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【摘要】目的：观察胃恶性肿瘤手术患者术后使用肠内免疫营养（立适康营养流食+谷氨酰胺）对病人的营养、免疫和急性炎性反应的影响。方法：选择60例胃手术患者,随机分为二组:肠内免疫营养组30例（立适康营养流食+谷氨酰胺），肠内营养组30例（立适康营养流食）。二组使用等热量肠内营养,125.45 kJ•kg-1•d-1，氮量相同。术中均置鼻肠管,营养素经鼻肠管输注，术后第1天开始经空肠输注肠内营养,连续8d。术后第1、9天抽取静脉血,检测血清白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TFN)、前白蛋白(PA)、C反应蛋白(CRP)各指标。结果:实验组在术后第9天血清ALB、TFN、PA均比对照组术后第9天的相应指标显著增高(P均<0.05);CRP则显著下降。结论：胃恶性肿瘤术后使用肠内免疫营养（立适康营养流食+谷氨酰胺）可以改善手术后免疫功能的低下、缓解急性相炎性反应和增加内脏蛋白的合成。
【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)12-0045-02
随着上世纪80年代对肠功能的再认识,尤其是肠道黏膜屏障、细菌易位及肠道是应激反应的一个中心器官等概念的确立。上世纪90年代以来,肠内营养（enteral nutrition,EN）越来越受到重视,对肠内营养支持其目的不仅仅在于单纯地提供营养,更重要的是保持或改善组织、器官的功能及结构,改善包括免疫功能在内的各种生理功能。近年来研究表明,谷氨酰胺（Glutamine,Gln）具有维护肠道的正常生理结构、维护肠道吸收功能和保护肠道屏障的功能,笔者旨在观察早期谷氨酰胺强化的肠内营养对胃肠道肿瘤术后影响等。
1材料与方法
1.1一般资料选择2004年1月至2007年12月大连市第三人民医院收治的60例胃恶性肿瘤患者,临床及病理确诊为胃癌、能够进行切除性手术并且能够不间断进行8d的胃肠外营养，年龄在32～83岁之间,平均年龄(57.21±11.32)岁。排除标准:先天性代谢性疾病、肝肾功能不全或有严重心肺疾患、术中出血大于1000ml。术前均存在程度不同的营养不良，但排除患有心、肺、肝、肾功能不全,感染，免疫性疾病、代谢性疾病的患者。其中肠内免疫营养组30例（立适康营养流食+谷氨酰胺），肠内营养组30例。
1.2治疗方法所有病人术前均口服清洁洗肠,采用全身麻醉,术中留置鼻空肠营养管,置于屈氏韧带或胃空肠吻合口以远40cm处。术后18h开始肠内营养，保证二组病人给予等氮、等热量(125.45kJ•kg-1•d-1),加温器控制温度于39℃左右,采用重力24h滴注,根据患者耐受情况调整滴速,不足的液体与能量由外周静脉补给。肠内免疫营养组使用的肠内营养素为立适康营养流食+L-谷氨酰胺颗粒（30.00g/d）;肠内营养组使用的肠内营养素为立适康营养流食。
1.3术前，术后第1天和第9天分别抽取静脉血,检测营养指标:白蛋白（serum albumin,ALB）、转铁蛋白（serumtransferring,TFN）、前白蛋白（serum prealbumin,PA）；急性炎症反应指标:血清C反应蛋白（serum C-reactive protein,CRP）。氮平衡=摄入氮量(g/d)-[24h尿尿素氮(g/d)+3]。
1.4统计学处理方法所有数据用 SPSS 13.0统计软件进行分析。所有数据经正态性分布检验。结果用±s表示。采用χ2检验。以P<0.05为差异有显著性意义。
2结果
2.1临床观察二组病人均未使用免疫抑制剂,无重要脏器功能不全,在年龄、性别、身高、体重、血清白蛋白及手术方式等指标上差异无显著性。使用肠内营养期间两组患者生命体征平稳,肝肾功能基本正常,患者对肠内营养耐受良好,所有患者均顺利完成营养支持,无发生死亡或吻合口漏,肠梗阻等与手术有关的严重并发症,其中肠内免疫营养组中有6例出现腹胀或腹泻,而肠内营养组有4例,二者差异无显著性（P>0.05）,经调整滴速及保持营养液温度在35～40度后消失。
2.2手术对二组患者的营养状态的影响可见,两组患者手术后第1天ALB PA、TFN各指标均比手术前明显下降,差异有统计学意义（χ2分别=1.96～3.37,P均<0.05）。见表1。
2.3肠内营养、肠内免疫营养对营养状态的影响可见,二组患者术后第9天血清ALB、TFN、PA均比术后第1天的相应指标升高,差异有统计学意义（χ2分别=1.92、2.65、2.95,P均<0.05）。2.4肠内营养和肠内免疫营养对急性炎性反应的影响可见,术前两组患者血清CRP差异无统计学意义。实验组在术后第9天血清CRP比对照组术后第9天CRP低,差异有统计学意义（χ2=2.47,P<0.05）。表1。
2.5氮平衡的变化术后第4天二组病人术前已存在的负氮平衡开始改善,术后第9天负氮平衡继续改善,实验组氮平衡明显优于对照组（P<0.05）。见表2。
3讨论
研究表明,对手术后患者早期给予肠内营养有助于维持其胃肠黏膜的完整性，可防止肠道内的微生物易位进入血液而导致肠源性感染。及时给予术后患者肠内营养制剂可以缩短患者的分解代谢期及其严重程度,并可明显降低术后并发症的发生率及术后感染的风险率。所以对于术后患者而言,只要其还具有胃肠道功能就应该给予肠内营养,对这一点专家已经达成共识。Gln是肠道粘膜的特殊能源,对维护肠屏障功能、防止细菌移位具有重要作用。此外,Gln还是氮在各种组织中转运的媒介物,是合成核苷酸、蛋白质的前体;是淋巴细胞、巨噬细胞及纤维母细胞的主要能源;Gln参与糖异生。手术等创伤后由于全身应激反应Gln在肠道、淋巴组织、肾脏及肝脏消耗明显增加,此时骨骼肌的BCAA分解加速,其分解后的氨基团与谷氨酸盐结合生成内源性Gln以满足机体对Gln的需求。尽管如此,在无外源性Gln供应的情况下,Gln仍相对不足,进而导致负氮平衡、血浆蛋白水平下降以及免疫功能降低。研究证实,创伤后肌肉组织及血浆Gln水平急剧降低,免疫功能下降。Souba[1]亦证实,Gln体内储备减少将导致免疫功能下降并进而引起严重感染并发症。因此,我们选择补充外源性谷氨酰胺以期能进一步迅速改善机体氮平衡、提高免疫力。本组资料表明,研究组术后第8天明显减轻了负氮平衡,并且血清前白蛋白、血清转铁蛋白迅速回升,说明Gln有促进蛋白合成抑制蛋白降解促进氮平衡的作用。
现代胃肠动力学研究认为,术后胃肠动力恢复的判断标准取决于胃肠移形运动复合波的出现,腹部中等手术后6h内即可测得MMC。术后肠内营养支持开始愈早[2],合成代谢恢复愈早。CORNELIA[3]等的研究表明术后早期2、3h给予肠内营养所有患者均能耐受。DETRY[4]等对33例结肠癌患者术后麻醉清醒即拔出胃管,4h后给予饮水,18h后进流质饮食,全部患者无术后并发症发生。STEPHEN[5]等胃肠道手术后24h内即给进食组与肠外营养支持组的呕吐发生率、吻合口裂开率、术后感染率及病死率无统计学差别,KHALILI[6]等提出早期肠内营养可加强吻合口的牢固。本研究中GLN组于术后18h内即开始灌注营养液,结果表明,绝大多数患者都能耐受这种早期肠内营养支持的方法,10例经控制滴速酌情减量后即能得到缓解。Chance在测定肿瘤动、静脉血中谷氨酰胺浓度时发现,静脉血中的谷氨酰胺浓度明显比动脉血中谷氨酰肢胺浓度低。肿瘤组织中含有大量的氨。说明肿瘤组织从血液中摄取了大量的谷氨酰胺,作为其代谢底物。在应激状态下,Gln的合成受抑制,其消耗增加使血液和组织中的Gln浓度都急剧下降[7，8]。SPITTELER[9]提出低浓度的Glu使单核细胞的HLADR抗原表达下降了40%,免疫细胞为了达到最佳的免疫功能,Glu是必不可少的,血浆Glu水平明显降低,这可能是免疫抑制的重要因素之一[10]。免疫功能下降增加感染的危险性.、减缓患者的恢复、对肿瘤病人还可能导致肿瘤细胞加速扩散。Glu通过保护肠黏膜减少细菌和毒素移位引起的免疫功能抑制及为淋巴细胞增殖提供能量参与核酸合成等对免疫系统起作用[11]。本研究通过检测血清白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TFN)、前白蛋白(PA)、C反应蛋白(CRP)各指标，证实胃恶性肿瘤术后使用肠内免疫营养（立适康营养流食+谷氨酰胺）可以改善手术后免疫功能的低下、缓解急性相炎性反应和增加内脏蛋白的合成。
参考文献
[1]Souba WW.Glutamine:a key substrate for the splanchni bed[J].Ann Rev Nurt,1991,11:285-308.
[2]SCHRODER D,ROBERT B,MNNOLELL LA.Effect of immediate Postoperativeenteral nutrition on body composition, musclefunction and wound healing[J].JPEN,1991,15:367.
[3]COHERINE J CASTO J Krammer J Postoperative feeding, a clinical review[J].Obstet GynecolSSurg,2000,55(9):571-573.
[4]DETRY R,CICCARELLI O,KOMLAN A, et al.Early feeding after colorectal surgery: Preliminary results[J].Acta Chir Belg,1999,99(6):292.
[5]LEWIS S J,EGGER M, SYLVESTER PA,et al. Early enteral feeding versus"nill by mouth"after gastroinal surgery: systematic review and metal-analysis of controlled trials BMJ,2001,323:773-776.
[6]KHALILI TM, NAVARRO RA,MIDDLETON Y, MARGULIES NEWSHOME EA The Possible role of glutamine in some cells of the immune system and the Possible consequence for the whole animal[J].Experientin,1996,52:455-459.
[7]谷欣.谷氨酰胺在重症胰腺炎中的应用[J].中国医药导报，2008，5，8，65-66
[8]DR. Early postoperative enteral feeding increases anastomotic strength in a peritonitis model[J].Am J Surg,2001,182:621
[9]PARRY B M.Effects of major and minor surgery on Plasma glutamine and cytokine levels[J].Arch Surg,1992,127(10):1237.
[10]REEDS PJ,BURRIN DG,JAHOOR F,et al.Enteral glutamine is almost completely metabolized in first Pass by the gastrointestinal tract of infant pigs[J].Am J Physiol,1996,270(1):413.
[11]WILMORE DW,SHABERT JK.Role of glutamine in immunologic responses[J].Nutrition,l998,14:618-626.
(收稿日期：2009.03.10)
【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)12-0045-02
随着上世纪80年代对肠功能的再认识,尤其是肠道黏膜屏障、细菌易位及肠道是应激反应的一个中心器官等概念的确立。上世纪90年代以来,肠内营养（enteral nutrition,EN）越来越受到重视,对肠内营养支持其目的不仅仅在于单纯地提供营养,更重要的是保持或改善组织、器官的功能及结构,改善包括免疫功能在内的各种生理功能。近年来研究表明,谷氨酰胺（Glutamine,Gln）具有维护肠道的正常生理结构、维护肠道吸收功能和保护肠道屏障的功能,笔者旨在观察早期谷氨酰胺强化的肠内营养对胃肠道肿瘤术后影响等。
1材料与方法
1.1一般资料选择2004年1月至2007年12月大连市第三人民医院收治的60例胃恶性肿瘤患者,临床及病理确诊为胃癌、能够进行切除性手术并且能够不间断进行8d的胃肠外营养，年龄在32～83岁之间,平均年龄(57.21±11.32)岁。排除标准:先天性代谢性疾病、肝肾功能不全或有严重心肺疾患、术中出血大于1000ml。术前均存在程度不同的营养不良，但排除患有心、肺、肝、肾功能不全,感染，免疫性疾病、代谢性疾病的患者。其中肠内免疫营养组30例（立适康营养流食+谷氨酰胺），肠内营养组30例。
1.2治疗方法所有病人术前均口服清洁洗肠,采用全身麻醉,术中留置鼻空肠营养管,置于屈氏韧带或胃空肠吻合口以远40cm处。术后18h开始肠内营养，保证二组病人给予等氮、等热量(125.45kJ•kg-1•d-1),加温器控制温度于39℃左右,采用重力24h滴注,根据患者耐受情况调整滴速,不足的液体与能量由外周静脉补给。肠内免疫营养组使用的肠内营养素为立适康营养流食+L-谷氨酰胺颗粒（30.00g/d）;肠内营养组使用的肠内营养素为立适康营养流食。
1.3术前，术后第1天和第9天分别抽取静脉血,检测营养指标:白蛋白（serum albumin,ALB）、转铁蛋白（serumtransferring,TFN）、前白蛋白（serum prealbumin,PA）；急性炎症反应指标:血清C反应蛋白（serum C-reactive protein,CRP）。氮平衡=摄入氮量(g/d)-[24h尿尿素氮(g/d)+3]。
1.4统计学处理方法所有数据用 SPSS 13.0统计软件进行分析。所有数据经正态性分布检验。结果用±s表示。采用χ2检验。以P<0.05为差异有显著性意义。
2结果
2.1临床观察二组病人均未使用免疫抑制剂,无重要脏器功能不全,在年龄、性别、身高、体重、血清白蛋白及手术方式等指标上差异无显著性。使用肠内营养期间两组患者生命体征平稳,肝肾功能基本正常,患者对肠内营养耐受良好,所有患者均顺利完成营养支持,无发生死亡或吻合口漏,肠梗阻等与手术有关的严重并发症,其中肠内免疫营养组中有6例出现腹胀或腹泻,而肠内营养组有4例,二者差异无显著性（P>0.05）,经调整滴速及保持营养液温度在35～40度后消失。
2.2手术对二组患者的营养状态的影响可见,两组患者手术后第1天ALB PA、TFN各指标均比手术前明显下降,差异有统计学意义（χ2分别=1.96～3.37,P均<0.05）。见表1。
2.3肠内营养、肠内免疫营养对营养状态的影响可见,二组患者术后第9天血清ALB、TFN、PA均比术后第1天的相应指标升高,差异有统计学意义（χ2分别=1.92、2.65、2.95,P均<0.05）。2.4肠内营养和肠内免疫营养对急性炎性反应的影响可见,术前两组患者血清CRP差异无统计学意义。实验组在术后第9天血清CRP比对照组术后第9天CRP低,差异有统计学意义（χ2=2.47,P<0.05）。表1。
2.5氮平衡的变化术后第4天二组病人术前已存在的负氮平衡开始改善,术后第9天负氮平衡继续改善,实验组氮平衡明显优于对照组（P<0.05）。见表2。
3讨论
研究表明,对手术后患者早期给予肠内营养有助于维持其胃肠黏膜的完整性，可防止肠道内的微生物易位进入血液而导致肠源性感染。及时给予术后患者肠内营养制剂可以缩短患者的分解代谢期及其严重程度,并可明显降低术后并发症的发生率及术后感染的风险率。所以对于术后患者而言,只要其还具有胃肠道功能就应该给予肠内营养,对这一点专家已经达成共识。Gln是肠道粘膜的特殊能源,对维护肠屏障功能、防止细菌移位具有重要作用。此外,Gln还是氮在各种组织中转运的媒介物,是合成核苷酸、蛋白质的前体;是淋巴细胞、巨噬细胞及纤维母细胞的主要能源;Gln参与糖异生。手术等创伤后由于全身应激反应Gln在肠道、淋巴组织、肾脏及肝脏消耗明显增加,此时骨骼肌的BCAA分解加速,其分解后的氨基团与谷氨酸盐结合生成内源性Gln以满足机体对Gln的需求。尽管如此,在无外源性Gln供应的情况下,Gln仍相对不足,进而导致负氮平衡、血浆蛋白水平下降以及免疫功能降低。研究证实,创伤后肌肉组织及血浆Gln水平急剧降低,免疫功能下降。Souba[1]亦证实,Gln体内储备减少将导致免疫功能下降并进而引起严重感染并发症。因此,我们选择补充外源性谷氨酰胺以期能进一步迅速改善机体氮平衡、提高免疫力。本组资料表明,研究组术后第8天明显减轻了负氮平衡,并且血清前白蛋白、血清转铁蛋白迅速回升,说明Gln有促进蛋白合成抑制蛋白降解促进氮平衡的作用。
现代胃肠动力学研究认为,术后胃肠动力恢复的判断标准取决于胃肠移形运动复合波的出现,腹部中等手术后6h内即可测得MMC。术后肠内营养支持开始愈早[2],合成代谢恢复愈早。CORNELIA[3]等的研究表明术后早期2、3h给予肠内营养所有患者均能耐受。DETRY[4]等对33例结肠癌患者术后麻醉清醒即拔出胃管,4h后给予饮水,18h后进流质饮食,全部患者无术后并发症发生。STEPHEN[5]等胃肠道手术后24h内即给进食组与肠外营养支持组的呕吐发生率、吻合口裂开率、术后感染率及病死率无统计学差别,KHALILI[6]等提出早期肠内营养可加强吻合口的牢固。本研究中GLN组于术后18h内即开始灌注营养液,结果表明,绝大多数患者都能耐受这种早期肠内营养支持的方法,10例经控制滴速酌情减量后即能得到缓解。Chance在测定肿瘤动、静脉血中谷氨酰胺浓度时发现,静脉血中的谷氨酰胺浓度明显比动脉血中谷氨酰肢胺浓度低。肿瘤组织中含有大量的氨。说明肿瘤组织从血液中摄取了大量的谷氨酰胺,作为其代谢底物。在应激状态下,Gln的合成受抑制,其消耗增加使血液和组织中的Gln浓度都急剧下降[7，8]。SPITTELER[9]提出低浓度的Glu使单核细胞的HLADR抗原表达下降了40%,免疫细胞为了达到最佳的免疫功能,Glu是必不可少的,血浆Glu水平明显降低,这可能是免疫抑制的重要因素之一[10]。免疫功能下降增加感染的危险性.、减缓患者的恢复、对肿瘤病人还可能导致肿瘤细胞加速扩散。Glu通过保护肠黏膜减少细菌和毒素移位引起的免疫功能抑制及为淋巴细胞增殖提供能量参与核酸合成等对免疫系统起作用[11]。本研究通过检测血清白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TFN)、前白蛋白(PA)、C反应蛋白(CRP)各指标，证实胃恶性肿瘤术后使用肠内免疫营养（立适康营养流食+谷氨酰胺）可以改善手术后免疫功能的低下、缓解急性相炎性反应和增加内脏蛋白的合成。
参考文献
[1]Souba WW.Glutamine:a key substrate for the splanchni bed[J].Ann Rev Nurt,1991,11:285-308.
[2]SCHRODER D,ROBERT B,MNNOLELL LA.Effect of immediate Postoperativeenteral nutrition on body composition, musclefunction and wound healing[J].JPEN,1991,15:367.
[3]COHERINE J CASTO J Krammer J Postoperative feeding, a clinical review[J].Obstet GynecolSSurg,2000,55(9):571-573.
[4]DETRY R,CICCARELLI O,KOMLAN A, et al.Early feeding after colorectal surgery: Preliminary results[J].Acta Chir Belg,1999,99(6):292.
[5]LEWIS S J,EGGER M, SYLVESTER PA,et al. Early enteral feeding versus"nill by mouth"after gastroinal surgery: systematic review and metal-analysis of controlled trials BMJ,2001,323:773-776.
[6]KHALILI TM, NAVARRO RA,MIDDLETON Y, MARGULIES NEWSHOME EA The Possible role of glutamine in some cells of the immune system and the Possible consequence for the whole animal[J].Experientin,1996,52:455-459.
[7]谷欣.谷氨酰胺在重症胰腺炎中的应用[J].中国医药导报，2008，5，8，65-66
[8]DR. Early postoperative enteral feeding increases anastomotic strength in a peritonitis model[J].Am J Surg,2001,182:621
[9]PARRY B M.Effects of major and minor surgery on Plasma glutamine and cytokine levels[J].Arch Surg,1992,127(10):1237.
[10]REEDS PJ,BURRIN DG,JAHOOR F,et al.Enteral glutamine is almost completely metabolized in first Pass by the gastrointestinal tract of infant pigs[J].Am J Physiol,1996,270(1):413.
[11]WILMORE DW,SHABERT JK.Role of glutamine in immunologic responses[J].Nutrition,l998,14:618-626.
(收稿日期：2009.03.10)