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[摘要] 目的 研究在经皮椎体成形术（PVP）中骨水泥在椎体骨折线内弥散情况对疗效的影响。 方法 选自2009年5月～2013年6月因椎体压缩性骨折而在我院行PVP手术的106例患者进行回顾性分析。将患者分成两组，A组74例：骨水泥在骨折线内充分弥散，B组32例：骨折线内骨水泥弥散不佳。记录手术前以及手术后4d以及末次随访时的功能障碍指数（ODI）疼痛视觉模拟评分（VAS）、局部后凸Cobb角，将末次随访与术后4d局部Cobb 角之差定义为后凸纠正缺失量。 结果 两组患者术后4d及末次随访时的ODI、VAS评分较术前明显改善（P<0.05），术后4d时的ODI、VAS评分术前值的改善A组明显优于B组（P<0.05）。末次随访时两组患者ODI、VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后4d局部Cobb 角均较术前明显改善（P<0.05），A 组术后4d时Cobb角与末次随访相比差异无统计学意义（P>0.05），B组术后4d时Cobb角与末次随访相比显著增大（P<0.05）。 结论 PVP手术可改善椎体压缩性骨折患者功能障碍，疼痛程度，且骨折线内骨水泥弥散不佳会影响近期疗效，并可能导致PVP术后后凸性畸形。
[关键词] 骨水泥；经皮椎体成形术；弥散情况；疗效影响
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）24-201-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of bone cement dispersion in vertebral fracture line on clinical efficiency of PVP. Methods 106 patients with PVP surgery in our hospital were selected to analyzed from May 2009 to June 2013.The patients were divided into two groups.A group of 74 people：bone cement in the fracture line was full dispersion.B group of 32 people：bone cement in the fracture line was poor dispersion.Oswestry disability index（ODI），pain visual analogue scale （VAS），Locally convex Cobb angle were recorded before，4 days after surgery and at the last time of follow-up.The difference of Locally convex Cobb angle between 4 days after surgery and the last time of follow-up was defined as the loss of the posterior convex correction. Results The ODI and VAS scores in 4 days after surgery and at the last time of follow-up were significantly improved compared with preoperative（P<0.05）；the preoperative values of ODI and VAS scores in group A were significantly better than group B（P<0.05）.ODI and VAS scores of two groups at last follow had no significantly difference（P>0.05）.Four days after surgery，Locally convex Cobb angle of two groups were significant improvement compared with preoperative（P<0.05）.Locally convex Cobb angle of A group was no significant difference between 4 days after surgery and last follow-up（P>0.05）while that was significant increased in B group（P<0.05）. Conclusion PVP surgery can improve the functional disability and pain of vertebral compression fractures， and the poor bone cement dispersion in the fracture lines can affect the short-term effects，and may result in the post PVP operation.
[Key words] Bone cement；Percutaneous vertebroplasty；Dispersion；Affecting the efficacy
近年来，经皮椎体成形术（PVP）在临床的应用越来越普遍。根据最近的研究显示，PVP手术起效的主要机制为利用骨水泥固化后使得骨折椎体的稳定性、支撑能力得到显著提升[1-2]。但骨水泥在骨折线内的弥散情况是否可以影响到患者PVP手术的治疗效果以及远期并发症的发生还不清楚[3-4]。本文对行PVP术的椎体骨折患者的手术效果和远期情况进行回顾性分析，并进行评估。 1 资料与方法
1.1 一般资料
取自2009年5月～2013年6月于我院行PVP手术且为单一椎体骨折的的患者为实验对象。并排除以下患者：颈椎压缩骨折患者，骨肿瘤患者，需服用糖皮质激素或其他易导致骨质疏松药物的患者。满足以上条件实验对象共106名其中男67例，女39例。年龄5～81岁，平均71岁。其中T10骨折18例，T11骨折22例，T12骨折27例，L1骨折31例，L2骨折8例。骨水泥弥散情况良好患者74例，弥散情况不佳患者32例。
1.2 骨水泥弥散情况的评价方法
（1）依据术前的MRI或CT可以判断患者骨折线的具体位置，观察方法如下[5]：MRI中的T1、T2加权中的低信号的带状区为骨折线，CT矢状位中相对应的影像表现为条带状压缩影或裂隙，以此可以具体确定骨折线走向；（2）根据术后影像学检查可以评价骨水泥在骨折线内的弥散情况，如果弥散不佳可出现以下情况：术后CT矢状位、X线侧位片图像可以发现骨水泥与骨折线有一定距离，或者CT 冠状位或X线正位片中提示骨水泥在骨折线的填充范围<1/2。
1.3 手术方法
常规麻醉，消毒，铺单。在C型臂机引导下定位，采用穿刺针，经椎弓根刺入椎体进入椎体，将手术用骨水泥调和完成后，连接加压器，将调和后骨水泥缓慢注入椎体、注入过程中必须在C臂机引导下透视下注射，并时刻观察患者是否出现神经损伤的有关症状，如果出现神经激惹应立即停止注入。如果发现注入阻力较大也应立即停止注入[6]。
1.4 实验方法
将骨水泥弥散良好患者收入A组，骨水泥弥散不佳患者收入B组。充分记录两组患者术前，术后4d、以及末次随访时间（常为7～12个月，平均8.4个月）的功能障碍指数（ODI）以及疼痛视觉模拟评分（VAS）；并测量术前、术后4d及末次随访时骨折椎体处的局部后凸Cobb角。将相关手术并发症进行充分记录。利用统计学方法分析比较两组患者ODI、VAS评分以及骨折椎体处局部Cobb角的变化情况。
1.5 统计学方法
统计学方法采用SPSS16.0统计软件进行结果处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前将患者一般情况进行比较
发现两组患者年龄，体重，ODI、VAS差异无统计学意义（P>0.05），然而A组骨密度明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 患者术前，术后，末次随访，各项评分指标比较
两组患者均顺利进行了经皮椎体成形术，术后并未出现肺栓塞，感染等严重不良反应。但A组出现14例骨水泥渗漏，B组出现3例骨水泥渗漏，所有骨水泥渗漏均无明显症状，对预后影响不大。经过对比发现，A组B组ODI、VAS评分显著改善，但A组改善程度更大。见表2。
2.3 末次随访两组患者局部后凸Cobb角比较
末次随访后A组患者局部后凸Cobb角相比术后4d变化不大，而B组有较大变化，其中出现2例椎体再次塌陷的病例。A组后凸纠正丢失量显著小于B组（P<0.05）。见表3。
3 讨论
1984年，Deramond首次使用经皮穿刺椎体成形术（PVP）[7]治疗了1例长期疼痛性椎体血管瘤患者后，经皮穿刺椎体成形术已经成为对保守治疗无效的骨质疏松性椎体骨折患者的最主要手术治疗方法之一。PVP手术中骨水泥的使用可以产生一些并发症，严重的也可以导致患者死亡[8]。这些并发症最主要的原因就是骨水泥的渗漏。如果骨水泥发生渗漏，渗透至椎管内可以压迫脊髓或神经根产生神经压迫损伤。如果骨水泥渗透至椎旁静脉，在少量渗透时可以无明显症状，如果大量渗透可能会导致肺栓塞从而引起患者的突然死亡[9-11]，因此骨水泥渗漏的预防也十分重要。
本文选取自2009年5月～2013年6月于我院行经皮椎体成形术的患者做回顾性分析。经过统计学比较发现。骨水泥在骨折线内弥散良好的患者的术后4d康复程度（主要以功能障碍指数和疼痛视觉模拟评分来评定）明显优于弥散情况不佳患者。并且在远期并发症的角度来观察，骨水泥弥散情况良好的患者在末次随访时后凸纠正缺失量与手术后变化不大，而弥散情况较差的患者后凸纠正缺失量明显增加。因此可以发现，骨水泥在骨折线内的弥散情况可以直接影响到患者PVP手术的疗效。而笔者在医疗工作中总结出可以改善骨水泥弥散程度的方法。骨水泥弥散程度主要与骨质疏松程度和穿刺位置有关[12-13]。为使骨水泥能够在椎体骨折线内充分弥散，术前充分根据影像学表现确定骨折线位置。术中可采取双侧穿刺注射骨水泥，一条管道置于骨折线下方，使骨水泥更容易向骨折线内渗透。根据本试验患者一般资料统计发现骨水泥弥散良好患者骨密度相对于弥散不佳患者较低[14-15]。本研究认为如果骨质疏松程度相对较轻，骨小梁较粗大，而骨小梁间隙较小，可能导致骨水泥在骨小梁的弥散效果不佳；如果骨质疏松严重，骨小梁疏松可能有助于骨水泥更好地在椎体内弥散。
[参考文献]
[1] Hierholzer J，Fuchs H，Westphalen K，et al.Incidence of symptomatic vertebral fractures in patients after percutaneous vertebroplasty[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31（6）：1178-1183.
[2] Sabuncuoglu H，Dincer D，Guclu B，et al.Intradural cement leak-age：a rare complication of percutaneous vertebroplasty[J].Acta Neurochir（Wien），2008，150（8）：811-815. [3] 梁德，江晓兵，姚珍松，等.过伸体位下椎体成形术治疗Kümmell病的近期疗效[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（3）：260-261.
[4] Li CH，Chang MC，liu CL，et al.Osteoporotic burst fracture with spinal canal compromise treated with percutaneous vertebroplasty[J].Clin Neurol Neurosurg，2010，112（8）：678-681.
[5] 江晓兵，莫凌，梁德，等.骨水泥在椎体骨折线内弥散情况对椎体成形术治疗效果的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24（2）：144-149.
[6] 孙发运.椎体成形术术中骨水泥渗漏原因分析及防治策略[J].安徽医药，2013，17（7）：1169-1170.
[7] 郑毅，代洪宾，朱建林.PVP结合药物治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].中国骨质疏松杂志，2011，17（3）：226-229.
[8] 陈小燕，庄永秀.护理人员健康教育能力及技巧的培训[J].临床护理杂志，2006，5（4）：58-59.
[8] 徐克，腾皋军，邹华英译.介入放射学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：994.
[9] 李靖，殷世武，项廷淼，等.经皮椎体成形术在治疗多种椎体疾病引起的疼痛中的应用[J].安徽医药，2013（2）：242-244.
[10] 刘洋，李明辉，梅红军.经皮椎体成形术后骨水泥渗漏的回顾性分析及预防策略[J].中国骨质疏松杂志，2013，19（4）：375-380.
[11] 何元诚，薛东方.经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折骨水泥外渗的原因及处理[J].广西中医学院学报，2012，15（1）：42-44.
[12] Tomé-Bermejo F，Pi?era AR，Duran-?lvarez C，et al.Identification of risk factors for the occurrence of cement leakage during percutaneous vertebroplasty for painful osteoporotic or malignant vertebral fracture[J].Spine，2014，39（11）：E693-E700.
[13] Matsuura M，Fujimoto Y，Yamada K，et al.Percutaneous vertebroplasty versus balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral fracture with intravertebral cleft[J].The Spine Journal，2014，11（14）： S123.
[14] Yan Y，Zou T，Xu R.Reply to “Thoracolumbar fascia injury associated with residual back pain after percutaneous vertebroplasty： a compelling study”[J].Osteoporosis International，2015：1-2.
[15] Zhang G，Gao Y，Chen S，et al.Significantly reduced radiation dose to operators during percutaneous vertebroplasty using a new cement delivery device[J].BMC Musculoskeletal Disorders，2014，15（1）：260.
（收稿日期：2015-09-09）
[关键词] 骨水泥；经皮椎体成形术；弥散情况；疗效影响
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）24-201-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of bone cement dispersion in vertebral fracture line on clinical efficiency of PVP. Methods 106 patients with PVP surgery in our hospital were selected to analyzed from May 2009 to June 2013.The patients were divided into two groups.A group of 74 people：bone cement in the fracture line was full dispersion.B group of 32 people：bone cement in the fracture line was poor dispersion.Oswestry disability index（ODI），pain visual analogue scale （VAS），Locally convex Cobb angle were recorded before，4 days after surgery and at the last time of follow-up.The difference of Locally convex Cobb angle between 4 days after surgery and the last time of follow-up was defined as the loss of the posterior convex correction. Results The ODI and VAS scores in 4 days after surgery and at the last time of follow-up were significantly improved compared with preoperative（P<0.05）；the preoperative values of ODI and VAS scores in group A were significantly better than group B（P<0.05）.ODI and VAS scores of two groups at last follow had no significantly difference（P>0.05）.Four days after surgery，Locally convex Cobb angle of two groups were significant improvement compared with preoperative（P<0.05）.Locally convex Cobb angle of A group was no significant difference between 4 days after surgery and last follow-up（P>0.05）while that was significant increased in B group（P<0.05）. Conclusion PVP surgery can improve the functional disability and pain of vertebral compression fractures， and the poor bone cement dispersion in the fracture lines can affect the short-term effects，and may result in the post PVP operation.
[Key words] Bone cement；Percutaneous vertebroplasty；Dispersion；Affecting the efficacy
近年来，经皮椎体成形术（PVP）在临床的应用越来越普遍。根据最近的研究显示，PVP手术起效的主要机制为利用骨水泥固化后使得骨折椎体的稳定性、支撑能力得到显著提升[1-2]。但骨水泥在骨折线内的弥散情况是否可以影响到患者PVP手术的治疗效果以及远期并发症的发生还不清楚[3-4]。本文对行PVP术的椎体骨折患者的手术效果和远期情况进行回顾性分析，并进行评估。 1 资料与方法
1.1 一般资料
取自2009年5月～2013年6月于我院行PVP手术且为单一椎体骨折的的患者为实验对象。并排除以下患者：颈椎压缩骨折患者，骨肿瘤患者，需服用糖皮质激素或其他易导致骨质疏松药物的患者。满足以上条件实验对象共106名其中男67例，女39例。年龄5～81岁，平均71岁。其中T10骨折18例，T11骨折22例，T12骨折27例，L1骨折31例，L2骨折8例。骨水泥弥散情况良好患者74例，弥散情况不佳患者32例。
1.2 骨水泥弥散情况的评价方法
（1）依据术前的MRI或CT可以判断患者骨折线的具体位置，观察方法如下[5]：MRI中的T1、T2加权中的低信号的带状区为骨折线，CT矢状位中相对应的影像表现为条带状压缩影或裂隙，以此可以具体确定骨折线走向；（2）根据术后影像学检查可以评价骨水泥在骨折线内的弥散情况，如果弥散不佳可出现以下情况：术后CT矢状位、X线侧位片图像可以发现骨水泥与骨折线有一定距离，或者CT 冠状位或X线正位片中提示骨水泥在骨折线的填充范围<1/2。
1.3 手术方法
常规麻醉，消毒，铺单。在C型臂机引导下定位，采用穿刺针，经椎弓根刺入椎体进入椎体，将手术用骨水泥调和完成后，连接加压器，将调和后骨水泥缓慢注入椎体、注入过程中必须在C臂机引导下透视下注射，并时刻观察患者是否出现神经损伤的有关症状，如果出现神经激惹应立即停止注入。如果发现注入阻力较大也应立即停止注入[6]。
1.4 实验方法
将骨水泥弥散良好患者收入A组，骨水泥弥散不佳患者收入B组。充分记录两组患者术前，术后4d、以及末次随访时间（常为7～12个月，平均8.4个月）的功能障碍指数（ODI）以及疼痛视觉模拟评分（VAS）；并测量术前、术后4d及末次随访时骨折椎体处的局部后凸Cobb角。将相关手术并发症进行充分记录。利用统计学方法分析比较两组患者ODI、VAS评分以及骨折椎体处局部Cobb角的变化情况。
1.5 统计学方法
统计学方法采用SPSS16.0统计软件进行结果处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前将患者一般情况进行比较
发现两组患者年龄，体重，ODI、VAS差异无统计学意义（P>0.05），然而A组骨密度明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 患者术前，术后，末次随访，各项评分指标比较
两组患者均顺利进行了经皮椎体成形术，术后并未出现肺栓塞，感染等严重不良反应。但A组出现14例骨水泥渗漏，B组出现3例骨水泥渗漏，所有骨水泥渗漏均无明显症状，对预后影响不大。经过对比发现，A组B组ODI、VAS评分显著改善，但A组改善程度更大。见表2。
2.3 末次随访两组患者局部后凸Cobb角比较
末次随访后A组患者局部后凸Cobb角相比术后4d变化不大，而B组有较大变化，其中出现2例椎体再次塌陷的病例。A组后凸纠正丢失量显著小于B组（P<0.05）。见表3。
3 讨论
1984年，Deramond首次使用经皮穿刺椎体成形术（PVP）[7]治疗了1例长期疼痛性椎体血管瘤患者后，经皮穿刺椎体成形术已经成为对保守治疗无效的骨质疏松性椎体骨折患者的最主要手术治疗方法之一。PVP手术中骨水泥的使用可以产生一些并发症，严重的也可以导致患者死亡[8]。这些并发症最主要的原因就是骨水泥的渗漏。如果骨水泥发生渗漏，渗透至椎管内可以压迫脊髓或神经根产生神经压迫损伤。如果骨水泥渗透至椎旁静脉，在少量渗透时可以无明显症状，如果大量渗透可能会导致肺栓塞从而引起患者的突然死亡[9-11]，因此骨水泥渗漏的预防也十分重要。
本文选取自2009年5月～2013年6月于我院行经皮椎体成形术的患者做回顾性分析。经过统计学比较发现。骨水泥在骨折线内弥散良好的患者的术后4d康复程度（主要以功能障碍指数和疼痛视觉模拟评分来评定）明显优于弥散情况不佳患者。并且在远期并发症的角度来观察，骨水泥弥散情况良好的患者在末次随访时后凸纠正缺失量与手术后变化不大，而弥散情况较差的患者后凸纠正缺失量明显增加。因此可以发现，骨水泥在骨折线内的弥散情况可以直接影响到患者PVP手术的疗效。而笔者在医疗工作中总结出可以改善骨水泥弥散程度的方法。骨水泥弥散程度主要与骨质疏松程度和穿刺位置有关[12-13]。为使骨水泥能够在椎体骨折线内充分弥散，术前充分根据影像学表现确定骨折线位置。术中可采取双侧穿刺注射骨水泥，一条管道置于骨折线下方，使骨水泥更容易向骨折线内渗透。根据本试验患者一般资料统计发现骨水泥弥散良好患者骨密度相对于弥散不佳患者较低[14-15]。本研究认为如果骨质疏松程度相对较轻，骨小梁较粗大，而骨小梁间隙较小，可能导致骨水泥在骨小梁的弥散效果不佳；如果骨质疏松严重，骨小梁疏松可能有助于骨水泥更好地在椎体内弥散。
[参考文献]
[1] Hierholzer J，Fuchs H，Westphalen K，et al.Incidence of symptomatic vertebral fractures in patients after percutaneous vertebroplasty[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31（6）：1178-1183.
[2] Sabuncuoglu H，Dincer D，Guclu B，et al.Intradural cement leak-age：a rare complication of percutaneous vertebroplasty[J].Acta Neurochir（Wien），2008，150（8）：811-815. [3] 梁德，江晓兵，姚珍松，等.过伸体位下椎体成形术治疗Kümmell病的近期疗效[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（3）：260-261.
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[6] 孙发运.椎体成形术术中骨水泥渗漏原因分析及防治策略[J].安徽医药，2013，17（7）：1169-1170.
[7] 郑毅，代洪宾，朱建林.PVP结合药物治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].中国骨质疏松杂志，2011，17（3）：226-229.
[8] 陈小燕，庄永秀.护理人员健康教育能力及技巧的培训[J].临床护理杂志，2006，5（4）：58-59.
[8] 徐克，腾皋军，邹华英译.介入放射学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010：994.
[9] 李靖，殷世武，项廷淼，等.经皮椎体成形术在治疗多种椎体疾病引起的疼痛中的应用[J].安徽医药，2013（2）：242-244.
[10] 刘洋，李明辉，梅红军.经皮椎体成形术后骨水泥渗漏的回顾性分析及预防策略[J].中国骨质疏松杂志，2013，19（4）：375-380.
[11] 何元诚，薛东方.经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折骨水泥外渗的原因及处理[J].广西中医学院学报，2012，15（1）：42-44.
[12] Tomé-Bermejo F，Pi?era AR，Duran-?lvarez C，et al.Identification of risk factors for the occurrence of cement leakage during percutaneous vertebroplasty for painful osteoporotic or malignant vertebral fracture[J].Spine，2014，39（11）：E693-E700.
[13] Matsuura M，Fujimoto Y，Yamada K，et al.Percutaneous vertebroplasty versus balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral fracture with intravertebral cleft[J].The Spine Journal，2014，11（14）： S123.
[14] Yan Y，Zou T，Xu R.Reply to “Thoracolumbar fascia injury associated with residual back pain after percutaneous vertebroplasty： a compelling study”[J].Osteoporosis International，2015：1-2.
[15] Zhang G，Gao Y，Chen S，et al.Significantly reduced radiation dose to operators during percutaneous vertebroplasty using a new cement delivery device[J].BMC Musculoskeletal Disorders，2014，15（1）：260.
（收稿日期：2015-09-09）