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摘要目的：探讨重度早发型子痫前期患者的期待治疗对终止妊娠时机及妊娠结局的影响。方法：以孕32周为界定值，收治重度子痫前期患者106例，分为A组46例(＜32周)，B组60例(≥32周)，对两组治疗后情况进行比较。结果：两组分娩孕周及确诊孕周相比差异有显著性，两组保守治疗时间相比差异有显著性，而且早发型重度子痫前期患者治疗过程中并发症多于晚发型，围生儿情况差于晚发型。结论：早发型重度子痫前期并发症多，病情重，选择合适的病例进行期待治疗，在保证母体安全的前提下，可有效改善围产儿结局。
关键词早发型重度子痫前期期待治疗妊娠结局
早发型重度子痫前期是妊娠期特发并且严重威胁母儿健康的严重病症，多伴胎儿生长受限，医源性早产率高，积极终止妊娠可减少母体并发症，使病情迅速好转，但亦造成医源性早产，增加围生儿病死率。随着早产儿监护治疗水平的提高，近年来认为早发型重度子痫前期可通过期待治疗适当延长孕周，降低新生儿并发症，提高围生儿存活率。本研究以孕32周为早发型重度子痫前期的界定值，2006年8月～2010年8月收治重度子痫前期患者106例，进行病例资料分析，探讨期待治疗对母儿妊娠结局的影响。
资料与方法
2006年8月～2010年8月收治重度子痫前期患者106例，以孕32周为界定值分为A组46例(＜32周)，B组60例(≥32周)，A组年龄18～43岁，平均28.4岁，初产妇31例，经产15例，单胎妊娠42例，多胎妊娠4例。B组年龄22～41岁，平均27.7岁，初产妇41例，经产妇19例，单胎妊娠55例，多胎妊娠5例。两组均排除合并肾病综合征、慢性高血压、慢性肾炎患者，在年龄、胎产次方面相比无差异性。
观察指标：1母体方面：血压(1次/3小时)，记24小时出入量，限制液体入量，24小时尿蛋白定量(1次/2～3天)，尿蛋白定性试验(1次/1～2天)，血常规、血凝六项、血生化每周1～2次，常规行心电图、心脏彩超、腹部B超及眼底检查。2胎儿方面：胎心音1次/3小时，胎监检查1次/日，产科B超检查每周1～2次。
治疗方法：1一般治疗：每天左侧卧位休息10小时以上，合理膳食饮食，补充钙、铁、锌等微量元素制剂，注意热量及营养摄入，如情绪焦虑可予地西泮镇静治疗。2解痉、降压治疗：解痉首选硫酸镁，在收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg时进行降压治疗，降压首选口服硝苯地平片，控制血压波动于140～155/90～105mmHg。如降压效果不理想则配合静滴酚妥拉明或硝酸甘油进行降压治疗。3合理扩容适当利尿：严重低蛋白血症、血液浓缩明显及重度贫血患者可选用人血白蛋白、血浆、全血在解痉的基础上扩容。如全身性水肿、肺水肿、急性心力衰竭则应用利尿药物适当利尿，减轻循环负荷，常用速尿。4改善微循环：低分子肝素钙5000U皮下注射，1次/日。5适时终止妊娠：经积极治疗并发症而未取得显著疗效甚至病情有加重，或胎儿监护显示胎盘功能减退、胎儿窘迫则需及时终止妊娠，终止妊娠前停用低分子肝素钙，并用地塞米松促胎肺成熟治疗。
结果
两组治疗情况比较：两组的收缩压和舒张压相比无显著性差异(P＞0.05)，两组保守治疗时间相比差异有显著性(P＜0.05)，两组确诊孕周及分娩孕周相比差异有显著性(P＜0.01)，两组母亲严重并发症比较有显著性(P＜0.01)(肺水肿、HELLP综合征、胎盘早剥、子痫、脑血管意外等)。见表1。
两组胎儿及新生儿情况比较：A组46例胎儿中宫内生长受限8例、死胎3例、新生儿死亡2例、新生儿体重1504±432g，B组60例胎儿中，宫内生长受限4例、死胎1例、新生儿死亡0例、新生儿体重2315±535g。两组胎儿宫内生长情况及新生儿情况相比差异有显著性(P＜0.05)。
讨论
早发型重度子痫前期是威胁母婴的严重病症，引起母儿不良结局，该病基本病理改变是全身小动脉痉挛及血流动力学改变，这种病理改变发生越早，持续时间越长，孕妇严重并发症风险及围生儿病死率越高。虽然终止妊娠是有效的治疗措施，但因离足月尚远，胎儿未成熟，病死率高，李力研究表明，孕龄每增加1周，早发型重度子痫前期的新生儿病死率下降10%，延长孕龄达34周以上能大大提高围生儿生存率，降低病死率。如何选择最佳分娩时机一直是困扰产科医生的难题，最大限度的降低围产儿病死率和保证母体健康也是产科医生的努力方向，近几年，对于早发型子痫前期的临床治疗研究更为深入，期待治疗的可行性和安全性得到进一步证实，采取有效的措施对早发型子痫前期进行及时处理，加强治疗期间母胎监护，适时终止妊娠，达到母儿最好结局，以降低早发型重度子痫前期的并发症和围产儿死亡率，是当前临床工作中面临的一大挑战及重要研究重点。医学专家研究发现，早发型子痫前期经系统治疗后，妊娠时间得到明显延长，妊娠和分娩结局显著改善，本次研究显示子痫前期发生的时间越早，孕妇并发症、合并症的发生率、及严重程度也随之增加，孕龄是影响死胎发生率、新生儿窒息率、病死率的主要因素。
早发型重度子痫前期的时间界定尚无统一标准，有学者认为起病在32周前，有学者认为起病在孕34孕周前，根据近期临床研究显示，以孕34周为界，围生结局仅与终止孕周有关，而以孕32周为界定，围生结局与发病孕周及终止孕周均相关，故提出，以孕32周为界定值更能反映早发型重度子痫前期发病时间与临床结局的关系，本研究以孕32周为早发型子痫前期界定值进行分析，进一步明确其表现及对母婴的影响。
期待治疗方案：期待治疗过程中母亲严重并发症的发生率将逐渐增加，恶化的宫内环境严重威胁胎儿宫内生存，在保守治疗期间加强母胎监护，尽可能至34周后终止妊娠，但经积极治疗48小时病情无明显好转，自觉症状加重，或出现严重并发症(肺水肿、HELLP综合征、胎盘早剥、子痫、脑血管意外等)，胎儿监护出现羊水过少，严重生长受限，胎盘功能减退，胎儿窘迫等需及时终止妊娠。本研究中，A组期待治疗时间明显短于B组，提示起病孕周可能是影响期待治疗时间的影响因素，本研究中在舒张压≥140mmHg时采用滴注酚妥拉明配合口服硝苯地平降压治疗控制血压波动于140～155/90～105mmHg。无1例发生子痫和脑血管意外，显示该治疗有效。
早发型重度子痫前期以早产为妊娠结局，因此胎肺尚未发育成熟，应用糖皮质激素促胎肺成熟治疗显得尤为重要。本次研究中用地塞米松5mg肌肉注射4次，间歇12小时，肌肉注射后24小时～1周内终止妊娠，这种治疗方法明显降低围生儿呼吸系统疾病的发生率。终止妊娠的方式应综合考虑孕周，胎儿及孕妇情况，当地新生儿抢救水平，孕龄＞32周时以剖宫产为宜，孕龄＜31周时，围生儿存活率低，病死率高，尽可能阴道分娩，减少孕妇不必要的损伤。但终止妊娠时因有胎儿监护异常，母体病情严重，宫颈条件不成熟，引产时间长，产程中血液动力学变化大等原因，剖宫产成为早发型重度子痫前期患者的主要手段。本组剖宫产率84.7%。
预防与再发风险：既往有子痫前期病史者再次妊娠发生子痫前期的比例明显增加，目前尚无对早发型重度子痫前期的再发风险报道，但研究显示，早发型重度子痫前期的再发风险显著高于晚发型，因此初次发生子痫前期的患者更应尽可能延长孕龄，把握好本次妊娠，以获得相对成熟的新生儿。目前已证实高危因素有：糖尿病史、肥胖、双胎、孕妇年龄40岁，基础血压高，有妊娠期高血压或子痫前期史，多数学者认为补钙有利于预防妊娠期高血压或子痫前期。
参考文献
1李力.早发型重度子痫前期对母儿的影响及妊娠结局［J］.中国实用妇科与产科杂志,2009,25(4):241-242.
2杨俊红,白耀武.早发型重度子痫前期治疗及终止妊娠时机的探讨［J］.河北医药,2008,30(10):1495-1496.
3狄文源.自临床归于临床-临床药师如何重视“早发型子痫前期”［J］.实用妇产科杂志,2010,26(11):801.
关键词早发型重度子痫前期期待治疗妊娠结局
早发型重度子痫前期是妊娠期特发并且严重威胁母儿健康的严重病症，多伴胎儿生长受限，医源性早产率高，积极终止妊娠可减少母体并发症，使病情迅速好转，但亦造成医源性早产，增加围生儿病死率。随着早产儿监护治疗水平的提高，近年来认为早发型重度子痫前期可通过期待治疗适当延长孕周，降低新生儿并发症，提高围生儿存活率。本研究以孕32周为早发型重度子痫前期的界定值，2006年8月～2010年8月收治重度子痫前期患者106例，进行病例资料分析，探讨期待治疗对母儿妊娠结局的影响。
资料与方法
2006年8月～2010年8月收治重度子痫前期患者106例，以孕32周为界定值分为A组46例(＜32周)，B组60例(≥32周)，A组年龄18～43岁，平均28.4岁，初产妇31例，经产15例，单胎妊娠42例，多胎妊娠4例。B组年龄22～41岁，平均27.7岁，初产妇41例，经产妇19例，单胎妊娠55例，多胎妊娠5例。两组均排除合并肾病综合征、慢性高血压、慢性肾炎患者，在年龄、胎产次方面相比无差异性。
观察指标：1母体方面：血压(1次/3小时)，记24小时出入量，限制液体入量，24小时尿蛋白定量(1次/2～3天)，尿蛋白定性试验(1次/1～2天)，血常规、血凝六项、血生化每周1～2次，常规行心电图、心脏彩超、腹部B超及眼底检查。2胎儿方面：胎心音1次/3小时，胎监检查1次/日，产科B超检查每周1～2次。
治疗方法：1一般治疗：每天左侧卧位休息10小时以上，合理膳食饮食，补充钙、铁、锌等微量元素制剂，注意热量及营养摄入，如情绪焦虑可予地西泮镇静治疗。2解痉、降压治疗：解痉首选硫酸镁，在收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg时进行降压治疗，降压首选口服硝苯地平片，控制血压波动于140～155/90～105mmHg。如降压效果不理想则配合静滴酚妥拉明或硝酸甘油进行降压治疗。3合理扩容适当利尿：严重低蛋白血症、血液浓缩明显及重度贫血患者可选用人血白蛋白、血浆、全血在解痉的基础上扩容。如全身性水肿、肺水肿、急性心力衰竭则应用利尿药物适当利尿，减轻循环负荷，常用速尿。4改善微循环：低分子肝素钙5000U皮下注射，1次/日。5适时终止妊娠：经积极治疗并发症而未取得显著疗效甚至病情有加重，或胎儿监护显示胎盘功能减退、胎儿窘迫则需及时终止妊娠，终止妊娠前停用低分子肝素钙，并用地塞米松促胎肺成熟治疗。
结果
两组治疗情况比较：两组的收缩压和舒张压相比无显著性差异(P＞0.05)，两组保守治疗时间相比差异有显著性(P＜0.05)，两组确诊孕周及分娩孕周相比差异有显著性(P＜0.01)，两组母亲严重并发症比较有显著性(P＜0.01)(肺水肿、HELLP综合征、胎盘早剥、子痫、脑血管意外等)。见表1。
两组胎儿及新生儿情况比较：A组46例胎儿中宫内生长受限8例、死胎3例、新生儿死亡2例、新生儿体重1504±432g，B组60例胎儿中，宫内生长受限4例、死胎1例、新生儿死亡0例、新生儿体重2315±535g。两组胎儿宫内生长情况及新生儿情况相比差异有显著性(P＜0.05)。
讨论
早发型重度子痫前期是威胁母婴的严重病症，引起母儿不良结局，该病基本病理改变是全身小动脉痉挛及血流动力学改变，这种病理改变发生越早，持续时间越长，孕妇严重并发症风险及围生儿病死率越高。虽然终止妊娠是有效的治疗措施，但因离足月尚远，胎儿未成熟，病死率高，李力研究表明，孕龄每增加1周，早发型重度子痫前期的新生儿病死率下降10%，延长孕龄达34周以上能大大提高围生儿生存率，降低病死率。如何选择最佳分娩时机一直是困扰产科医生的难题，最大限度的降低围产儿病死率和保证母体健康也是产科医生的努力方向，近几年，对于早发型子痫前期的临床治疗研究更为深入，期待治疗的可行性和安全性得到进一步证实，采取有效的措施对早发型子痫前期进行及时处理，加强治疗期间母胎监护，适时终止妊娠，达到母儿最好结局，以降低早发型重度子痫前期的并发症和围产儿死亡率，是当前临床工作中面临的一大挑战及重要研究重点。医学专家研究发现，早发型子痫前期经系统治疗后，妊娠时间得到明显延长，妊娠和分娩结局显著改善，本次研究显示子痫前期发生的时间越早，孕妇并发症、合并症的发生率、及严重程度也随之增加，孕龄是影响死胎发生率、新生儿窒息率、病死率的主要因素。
早发型重度子痫前期的时间界定尚无统一标准，有学者认为起病在32周前，有学者认为起病在孕34孕周前，根据近期临床研究显示，以孕34周为界，围生结局仅与终止孕周有关，而以孕32周为界定，围生结局与发病孕周及终止孕周均相关，故提出，以孕32周为界定值更能反映早发型重度子痫前期发病时间与临床结局的关系，本研究以孕32周为早发型子痫前期界定值进行分析，进一步明确其表现及对母婴的影响。
期待治疗方案：期待治疗过程中母亲严重并发症的发生率将逐渐增加，恶化的宫内环境严重威胁胎儿宫内生存，在保守治疗期间加强母胎监护，尽可能至34周后终止妊娠，但经积极治疗48小时病情无明显好转，自觉症状加重，或出现严重并发症(肺水肿、HELLP综合征、胎盘早剥、子痫、脑血管意外等)，胎儿监护出现羊水过少，严重生长受限，胎盘功能减退，胎儿窘迫等需及时终止妊娠。本研究中，A组期待治疗时间明显短于B组，提示起病孕周可能是影响期待治疗时间的影响因素，本研究中在舒张压≥140mmHg时采用滴注酚妥拉明配合口服硝苯地平降压治疗控制血压波动于140～155/90～105mmHg。无1例发生子痫和脑血管意外，显示该治疗有效。
早发型重度子痫前期以早产为妊娠结局，因此胎肺尚未发育成熟，应用糖皮质激素促胎肺成熟治疗显得尤为重要。本次研究中用地塞米松5mg肌肉注射4次，间歇12小时，肌肉注射后24小时～1周内终止妊娠，这种治疗方法明显降低围生儿呼吸系统疾病的发生率。终止妊娠的方式应综合考虑孕周，胎儿及孕妇情况，当地新生儿抢救水平，孕龄＞32周时以剖宫产为宜，孕龄＜31周时，围生儿存活率低，病死率高，尽可能阴道分娩，减少孕妇不必要的损伤。但终止妊娠时因有胎儿监护异常，母体病情严重，宫颈条件不成熟，引产时间长，产程中血液动力学变化大等原因，剖宫产成为早发型重度子痫前期患者的主要手段。本组剖宫产率84.7%。
预防与再发风险：既往有子痫前期病史者再次妊娠发生子痫前期的比例明显增加，目前尚无对早发型重度子痫前期的再发风险报道，但研究显示，早发型重度子痫前期的再发风险显著高于晚发型，因此初次发生子痫前期的患者更应尽可能延长孕龄，把握好本次妊娠，以获得相对成熟的新生儿。目前已证实高危因素有：糖尿病史、肥胖、双胎、孕妇年龄40岁，基础血压高，有妊娠期高血压或子痫前期史，多数学者认为补钙有利于预防妊娠期高血压或子痫前期。
参考文献
1李力.早发型重度子痫前期对母儿的影响及妊娠结局［J］.中国实用妇科与产科杂志,2009,25(4):241-242.
2杨俊红,白耀武.早发型重度子痫前期治疗及终止妊娠时机的探讨［J］.河北医药,2008,30(10):1495-1496.
3狄文源.自临床归于临床-临床药师如何重视“早发型子痫前期”［J］.实用妇产科杂志,2010,26(11):801.