示健康教育内容2份，占总数的6.06%，出现主观判断2份，占总数的6.06%，字迹潦草、简化字以及错字等19份，占总数的57.58%，语言水平低2份，占总数的6.06%，护理记录不及时、缺少连贯性8份，占总数的24.24%，由此可见，提高护理记录的书写训练，将护理记录进行规范化书写，增强护理文书质量，降低医疗纠纷的出现，属于确保护理安全的重要措施。
参考文献：
[1] 邵凤荣，郭红，陈爱萍，王雪莲，张维娜.危重病人护理记录存在的缺陷及其相关因素分析[J]. 护理管理杂志. 2014，11（07）：522-523.
[2] Thoroddsen Asta，Ehnfors Margareta，Ehrenberg Anna.Content and completeness of care plans after implementation of standardized nursing terminologies and computerized records[J]. Computers， informatics， nursing ： CIN . 2011，30（05）：137-138.
[3] ？？Evaluation of electronic nursing documentation—Nursing process model and standardized terminologies as keys to visible and transparent nursing[J]. International Journal of Medical Informatics . 2010 ，11（08）：613-614.
[4] 吴迎秋，袁丽英，林石珠，魏月凤.？？《医疗事故处理条例》实施后改进护理记录的做法与体会[J]. 护理管理杂志. 2009，11（07）：54-55.
[5] Anna S. Law，Yvonne Freer，Jim Hunter，Robert H. Logie，Neil Mcintosh，John Quinn.A Comparison of Graphical and Textual Presentations of Time Series Data to Support Medical Decision Making in the Neonatal Intensive Care Unit[J]. Journal of Clinical Monitoring and Computing . 2011， （03） ：233-235.
[6] 宋琳娜，馮文，李银雪，张洪君，马双莲，丁玥，李莉，路潜，应菊素，邓杰.护士毕业后规范化培训现状的调查[J]. 中国护理管理. 2013，6（08）：783-784.
[7] Dykes PC，Kim HE，Goldsmith DM，et al.The adequacy of ICNP version1.0as a representational model for electronicnursing assessment documentation[J]. Journal of the American Medical Informatics Association . 2009，12（02）：1064-1065.