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急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是因肺内外多种病因导致的肺毛细血管损伤后以急性进行性缺氧性呼吸衰竭为主要表现的综合症。急性中毒所致的急性呼吸窘迫综合征临床并不少见，治疗则有相当的难度，病死率极高，本研究将各种中毒导致的ARDS 42例进行回顾性分析，为科学合理治疗ARDS提供临床研究资料。
1资料和方法
1.1一般资料
收集2000-01/2010-05急诊进入观察或住院的各种中毒829例，其中男307例，女522例。发生ARDS共42例（表1），占中毒病例的5.0%，男23例，女19例，年龄16~65岁，平均年龄30.0±11.4岁。从中毒到开始救治，时间最短25min，最长2天。从中毒开始至发生ARDS时间1~8天，平均3.2±1.7天。
表1 42例急性中毒导致ARDS疾病分布情况
1.2诊断标准
本组病例诊断ARDS需符合以下诊断标准：①以急性中毒为原发疾病；②符合2000年中华医学会呼吸病学分会制定的急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案）[1]。
1.3临床表现
表现为单相速发型（原发伤害后一定时间迅速发生序贯型器官功能障碍，其间未观察到明确临床相对稳定期）15例，均在中毒后1~2d发生；表现为双相迟发型[ARDS和其它序贯型器官功能障碍出现于原发伤害后一定时间，其间有一个明确的临床相对稳定期，患者在这一时期呈现持续的全身炎症反应综合征（SIRS）]27例，在中毒后2.8±1.5天发生ARDS。2例急性百草枯中毒，予积极治疗24h后患者感觉无异常，在外医院自动出院。再次以胸闷、气急入院，呈较典型双相迟发型多器官功能衰竭。本组经严密监测，呼吸频率均＞28次/min或窘迫。动脉血氧分压（PaO2）60~50mmHg 10例，＜50mmHg32例；氧合指数（PaO2/FiO2)在300~200mmHg6例，在200~100mmHg 25例，＜100mmHg 11例。
按照1995年全国危重病急救医学学术会重修的多器官功能不全综合征（MODS）病情分期诊断和严重程度评分标准，发生MODS2个脏器损伤11例，3个脏器损伤20例，4个或4个以上脏器损伤11例。
1.4治疗
所有病例均积极抗毒加综合治疗。在ARDS早期均予鼻导管吸氧、机械通气，通气模式无创通气、控制/辅助（A/C）加呼气末正压通气（PEEP）。PEEP值为4~12cmH2O。百草枯中毒早期予大剂量激素治疗，地塞米松60~240mg/d或甲强龙480~1000mg/d。一氧化碳中毒予高浓度吸氧等治疗同时予地塞米松20~40mg/d，仍发生了ARDS。毒鼠强中毒者均使用地塞米松20~30mg/d。仅ARDS严重或恢复期适量使用。42例均有不同程度血象增高，根据病情及患者家庭经济情况选择不同抗生素。14例行气管插管或切开，插管1~2d内抽痰培养，以后根据痰培养选择抗生素，痰培养阳性率100%，两种以上细菌感染13例，其中G–—菌9株，G+菌7株，合并真菌感染2例。
2结果
本组42例中治愈13例（31.0%），死亡29例（69.0%）。其中百草枯中毒18例中17例、毒鼠强中毒2例、磷化锌中毒2例均死亡，硫化氢中毒5例、氨气中毒4例、一氧化碳中毒2例均存活，AOPP中毒6例中存活1例，死亡5例。AOPP并菊酯中毒1例，酒精中毒1例均因呕吐窒息并ARDS死亡。毒蕈中毒1例并发急性溶血治疗无效死亡。
3讨论
3.1发病原因
本组急性中毒导致的ARDS发生率4.0%，发生原因可能为[1]：①中毒对肺组织的直接毒素作用；②洗胃液的返流及呕吐物误吸造成急性肺损伤（ALI）；③洗胃液的渗透压多为低渗，且AOPP的重要解毒药阿托品也是低渗，它们均可导致肺顺应性下降、肺水肿或肺损伤；④各种中毒常引起抽搐，如毒鼠强反复抽搐导致机体缺氧，均可引起肺组织II型上皮细胞受损，肺泡表面活性物质下降，诱发ARDS；⑤除草剂百草枯直接破坏肺泡II型上皮细胞，使肺泡塌陷，直接导致ARDS发生；⑥刺激性气体中毒损伤呼吸道上皮细胞、纤毛脱落变性，并产生多种炎性介质包括TNF-α、白介素等导致肺泡水肿和低氧血症清水洗胃时，水分的大量吸收很易造成低渗性肺水肿等并发症，诱发ARDS。⑦AOPP大剂量应用阿托品使气道粘膜干燥，造成肺的防御和清除能力降低，加重对肺组织的损伤。在洗胃液中加入适当食盐，宜配成0.45%左右的盐水液洗胃。有研究表明[2],ARDS并不是毒素、细菌等直接损害的结果，而是激活体内巨噬细胞，产生肿瘤坏死因子-a（TNF-a）、白细胞介素（IL-1、IL-2、IL-8）等一系列炎症细胞因子，进一步通过炎症介质的放大效应导致机体自身破坏性反应；同时体内产生代偿性抗炎反应综合征（CARS），主要的抗炎介质为前列腺素E2（PGE2）IL-4、IL-10等，以维持内环境稳定。当两系统失衡时，诱发炎症介质的“瀑布效应”，产生对远隔器官的损伤，而肺作为分泌活性物质重要器官很易受累。本组发生的ARDS病例多有较多器官受累、内环境稳态失衡较明显的中毒者。
3.2救治
对有中毒证据的病人同时伴有呼吸困难、紫绀、窘迫、进行性低氧血症、X线检查肺部有浸润影、加大解毒药物的剂量亦无效，应即可诊断中毒并发ARDS，当急性中毒病人出现呼吸频率增快，病人感胸闷气急就应注意；在正确吸氧，仍成下降趋势，就应高度警惕，血氧饱和度小于90%时应机械通气．PaO2/FiO2更能反映肺内分流量大小，为较准确的指标，凡＜100者很难存活。经过对原发病的处理，即使病情渐趋稳定，亦不可掉以轻心，应密切观察。早期常规吸氧，一旦明确诊断，尽早机械通气纠正严重的低氧血症，PEEP可使陷闭的支气管和闭合的肺泡扩张开，从而改善呼吸功能，并在护理中，严格无菌操作，视气道如血道，才能减少并发症，从根本上减低ARDS的发生率和病死率。
有人认为早期大剂量应用激素没有益处，相反可能增加感染性并发症发生的机会；但也有认为大剂量应用激素对难治性或晚期纤维增生期ARDS有益。因为肾上腺皮质激素的应用，不但可以减轻过敏和炎症反应，缓解支气管痉挛，更重要的是抑制PMs，减少溶酶体及有关介质的释放，促进肺泡表面物质合成，稳定细胞及溶酶体膜，降低微血管通透性，减轻炎症反应和粘膜水肿，从而缓解或/和减轻肺损伤，达到治疗的目的。
AOPP并发ARDS需与并发外周呼吸肌麻痹、反跳相鉴别：前者多发生在中毒2~4天，有颅神经支配的肌肉、屈颈肌麻痹，无感觉障碍，机械通气治疗效果好。后者多发生在中毒24~48小时，加大阿托品及其复能剂有效，氧分压下降不明显。笔者采用早期冲击量地塞米松60~240mg/d或甲强龙240~1000mg，连用3~5日，可使病情得到不同程度的缓解。
目前对百草枯中毒尚无特效解毒药，治疗以尽早清除毒物，阻断继续吸收，进行彻底反复的洗胃、导泻、口服活性炭或漂白土，早期应用血液灌流，大剂量糖皮质激素、维生素C等，为防止肺纤维化必须大剂量使用激素，但早期不主张吸氧，因百草枯中毒时氧会加重肺泡II型上皮细胞的破坏（机理不明），却仍难阻止ARDS的发生。一旦发生ARDS，并常规给予吸氧3~5L/min，早期给予无创通气，无效后尽早气管插管进行机械通气治疗。采用PEEP对缓解缺氧、纠正呼吸困难、提高治疗成功率有重要作用。我们认为采用BiPAP无创通气无效者改用气管插管或气管切开进行有创机械通气，亦难以取得效果。
吸入有害气体可对肺组织产生强烈的刺激和腐蚀作用，吸入有害气体后可使血液中产生众多的炎症因子，加之肺部感染及表面物质的灭活从而诱发ARDS，有害气体吸入的损伤轻重与吸入有害毒性物质的多少、吸入时间有关，在中毒早期应警惕肺水肿的发生，并要求患者绝对卧床休息、早期吸氧，同时做好气管插管、气管切开的准备，在此情况下气管插管和气管切开的指征可适当放宽，当患者有不同程度的呼吸功能不全时，应常监测PaO2、PaCO2、及SaO2根据血气分析结果选择适当的氧疗方式，适时及早采用机械通气，解除低氧血症。以在烟雾吸入性损伤中早期大剂量应用激素是必要的。
各种严重中毒，受累脏器均较多，很易导致MODS，只要无ARDS，治愈率仍然较高，一旦发生ARDS，则预后不佳。受累脏器数增加，死亡率增大。实验发现大黄可有效保护胃肠粘膜，减轻或阻断MODS的发展。营养支持也非常重要，尤其是中后期，能减少并发症，缩短病程。同时加强各器官功能的维护，维持水电解质平衡及内环境的稳定，才可能提高ARDS的治愈率。
综上所述，急性中毒并发ARDS临床上以百草枯中毒最多见，其次为氨气中毒、硫化氢中毒、毒鼠强中毒、磷化锌中毒等，早期采用综合防治可减少发生率和病死率，尤其是开展百草枯中毒的防治研究具有重要意义。
参考文献
[1]史继学，程文伟，周明顺.急性中毒救治技术[M]北京：中国科学技术出版社，2004.
[2]Puneet P,Moochhala S,Bhatia M.Chemokines in acute respiratory distress syndrome [J].Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2005,288(1):3-15.
1资料和方法
1.1一般资料
收集2000-01/2010-05急诊进入观察或住院的各种中毒829例，其中男307例，女522例。发生ARDS共42例（表1），占中毒病例的5.0%，男23例，女19例，年龄16~65岁，平均年龄30.0±11.4岁。从中毒到开始救治，时间最短25min，最长2天。从中毒开始至发生ARDS时间1~8天，平均3.2±1.7天。
表1 42例急性中毒导致ARDS疾病分布情况
1.2诊断标准
本组病例诊断ARDS需符合以下诊断标准：①以急性中毒为原发疾病；②符合2000年中华医学会呼吸病学分会制定的急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案）[1]。
1.3临床表现
表现为单相速发型（原发伤害后一定时间迅速发生序贯型器官功能障碍，其间未观察到明确临床相对稳定期）15例，均在中毒后1~2d发生；表现为双相迟发型[ARDS和其它序贯型器官功能障碍出现于原发伤害后一定时间，其间有一个明确的临床相对稳定期，患者在这一时期呈现持续的全身炎症反应综合征（SIRS）]27例，在中毒后2.8±1.5天发生ARDS。2例急性百草枯中毒，予积极治疗24h后患者感觉无异常，在外医院自动出院。再次以胸闷、气急入院，呈较典型双相迟发型多器官功能衰竭。本组经严密监测，呼吸频率均＞28次/min或窘迫。动脉血氧分压（PaO2）60~50mmHg 10例，＜50mmHg32例；氧合指数（PaO2/FiO2)在300~200mmHg6例，在200~100mmHg 25例，＜100mmHg 11例。
按照1995年全国危重病急救医学学术会重修的多器官功能不全综合征（MODS）病情分期诊断和严重程度评分标准，发生MODS2个脏器损伤11例，3个脏器损伤20例，4个或4个以上脏器损伤11例。
1.4治疗
所有病例均积极抗毒加综合治疗。在ARDS早期均予鼻导管吸氧、机械通气，通气模式无创通气、控制/辅助（A/C）加呼气末正压通气（PEEP）。PEEP值为4~12cmH2O。百草枯中毒早期予大剂量激素治疗，地塞米松60~240mg/d或甲强龙480~1000mg/d。一氧化碳中毒予高浓度吸氧等治疗同时予地塞米松20~40mg/d，仍发生了ARDS。毒鼠强中毒者均使用地塞米松20~30mg/d。仅ARDS严重或恢复期适量使用。42例均有不同程度血象增高，根据病情及患者家庭经济情况选择不同抗生素。14例行气管插管或切开，插管1~2d内抽痰培养，以后根据痰培养选择抗生素，痰培养阳性率100%，两种以上细菌感染13例，其中G–—菌9株，G+菌7株，合并真菌感染2例。
2结果
本组42例中治愈13例（31.0%），死亡29例（69.0%）。其中百草枯中毒18例中17例、毒鼠强中毒2例、磷化锌中毒2例均死亡，硫化氢中毒5例、氨气中毒4例、一氧化碳中毒2例均存活，AOPP中毒6例中存活1例，死亡5例。AOPP并菊酯中毒1例，酒精中毒1例均因呕吐窒息并ARDS死亡。毒蕈中毒1例并发急性溶血治疗无效死亡。
3讨论
3.1发病原因
本组急性中毒导致的ARDS发生率4.0%，发生原因可能为[1]：①中毒对肺组织的直接毒素作用；②洗胃液的返流及呕吐物误吸造成急性肺损伤（ALI）；③洗胃液的渗透压多为低渗，且AOPP的重要解毒药阿托品也是低渗，它们均可导致肺顺应性下降、肺水肿或肺损伤；④各种中毒常引起抽搐，如毒鼠强反复抽搐导致机体缺氧，均可引起肺组织II型上皮细胞受损，肺泡表面活性物质下降，诱发ARDS；⑤除草剂百草枯直接破坏肺泡II型上皮细胞，使肺泡塌陷，直接导致ARDS发生；⑥刺激性气体中毒损伤呼吸道上皮细胞、纤毛脱落变性，并产生多种炎性介质包括TNF-α、白介素等导致肺泡水肿和低氧血症清水洗胃时，水分的大量吸收很易造成低渗性肺水肿等并发症，诱发ARDS。⑦AOPP大剂量应用阿托品使气道粘膜干燥，造成肺的防御和清除能力降低，加重对肺组织的损伤。在洗胃液中加入适当食盐，宜配成0.45%左右的盐水液洗胃。有研究表明[2],ARDS并不是毒素、细菌等直接损害的结果，而是激活体内巨噬细胞，产生肿瘤坏死因子-a（TNF-a）、白细胞介素（IL-1、IL-2、IL-8）等一系列炎症细胞因子，进一步通过炎症介质的放大效应导致机体自身破坏性反应；同时体内产生代偿性抗炎反应综合征（CARS），主要的抗炎介质为前列腺素E2（PGE2）IL-4、IL-10等，以维持内环境稳定。当两系统失衡时，诱发炎症介质的“瀑布效应”，产生对远隔器官的损伤，而肺作为分泌活性物质重要器官很易受累。本组发生的ARDS病例多有较多器官受累、内环境稳态失衡较明显的中毒者。
3.2救治
对有中毒证据的病人同时伴有呼吸困难、紫绀、窘迫、进行性低氧血症、X线检查肺部有浸润影、加大解毒药物的剂量亦无效，应即可诊断中毒并发ARDS，当急性中毒病人出现呼吸频率增快，病人感胸闷气急就应注意；在正确吸氧，仍成下降趋势，就应高度警惕，血氧饱和度小于90%时应机械通气．PaO2/FiO2更能反映肺内分流量大小，为较准确的指标，凡＜100者很难存活。经过对原发病的处理，即使病情渐趋稳定，亦不可掉以轻心，应密切观察。早期常规吸氧，一旦明确诊断，尽早机械通气纠正严重的低氧血症，PEEP可使陷闭的支气管和闭合的肺泡扩张开，从而改善呼吸功能，并在护理中，严格无菌操作，视气道如血道，才能减少并发症，从根本上减低ARDS的发生率和病死率。
有人认为早期大剂量应用激素没有益处，相反可能增加感染性并发症发生的机会；但也有认为大剂量应用激素对难治性或晚期纤维增生期ARDS有益。因为肾上腺皮质激素的应用，不但可以减轻过敏和炎症反应，缓解支气管痉挛，更重要的是抑制PMs，减少溶酶体及有关介质的释放，促进肺泡表面物质合成，稳定细胞及溶酶体膜，降低微血管通透性，减轻炎症反应和粘膜水肿，从而缓解或/和减轻肺损伤，达到治疗的目的。
AOPP并发ARDS需与并发外周呼吸肌麻痹、反跳相鉴别：前者多发生在中毒2~4天，有颅神经支配的肌肉、屈颈肌麻痹，无感觉障碍，机械通气治疗效果好。后者多发生在中毒24~48小时，加大阿托品及其复能剂有效，氧分压下降不明显。笔者采用早期冲击量地塞米松60~240mg/d或甲强龙240~1000mg，连用3~5日，可使病情得到不同程度的缓解。
目前对百草枯中毒尚无特效解毒药，治疗以尽早清除毒物，阻断继续吸收，进行彻底反复的洗胃、导泻、口服活性炭或漂白土，早期应用血液灌流，大剂量糖皮质激素、维生素C等，为防止肺纤维化必须大剂量使用激素，但早期不主张吸氧，因百草枯中毒时氧会加重肺泡II型上皮细胞的破坏（机理不明），却仍难阻止ARDS的发生。一旦发生ARDS，并常规给予吸氧3~5L/min，早期给予无创通气，无效后尽早气管插管进行机械通气治疗。采用PEEP对缓解缺氧、纠正呼吸困难、提高治疗成功率有重要作用。我们认为采用BiPAP无创通气无效者改用气管插管或气管切开进行有创机械通气，亦难以取得效果。
吸入有害气体可对肺组织产生强烈的刺激和腐蚀作用，吸入有害气体后可使血液中产生众多的炎症因子，加之肺部感染及表面物质的灭活从而诱发ARDS，有害气体吸入的损伤轻重与吸入有害毒性物质的多少、吸入时间有关，在中毒早期应警惕肺水肿的发生，并要求患者绝对卧床休息、早期吸氧，同时做好气管插管、气管切开的准备，在此情况下气管插管和气管切开的指征可适当放宽，当患者有不同程度的呼吸功能不全时，应常监测PaO2、PaCO2、及SaO2根据血气分析结果选择适当的氧疗方式，适时及早采用机械通气，解除低氧血症。以在烟雾吸入性损伤中早期大剂量应用激素是必要的。
各种严重中毒，受累脏器均较多，很易导致MODS，只要无ARDS，治愈率仍然较高，一旦发生ARDS，则预后不佳。受累脏器数增加，死亡率增大。实验发现大黄可有效保护胃肠粘膜，减轻或阻断MODS的发展。营养支持也非常重要，尤其是中后期，能减少并发症，缩短病程。同时加强各器官功能的维护，维持水电解质平衡及内环境的稳定，才可能提高ARDS的治愈率。
综上所述，急性中毒并发ARDS临床上以百草枯中毒最多见，其次为氨气中毒、硫化氢中毒、毒鼠强中毒、磷化锌中毒等，早期采用综合防治可减少发生率和病死率，尤其是开展百草枯中毒的防治研究具有重要意义。
参考文献
[1]史继学，程文伟，周明顺.急性中毒救治技术[M]北京：中国科学技术出版社，2004.
[2]Puneet P,Moochhala S,Bhatia M.Chemokines in acute respiratory distress syndrome [J].Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2005,288(1):3-15.