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摘 要：分析探讨中青年不同病理基础为主的肺结核的CT表现特点及其抗结核治疗后疗效评价价值。回顾分析临床治疗观察或病理证实的肺结核90例患者抗结核治疗后3个月、9个月及12个月的CT特征和最后诊断。结果本组90例中青年结核患者中，肺实质出现的病变、CT征象以增殖结节灶最多，检出率100%，其次是实变及磨玻璃样征象；以间质为主的征象中，小叶间隔增厚征象检出率最高51.1%，其次是细支气管壁增厚及树芽征象。肺结核病理进展与转归是肺结核影像诊断的基础，肺结核是一种特异性炎症，渗出、增殖和变质三种炎症病理改变同时存在，而以某一种改变为主。从病理角度出发结合CT征象综合分析，对于肺结核的诊断及疗效观察具有重要的参考价值。
关键词：肺结核；计算机断层扫描，病理分析；治疗
中图分类号： R521 文献标志码：A [WT]文章编号：1672-1098（2017）03-0079-05
Abstract：Analysis is made in this paper of the CT manifestation characteristics and its anti-tb treatment curative effect assessment value in young and middle-aged tuberculosis patients with different pathological basis 90 tuberculosis patients confirmed byclinical observation or pathology were undergone by anti-tuberculosis treatment for 3 months， 9 months， 12 months， and their CT features and the final diagnosis were carefully reviewed. Results of 90 cases of young and middle-aged patients with tuberculosis show that lung parenchyma lesions， CT signs with proliferation focal nodules ranked the most， with the detection rate 100%， followed by consolidation and ground-glass opacity signs； and that among the interstitial signs， interlobular septal thickening signs detection rate was up to 51.1%， followed by thin bronchial wall thickening and sprouts signs. Tuberculosis pathologic progress and reclassification is the basis of the diagnosis of tuberculosis， tuberculosis is a specific inflammation， with hree inflammatory pathological changes of seepage， proliferation and metamorphic existing at the same time， while one certain change as the dominant. Comprehensive analysis from the perspective of the pathological combining CT signs would have the important reference value for the diagnosis of tuberculosis and clinical observation.
Key words：Tuberculosis； Computed tomography； Pathological analysis； Treatment 肺結核是一种慢性传染性疾病。结核菌进入人体后不一定发病，仅于抵抗力低落时方始发病[1]。本病的病理特点是渗出、增殖及变质，并可形成结节、干酪坏死及空洞[2]。渗出性为主的病灶，浆液纤维素炎为特征。增殖灶为主的病灶，结核性肉芽肿为特征。变质性为主的病灶，干酪性坏死为特征。渗出性病灶经过治疗，免疫力上升可以转化为增殖病灶；相反当机体免疫力下降，变态反应增高，增殖性病灶可以转化为渗出性病灶。当机体免疫力下降，变态反应增强，渗出及增殖性病变也可以转化为变质病变，即干酪样坏死灶。不同病理阶段CT的表现各不相同。痰结核菌检查是肺结核诊断的主要依据。但实际工作中痰检查出结核杆菌的比报道阳性率低的多，后来结合X线胸片、ppd试验及血沉进行诊断和疗效评价[3]。但随着多层螺旋CT的应用，对结核病的诊断有了进一步提高[4]。此外临床往往把肺结核分型来阐述，本文从肺结核患者的基础病理入手，分析肺结核的CT表现及吸收转归的情况，以探讨不同病理基础肺结核的CT表现及疗效观察价值。
1.1 临床资料
搜集我院2014年1月至2016年12月肺结核患者90例，年龄在15～50岁之间，平均年龄（27.6±4.2）岁，男性65例，女性25例，经临床治疗观察或病理证实的肺结核患者。
病例筛选的标准：1）每个病人均正规联合足量服药，分3个月、9个月、12个月，均进行CT复查的患者；2）排除耐药肺结核、糖尿病及其它免疫相关性疾病；3）以中青年没有长期吸烟史的患者为主；4）以渗出为主、增殖为主、变质为主及混合性为主进行分组收集。 1.2 检查方法
研究采用德国进口西门子16排螺旋CT，扫描层厚6mm，间距0mm，以螺旋扫描方式，电压120kV，电流120～140mA。治疗前采用常规CT扫描。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 14.0进行数据处理，治疗前后资料均属配对资料，比率采用 x2检测，以P<0.01为有显著性统计学意义。
2.1 不同病理基础为主的肺结核患者CT表现
1） 以渗出性为主的患者CT表现：轻度渗出表现为磨玻璃样改变（ground-glass opacity，GGO），CT肺窗较淡的高密度改变不能掩盖正常的肺纹理，而在纵隔窗上观察不到密度改变（见图1）；重度渗出表现为实变影，在肺实质内可见大片状密实影，密实影内可见“空气支气管征”，实变常是空洞前的表现，在活动性肺结核内多（见图2）。
2） 以增殖性为主的患者CT表现：患者有较强的免疫能力，菌量少、毒力低的情况下，在肺内可以形成结节性肉芽肿性病变，细小结节融合成较大结节后，小的如粟粒，大的成团块状，超过5mm（称结核瘤）。单纯肉芽肿在CT表现为软组织密度结节灶，呈圆形、椭圆形或不规则形结节灶如图3所示；肉芽肿和干酪坏死同时存在，可表现为中心低密度的结节灶，增强扫描肉芽肿结节可以强化如图4所示。
3） 以变质性为主的患者CT表现：肺内出现大范围干酪坏死，其CT表现低密度不强化，也可形成空洞（无气液平空洞）如图5所示；大范围实变影内见虫蚀样空洞如图6所示。
4） 混合性为主的患者CT表现：病灶渗出、增殖、变质混合存在（见图7）；肺内病变范围比较广泛，有的甚至重症改变，CT图片可见斑片状、结节状及实变灶，还有伴空洞、纤维化、支气管扩张、肺大泡及局限性气肿征象（见图8）。并可见有胸膜增厚，胸腔积液等。
2.2 抗结核治疗前各种病理所占比例统计
本组收集90例中青年患者，抗结核治疗前各种病理所占比例如表1所示，可以看出增殖性病灶显示最多，其次是渗出性病变，而变质为主的病变相对较少。
肺结核是一种特异性炎症，遵循炎症的三大病理改变：渗出、增殖及变质[5]。不同病理基础为主的肺结核其特征、机体免疫力、变态反应、菌量及毒力各不相同[6-7]。肺结核的病理演变及转归是一个复杂的过程。本组收集90例中青年患者，从表1可以看出增殖性病灶显示最多，其次是渗出性病变，而变质为主的病变相对较少，这可能与中青年人免疫力相对较强有关[8]。以变质为主的患者大部分免疫力低下，机体变态反应较强。
不同病理基础肺结核患者，在CT图片上具有不同的形态学征象，比如渗出性病灶以在CT肺窗上呈边界不清楚，密度不均的GGO[9]；增殖性病灶表现为大小不等的结节灶，可以低密度，也可以软组织密度或高低混杂密度；变质性病变在CT上往往表现为结节内低密度干酪灶，大范围不均匀实变灶，并可见虫蚀样空洞等；以肺间质为主的病灶CT表现可见树芽征、小叶间隔及细支气管壁增厚征象[10]，特别是多排螺旋CT结合薄层扫描、MPR重建技术对结核引起肺内改变观察细节越来越多[11-12]，所以结合结核的病理基础及不同病理基础的CT的表现对结核的诊断阳性率逐年提高。有学者研究80%活动性肺结核及89%非活动性肺结核可由CT影像正确加以区分[13]。本组90例中青年结核患者中，肺实质出现的病变，CT征象以增殖结节灶最多，检出率100%，其次是實变及GGO征象；以间质为主的征象中，小叶间隔增厚征象检出率最高51.1%，其次是细支气管壁增厚及树芽征象[14-15]。
肺结核不同CT征象在治疗过程中吸收快慢亦不相同。结合表4数据分析：强化期末（3个月），磨玻璃阴影吸收最好（55.3%），其次是树芽征（42.1%），小叶间隔增厚（30.4%），细支气管壁增厚（22.2%），增殖灶及实变影吸收较慢（分别为16.7%、17.3%）。巩固期末磨玻璃影，树芽征100%吸收，增殖灶吸收相对较好，细支气管壁厚次之，实变影和小叶间隔增厚相仿。治疗结束后增殖、实变、小叶间隔增厚、细支气管壁厚吸收情况几乎相仿。
肺结核病理进展与转归是肺结核影像诊断的基础，虽然病理演变及转归过程纷繁复杂，但CT检查可清晰客观显示不同病理类型为主的特点。不同病理基础为主的肺结核的CT表现各不相同，不同的CT征象在治疗过程中吸收快慢差异明显。所以从病理角度出发结合CT征象综合分析，对于肺结核的诊断及疗效观察具有重要的参考价值。
参考文献：
[1] 段静，侯超，毛源.老年与青年肺结核患者免疫功能差异的探讨[J]. 实用老年医学， 2014（11）：937-940.
[2] 张强军，张晓明. 活动性及非活动性肺结核CT征象对不同类型肺结核的鉴别诊断价值[J]. 中国CT和MRI杂志，2017，15（1）：67-69.
[3] 王家兵. X线及CT对肺结核诊断价值研究[J]. 影像技术，2015，27（6）：43-44.
[4] 李达志. 多层螺旋CT在肺结核诊断和鉴别诊断中的应用[J]. 临床合理用药杂志，2016，9（34）：9-10.
[5] 朱丽霞. 36例活动性肺结核治疗前及治愈后的CT征象分析[J]. 中国继续医学教育， 2014（6）：115-117.
[6] 杨永海. 基于不典型肺结核的X线及CT诊断临床价值[J]. 数理医药学杂志， 2015（3）：363-363.
[7] 刘凡明. CT对糖尿病并发肺结核的诊断价值分析[J]. 实用糖尿病杂志， 2016（3）：45-46.
[8] 刘扬， 龚圣兵， 陈严，等. 中青年人初治耐多药肺结核的胸部CT征象分析[J]. 临床放射学杂志， 2016， 35（5）：719-722.
[9] ACHARYA， PRASHANTA， PAUDEL， et al. Lung adenocarcinoma with GGO nodules：HRCT radiological and pathological correlation[J]. 东南大学学报（医学版）， 2015（3）：415-419.
[10] 刘劭华. 肺间质改变为主的肺结核CT诊断[J]. 中外医学研究， 2016， 14（10）：41-43.
[11] 杜娟琳. 多层螺旋CT在肺结核诊断和鉴别诊断中的应用价值[J]. 解放军预防医学杂志， 2016（S1）：203-204.
[12] 杜娟琳. 多层螺旋CT在肺结核诊断和鉴别诊断中的应用价值[J]. 解放军预防医学杂志， 2016（S1）：203-204.
[13] 李支红.成人肺结核的CT诊断[J].实用医技杂志，2014，21（1）：33-35.
[14] 伍建林， 沈晶， 徐凯，等. 肺间质改变为主的继发性肺结核的CT诊断价值与疗效评价[J]. 中国防痨杂志， 2012， 34（4）：207-211.
[15] 杨祝. CT扫描征象在活动性和非活动性肺结核鉴别诊断中的价值分析[J]. 世界最新医学信息文摘， 2016， 16（43）：185-185.
（责任编辑：李 丽，吴晓红，编辑：丁 寒）
关键词：肺结核；计算机断层扫描，病理分析；治疗
中图分类号： R521 文献标志码：A [WT]文章编号：1672-1098（2017）03-0079-05
Abstract：Analysis is made in this paper of the CT manifestation characteristics and its anti-tb treatment curative effect assessment value in young and middle-aged tuberculosis patients with different pathological basis 90 tuberculosis patients confirmed byclinical observation or pathology were undergone by anti-tuberculosis treatment for 3 months， 9 months， 12 months， and their CT features and the final diagnosis were carefully reviewed. Results of 90 cases of young and middle-aged patients with tuberculosis show that lung parenchyma lesions， CT signs with proliferation focal nodules ranked the most， with the detection rate 100%， followed by consolidation and ground-glass opacity signs； and that among the interstitial signs， interlobular septal thickening signs detection rate was up to 51.1%， followed by thin bronchial wall thickening and sprouts signs. Tuberculosis pathologic progress and reclassification is the basis of the diagnosis of tuberculosis， tuberculosis is a specific inflammation， with hree inflammatory pathological changes of seepage， proliferation and metamorphic existing at the same time， while one certain change as the dominant. Comprehensive analysis from the perspective of the pathological combining CT signs would have the important reference value for the diagnosis of tuberculosis and clinical observation.
Key words：Tuberculosis； Computed tomography； Pathological analysis； Treatment 肺結核是一种慢性传染性疾病。结核菌进入人体后不一定发病，仅于抵抗力低落时方始发病[1]。本病的病理特点是渗出、增殖及变质，并可形成结节、干酪坏死及空洞[2]。渗出性为主的病灶，浆液纤维素炎为特征。增殖灶为主的病灶，结核性肉芽肿为特征。变质性为主的病灶，干酪性坏死为特征。渗出性病灶经过治疗，免疫力上升可以转化为增殖病灶；相反当机体免疫力下降，变态反应增高，增殖性病灶可以转化为渗出性病灶。当机体免疫力下降，变态反应增强，渗出及增殖性病变也可以转化为变质病变，即干酪样坏死灶。不同病理阶段CT的表现各不相同。痰结核菌检查是肺结核诊断的主要依据。但实际工作中痰检查出结核杆菌的比报道阳性率低的多，后来结合X线胸片、ppd试验及血沉进行诊断和疗效评价[3]。但随着多层螺旋CT的应用，对结核病的诊断有了进一步提高[4]。此外临床往往把肺结核分型来阐述，本文从肺结核患者的基础病理入手，分析肺结核的CT表现及吸收转归的情况，以探讨不同病理基础肺结核的CT表现及疗效观察价值。
1 材料和方法
1.1 临床资料
搜集我院2014年1月至2016年12月肺结核患者90例，年龄在15～50岁之间，平均年龄（27.6±4.2）岁，男性65例，女性25例，经临床治疗观察或病理证实的肺结核患者。
病例筛选的标准：1）每个病人均正规联合足量服药，分3个月、9个月、12个月，均进行CT复查的患者；2）排除耐药肺结核、糖尿病及其它免疫相关性疾病；3）以中青年没有长期吸烟史的患者为主；4）以渗出为主、增殖为主、变质为主及混合性为主进行分组收集。 1.2 检查方法
研究采用德国进口西门子16排螺旋CT，扫描层厚6mm，间距0mm，以螺旋扫描方式，电压120kV，电流120～140mA。治疗前采用常规CT扫描。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 14.0进行数据处理，治疗前后资料均属配对资料，比率采用 x2检测，以P<0.01为有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 不同病理基础为主的肺结核患者CT表现
1） 以渗出性为主的患者CT表现：轻度渗出表现为磨玻璃样改变（ground-glass opacity，GGO），CT肺窗较淡的高密度改变不能掩盖正常的肺纹理，而在纵隔窗上观察不到密度改变（见图1）；重度渗出表现为实变影，在肺实质内可见大片状密实影，密实影内可见“空气支气管征”，实变常是空洞前的表现，在活动性肺结核内多（见图2）。
2） 以增殖性为主的患者CT表现：患者有较强的免疫能力，菌量少、毒力低的情况下，在肺内可以形成结节性肉芽肿性病变，细小结节融合成较大结节后，小的如粟粒，大的成团块状，超过5mm（称结核瘤）。单纯肉芽肿在CT表现为软组织密度结节灶，呈圆形、椭圆形或不规则形结节灶如图3所示；肉芽肿和干酪坏死同时存在，可表现为中心低密度的结节灶，增强扫描肉芽肿结节可以强化如图4所示。
3） 以变质性为主的患者CT表现：肺内出现大范围干酪坏死，其CT表现低密度不强化，也可形成空洞（无气液平空洞）如图5所示；大范围实变影内见虫蚀样空洞如图6所示。
4） 混合性为主的患者CT表现：病灶渗出、增殖、变质混合存在（见图7）；肺内病变范围比较广泛，有的甚至重症改变，CT图片可见斑片状、结节状及实变灶，还有伴空洞、纤维化、支气管扩张、肺大泡及局限性气肿征象（见图8）。并可见有胸膜增厚，胸腔积液等。
2.2 抗结核治疗前各种病理所占比例统计
本组收集90例中青年患者，抗结核治疗前各种病理所占比例如表1所示，可以看出增殖性病灶显示最多，其次是渗出性病变，而变质为主的病变相对较少。
3 讨论
肺结核是一种特异性炎症，遵循炎症的三大病理改变：渗出、增殖及变质[5]。不同病理基础为主的肺结核其特征、机体免疫力、变态反应、菌量及毒力各不相同[6-7]。肺结核的病理演变及转归是一个复杂的过程。本组收集90例中青年患者，从表1可以看出增殖性病灶显示最多，其次是渗出性病变，而变质为主的病变相对较少，这可能与中青年人免疫力相对较强有关[8]。以变质为主的患者大部分免疫力低下，机体变态反应较强。
不同病理基础肺结核患者，在CT图片上具有不同的形态学征象，比如渗出性病灶以在CT肺窗上呈边界不清楚，密度不均的GGO[9]；增殖性病灶表现为大小不等的结节灶，可以低密度，也可以软组织密度或高低混杂密度；变质性病变在CT上往往表现为结节内低密度干酪灶，大范围不均匀实变灶，并可见虫蚀样空洞等；以肺间质为主的病灶CT表现可见树芽征、小叶间隔及细支气管壁增厚征象[10]，特别是多排螺旋CT结合薄层扫描、MPR重建技术对结核引起肺内改变观察细节越来越多[11-12]，所以结合结核的病理基础及不同病理基础的CT的表现对结核的诊断阳性率逐年提高。有学者研究80%活动性肺结核及89%非活动性肺结核可由CT影像正确加以区分[13]。本组90例中青年结核患者中，肺实质出现的病变，CT征象以增殖结节灶最多，检出率100%，其次是實变及GGO征象；以间质为主的征象中，小叶间隔增厚征象检出率最高51.1%，其次是细支气管壁增厚及树芽征象[14-15]。
肺结核不同CT征象在治疗过程中吸收快慢亦不相同。结合表4数据分析：强化期末（3个月），磨玻璃阴影吸收最好（55.3%），其次是树芽征（42.1%），小叶间隔增厚（30.4%），细支气管壁增厚（22.2%），增殖灶及实变影吸收较慢（分别为16.7%、17.3%）。巩固期末磨玻璃影，树芽征100%吸收，增殖灶吸收相对较好，细支气管壁厚次之，实变影和小叶间隔增厚相仿。治疗结束后增殖、实变、小叶间隔增厚、细支气管壁厚吸收情况几乎相仿。
4 结论
肺结核病理进展与转归是肺结核影像诊断的基础，虽然病理演变及转归过程纷繁复杂，但CT检查可清晰客观显示不同病理类型为主的特点。不同病理基础为主的肺结核的CT表现各不相同，不同的CT征象在治疗过程中吸收快慢差异明显。所以从病理角度出发结合CT征象综合分析，对于肺结核的诊断及疗效观察具有重要的参考价值。
参考文献：
[1] 段静，侯超，毛源.老年与青年肺结核患者免疫功能差异的探讨[J]. 实用老年医学， 2014（11）：937-940.
[2] 张强军，张晓明. 活动性及非活动性肺结核CT征象对不同类型肺结核的鉴别诊断价值[J]. 中国CT和MRI杂志，2017，15（1）：67-69.
[3] 王家兵. X线及CT对肺结核诊断价值研究[J]. 影像技术，2015，27（6）：43-44.
[4] 李达志. 多层螺旋CT在肺结核诊断和鉴别诊断中的应用[J]. 临床合理用药杂志，2016，9（34）：9-10.
[5] 朱丽霞. 36例活动性肺结核治疗前及治愈后的CT征象分析[J]. 中国继续医学教育， 2014（6）：115-117.
[6] 杨永海. 基于不典型肺结核的X线及CT诊断临床价值[J]. 数理医药学杂志， 2015（3）：363-363.
[7] 刘凡明. CT对糖尿病并发肺结核的诊断价值分析[J]. 实用糖尿病杂志， 2016（3）：45-46.
[8] 刘扬， 龚圣兵， 陈严，等. 中青年人初治耐多药肺结核的胸部CT征象分析[J]. 临床放射学杂志， 2016， 35（5）：719-722.
[9] ACHARYA， PRASHANTA， PAUDEL， et al. Lung adenocarcinoma with GGO nodules：HRCT radiological and pathological correlation[J]. 东南大学学报（医学版）， 2015（3）：415-419.
[10] 刘劭华. 肺间质改变为主的肺结核CT诊断[J]. 中外医学研究， 2016， 14（10）：41-43.
[11] 杜娟琳. 多层螺旋CT在肺结核诊断和鉴别诊断中的应用价值[J]. 解放军预防医学杂志， 2016（S1）：203-204.
[12] 杜娟琳. 多层螺旋CT在肺结核诊断和鉴别诊断中的应用价值[J]. 解放军预防医学杂志， 2016（S1）：203-204.
[13] 李支红.成人肺结核的CT诊断[J].实用医技杂志，2014，21（1）：33-35.
[14] 伍建林， 沈晶， 徐凯，等. 肺间质改变为主的继发性肺结核的CT诊断价值与疗效评价[J]. 中国防痨杂志， 2012， 34（4）：207-211.
[15] 杨祝. CT扫描征象在活动性和非活动性肺结核鉴别诊断中的价值分析[J]. 世界最新医学信息文摘， 2016， 16（43）：185-185.
（责任编辑：李 丽，吴晓红，编辑：丁 寒）