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摘 要：作为一类常见的先天性畸形疾病，先天性心脏病不仅会导致患儿心功能障碍，同时也会严重影响患儿生长发育的情况，在进行心脏手术时，先天性心脏病患儿往往会出现营养不良的情况，因此在术后进行有效的胃肠营养是减少并发症发生、提高手术效果的重要途径。目前常用的胃肠营养方式是经口进食和经鼻胃管，前者对患儿的吞咽、吸吮功能有一定的要求，后者是患儿术后前期最主要的营养途径，通过胃肠营养能够有效提高先天性心脏病患儿的术后治疗效果。胃肠营养也对护理提出了新的要求，护理人员需要注意对胃管的护理管理、对营养物的选择和使用，同时需要注意对患儿进行感染预防，减少胃肠道不良反应的发生，通过高质量的护理治疗保障先天性心脏病患儿的手术效果。
关键词：先天性心脏病;婴幼儿;胃肠营养
先天性心脏病是一种在胚胎发育时期，心血管系统发育不健全或异常发育导致的心功能障碍，或对患儿后天心功能有潜在威胁的先天性发育畸形，先天性心脏病是小儿畸形中较为常见的疾病类型[1-2]。由于发育异常、心血管功能不全，使得先天性心脏病患儿生长发育迟缓，体重增长较正常儿童缓慢，且更易出现营养不良或其他疾病。对先天性心脏病患儿进行手术治疗是纠正其畸形、提高其生存率和生活质量的重要手术方式，但由于心脏手术对患儿的损伤较大，且患儿本身的营养状况较差，因此先天性心脏病患儿在手术后需要得到更好的营养支持[3-5]。本文综合探讨近年来关于先天性心脏病术后胃肠营养的研究进展。
1 婴幼儿先天性心脏病的病理生理学特点
先天性心脏病患儿由于心脏发育异常，使得患儿心功能较差，在出生后的生长发育中出现一定的迟缓，机体的免疫功能也受到严重影响，更易出现呼吸道感染，发生各類急性、慢性疾病[6-7]。先天性心脏病患儿发育迟缓一方面是由于患儿心功能受限，机体供氧能力较差，因此对于食物的摄取存在一定的影响，体内各类生理反应水平受限，严重影响营养的摄入，另一方面，由于先天性心脏病所导致的交感神经活性异常，使得造血组织更为活跃，同时在患儿日常呼吸中，呼吸肌所需要耗费更多能量，在营养摄入受限的情况，基础能量代谢反而有所增加，使得患儿营养状况更为糟糕[8]。在婴幼儿先天性心脏病手术前，患儿就以处于营养状态不理想的情况，而心脏手术对机体各项器官功能的损伤较大，更易引起患儿术后的应激反应，导致器官氧化应激以及炎症水平的升高，增加了组织修复的难度。同时，心脏手术中需要使用各类强心药物，增加了能量的消耗，术后利尿剂的使用则导致患儿的体重进一步降低[9]。
2 胃肠营养的应用意义和优势
在先天性心脏病的手术患儿中，通过胃肠营养方式给予患儿术后所需要的热量以及营养成分，不仅能够帮助患儿术后的恢复，同时也是避免患儿出现营养不良的重要方法[10]。
2.1 胃肠营养的优势
和肠外营养相比，胃肠营养能够模拟正常的生理功能情况，且给予的营养剂也更接近于正常的食物，能够帮助患者胃肠功能的恢复，使得患者能够在术后或后期的恢复阶段更加快速地适应正常的营养模式[11]。在实际的应用中，胃肠营养实施起来更为方便，在婴幼儿患者中的适应性更好，避免在术后出现导管的移位，或其他不良事件，保证了治疗的安全性。胃肠营养中所使用的食物或药物都能够给予胃肠道一个正面的刺激作用，更有利于胃肠功能的恢复，研究显示，对比使用肠外营养和胃肠内营养，先天性心脏病患儿在术后的排气时间更短，说明通过使用胃肠营养，能够加快患儿术后胃肠功能的恢复速度，避免由于胃肠功能异常导致的不良反应[12]。使用胃肠营养同时能够进一步保护胃肠粘膜，避免患儿在术后由于粘膜萎缩所导致的胃肠道炎症和感染，同时，胃肠道能够释放人体内重要的免疫元素，提高患儿在手术后的生活质量。
2.2 胃肠营养在先天性心脏病手术中的应用价值
由于先天性心脏病患儿多存在严重情况不等的营养不良，患儿免疫功能以及其他各器官的发育情况均会受到不同程度的影响，在先天性心脏病手术后患儿本身的能力代谢会明显上升，因此需要给予足够的营养支持。研究发现，给予胃肠营养支持后先天性心脏病手术患儿术后并发症的发生率会有明显的降低，同时发育迟缓的情况有明显的好转[13]。这说明通过胃肠营养治疗不仅能够提供患儿术后恢复需要的代谢能量，同时可一定程度上纠正患儿营养不良的情况。在心脏手术后对患儿提供充足的营养支持是减少患儿手术并发症的重要途径，在维持机体正常代谢的情况下，胃肠营养支持还能够减少由于营养不良导致的免疫力差，有利于减少患儿发生感染的概率。
3 胃肠营养的方法
胃肠营养方法主要分为经口自主进食和管饲喂养两种方式[14]，经口自主进食包括奶瓶喂养和滴管喂养，管饲喂养主要是通过鼻饲管喂养，两种喂养方式对患儿的耐受要求和吞咽、吸吮功能的要求存在一定的差异。
3.1 奶瓶喂养和滴管喂养
奶瓶喂养和滴管喂养均需要患儿具备吞咽功能，而奶瓶喂养需要患儿具备吸吮功能，这是人工喂养中最好、最符合生理要求的喂养途径。研究发现，和管饲喂养相比，经口自主进食能够减少患儿发生呕吐、窒息、吸入性肺炎等严重的并发症，提高了胃肠营养的安全性，保证了术后恢复的质量[15]。
在使用奶瓶喂养或滴管喂养前，需要对患儿的基本情况进行评估，包括双肺呼吸音、吞咽功能以及吸吮功能等，其中对于双肺存在痰鸣音的患儿，需要进行吸痰处理，避免在经口进食时出现吸入性肺炎或呼吸受限的情况。在心脏手术后患儿需要进行一定时间的气管插管，当病情稳定，拔除插管后4 h，可进行首次经口饮水，6 h后方可进行喂奶[16]。由于此时患儿的胃肠道功能未完全恢复，同时受到先天性心脏病的影响，患儿的肠道功能往往发育较差，因此在术后的耐受能力有限，喂养时需要逐步增加或复杂化喂养物。可通过向患儿胃肠道内逐步输注葡糖糖水来评估患儿胃肠道功能的恢复情况，如果患儿在1 h内未表现出明显的不适，则可通过胃管注入10 mL牛奶或母乳，观察患儿胃肠道反应情况，在1 h后抽吸胃内容物，观察患儿的消化情况，在胃肠营养时需要反复观察患儿的胃肠道功能，避免出现喂养不当导致的并发症[17]。在使用奶瓶喂养时，需要注意当患儿出现对喂养量不满足时，不可加量喂养，可给予奶嘴安慰，此方法能够有效稳定患儿的情绪，避免其出现应激反应，同时能够锻炼患儿的吞咽功能，有助于术后的恢复。 3.2 鼻饲管喂养及其各喂养方式
目前临床中多采用经鼻胃管进行胃肠营养治疗，在手术后早期，患儿的吞咽功能未能完全恢复，需要行胃管给予营养治疗，通过胃管治疗能够有效帮助胃肠道进行排气，避免术后腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不良反应的发生，但同时，研究认为，经鼻胃管对患儿的刺激性较大，通常在术后吞咽功能以及胃肠道排气功能恢复较好的情况下，可撤去胃管治疗，以减少对患儿的刺激性[18]。
经鼻胃管的营养供给方式主要分为人工推注法、重力灌注法、泵入法三种[19]。人工推注法是将营养物质通过注射器经胃管注入患儿胃肠道内，此法存在较大的弊端，人工推注时往往难以控制流速，如果推注速度过快或速度不一，极易引起胃内压力的增加，一方面加重了胃内的压力负担，不利于患儿术后的恢复，另一方面胃的扩张或使得肺部受到挤压，引起肺阻力的增加，患儿极易出现代偿性呼吸加快，进而加重心脏负担。而重力灌注法则是利用重力，将营养物直接通过胃管灌注入胃内，此方法虽然可以保证流速的稳定，但对流速仍难以控制，如果患儿出现恶心、呕吐的情况，难以及时关闭和处理。而泵入法则是使用微量泵进行胃肠营养，可以有效控制泵入的剂量和流速，且通过机器管理，能够进行间断喂养，研究发现，间断喂养能够有效提高患儿胃肠功能恢复速度，但也存在增加心脏负担的风险，且使用微量泵治疗，会大大增加患儿的住院成本，对部分家庭的负担较大。
4 先天性心脏病术后胃肠营养的护理要点
在对先天性心脏病患儿实施胃肠营养时，患儿仍存在发生胃肠道黏膜应激反应的风险，因此在術后需要对患儿进行有效细致护理，以提高手术治疗效果，减少并发症的发生。
4.1 对胃管的护理
由于患儿在手术后前期或恢复情况较差的情况下，需要长时间安置经鼻胃管，因此对胃管的护理会直接影响胃肠营养的效果。研究显示，进行有效、规范的胃管护理的手术患儿，其胃肠功能恢复更快，同时胃肠道不良反应的发生率会明显降低[20]，说明了优质胃管护理在先天性心脏病手术患儿中的重要意义。护理人员在安置和使用胃管时必须严格遵照规范进行，注入营养物之前需要确认胃管内端的位置是否正确，输注营养物前后需要注入温水冲洗胃管，减少胃管发生堵塞的几率。在置管完成后，需要对胃管进行有效的固定，由于婴幼儿年龄较小，因此需要进行及时有效的看护，避免发生胃管的脱出或移位。由于患儿多行经鼻胃管，因此需要定时检查患儿鼻腔内分泌物的情况，避免发生分泌物过多导致的窒息或吸入性肺炎，减少对气道的刺激性。
4.2 对营养物的护理和管理
婴幼儿由于年龄较小，且先天性心脏病患儿胃肠功能较弱，因此其对部分营养物的消化能力有限，选择合适的营养物进行喂养也是影响胃肠营养效果的关键因素[21]。6个月以内的新生儿，首选母乳喂养，这是因为母乳中含有大量的免疫球蛋白，且新生儿对母乳中营养物质的吸收能力更好，因此使用母乳喂养不仅能够提供充足的热量和营养，同时能够提高患儿的免疫能力，减少感染的发生概率。6个月以上的患儿根据其实际情况可选择辅食或其他易消化的营养物进行喂养。在营养物的使用中，必须注意每次营养物的用量大小，并定时检查患儿血糖、电解质等指标的变化情况，避免由于喂养量过多导致的消化问题，或由于用量过少导致的营养不良。
4.3 预防胃肠道不良反应
由于患儿在术后胃肠道功能恢复速度不一，因此在进行胃肠营养时需要时刻关注每个患儿的具体胃肠功能恢复情况。通过对患儿腹部蠕动、肠鸣音等指标的评估，选择合适的营养方式进行喂养。同时需要详细记录患儿发生呕吐、腹胀等发生的情况，并及时上报医生处理，同时需要注意患儿的肛周情况，避免出现皮肤破溃的情况。
4.4 预防感染护理
首先需要保证住院环境的整洁，定时进行消毒清理。护理人员在执行各项操作时需要注意无菌或洁净操作的原则，避免发生院内感染。先天性心脏病患儿免疫力较差，因此需要注意患儿伤口恢复情况，及时换药，减少伤口感染的发生率。同时在进行胃肠营养时需要注意口腔的清洁，如果发生口腔内的感染，需要及时用药处理，避免引起消化道感染等不良反应。
5 总结
目前在先天性心脏病术后患儿中常用的胃肠营养方式是经口进食和经鼻胃管，经口喂养对患儿的吞咽、吸吮功能有一定的要求，同时需要在患儿胃肠功能较好的情况下进行，而经鼻胃管则是患儿术后前期最主要的营养途径，能够有效模拟生理进食的效果，减少对胃肠道的刺激，加快其功能恢复速度。与此同时，胃肠营养中也对护理提出了更高的要求，护理人员需要注意对胃管的护理管理、对营养物的选择和使用，避免出现胃管相关的不良事件，或是由于营养物使用不当导致的胃肠功能损害。同时护理人员需要注意对患儿进行感染预防，减少胃肠道不良反应的发生。在先天性心脏病患儿术后进行有效的胃肠营养以及优质的护理，能够改善患儿的胃肠功能，加快其术后恢复速度。
参考文献
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关键词：先天性心脏病;婴幼儿;胃肠营养
先天性心脏病是一种在胚胎发育时期，心血管系统发育不健全或异常发育导致的心功能障碍，或对患儿后天心功能有潜在威胁的先天性发育畸形，先天性心脏病是小儿畸形中较为常见的疾病类型[1-2]。由于发育异常、心血管功能不全，使得先天性心脏病患儿生长发育迟缓，体重增长较正常儿童缓慢，且更易出现营养不良或其他疾病。对先天性心脏病患儿进行手术治疗是纠正其畸形、提高其生存率和生活质量的重要手术方式，但由于心脏手术对患儿的损伤较大，且患儿本身的营养状况较差，因此先天性心脏病患儿在手术后需要得到更好的营养支持[3-5]。本文综合探讨近年来关于先天性心脏病术后胃肠营养的研究进展。
1 婴幼儿先天性心脏病的病理生理学特点
先天性心脏病患儿由于心脏发育异常，使得患儿心功能较差，在出生后的生长发育中出现一定的迟缓，机体的免疫功能也受到严重影响，更易出现呼吸道感染，发生各類急性、慢性疾病[6-7]。先天性心脏病患儿发育迟缓一方面是由于患儿心功能受限，机体供氧能力较差，因此对于食物的摄取存在一定的影响，体内各类生理反应水平受限，严重影响营养的摄入，另一方面，由于先天性心脏病所导致的交感神经活性异常，使得造血组织更为活跃，同时在患儿日常呼吸中，呼吸肌所需要耗费更多能量，在营养摄入受限的情况，基础能量代谢反而有所增加，使得患儿营养状况更为糟糕[8]。在婴幼儿先天性心脏病手术前，患儿就以处于营养状态不理想的情况，而心脏手术对机体各项器官功能的损伤较大，更易引起患儿术后的应激反应，导致器官氧化应激以及炎症水平的升高，增加了组织修复的难度。同时，心脏手术中需要使用各类强心药物，增加了能量的消耗，术后利尿剂的使用则导致患儿的体重进一步降低[9]。
2 胃肠营养的应用意义和优势
在先天性心脏病的手术患儿中，通过胃肠营养方式给予患儿术后所需要的热量以及营养成分，不仅能够帮助患儿术后的恢复，同时也是避免患儿出现营养不良的重要方法[10]。
2.1 胃肠营养的优势
和肠外营养相比，胃肠营养能够模拟正常的生理功能情况，且给予的营养剂也更接近于正常的食物，能够帮助患者胃肠功能的恢复，使得患者能够在术后或后期的恢复阶段更加快速地适应正常的营养模式[11]。在实际的应用中，胃肠营养实施起来更为方便，在婴幼儿患者中的适应性更好，避免在术后出现导管的移位，或其他不良事件，保证了治疗的安全性。胃肠营养中所使用的食物或药物都能够给予胃肠道一个正面的刺激作用，更有利于胃肠功能的恢复，研究显示，对比使用肠外营养和胃肠内营养，先天性心脏病患儿在术后的排气时间更短，说明通过使用胃肠营养，能够加快患儿术后胃肠功能的恢复速度，避免由于胃肠功能异常导致的不良反应[12]。使用胃肠营养同时能够进一步保护胃肠粘膜，避免患儿在术后由于粘膜萎缩所导致的胃肠道炎症和感染，同时，胃肠道能够释放人体内重要的免疫元素，提高患儿在手术后的生活质量。
2.2 胃肠营养在先天性心脏病手术中的应用价值
由于先天性心脏病患儿多存在严重情况不等的营养不良，患儿免疫功能以及其他各器官的发育情况均会受到不同程度的影响，在先天性心脏病手术后患儿本身的能力代谢会明显上升，因此需要给予足够的营养支持。研究发现，给予胃肠营养支持后先天性心脏病手术患儿术后并发症的发生率会有明显的降低，同时发育迟缓的情况有明显的好转[13]。这说明通过胃肠营养治疗不仅能够提供患儿术后恢复需要的代谢能量，同时可一定程度上纠正患儿营养不良的情况。在心脏手术后对患儿提供充足的营养支持是减少患儿手术并发症的重要途径，在维持机体正常代谢的情况下，胃肠营养支持还能够减少由于营养不良导致的免疫力差，有利于减少患儿发生感染的概率。
3 胃肠营养的方法
胃肠营养方法主要分为经口自主进食和管饲喂养两种方式[14]，经口自主进食包括奶瓶喂养和滴管喂养，管饲喂养主要是通过鼻饲管喂养，两种喂养方式对患儿的耐受要求和吞咽、吸吮功能的要求存在一定的差异。
3.1 奶瓶喂养和滴管喂养
奶瓶喂养和滴管喂养均需要患儿具备吞咽功能，而奶瓶喂养需要患儿具备吸吮功能，这是人工喂养中最好、最符合生理要求的喂养途径。研究发现，和管饲喂养相比，经口自主进食能够减少患儿发生呕吐、窒息、吸入性肺炎等严重的并发症，提高了胃肠营养的安全性，保证了术后恢复的质量[15]。
在使用奶瓶喂养或滴管喂养前，需要对患儿的基本情况进行评估，包括双肺呼吸音、吞咽功能以及吸吮功能等，其中对于双肺存在痰鸣音的患儿，需要进行吸痰处理，避免在经口进食时出现吸入性肺炎或呼吸受限的情况。在心脏手术后患儿需要进行一定时间的气管插管，当病情稳定，拔除插管后4 h，可进行首次经口饮水，6 h后方可进行喂奶[16]。由于此时患儿的胃肠道功能未完全恢复，同时受到先天性心脏病的影响，患儿的肠道功能往往发育较差，因此在术后的耐受能力有限，喂养时需要逐步增加或复杂化喂养物。可通过向患儿胃肠道内逐步输注葡糖糖水来评估患儿胃肠道功能的恢复情况，如果患儿在1 h内未表现出明显的不适，则可通过胃管注入10 mL牛奶或母乳，观察患儿胃肠道反应情况，在1 h后抽吸胃内容物，观察患儿的消化情况，在胃肠营养时需要反复观察患儿的胃肠道功能，避免出现喂养不当导致的并发症[17]。在使用奶瓶喂养时，需要注意当患儿出现对喂养量不满足时，不可加量喂养，可给予奶嘴安慰，此方法能够有效稳定患儿的情绪，避免其出现应激反应，同时能够锻炼患儿的吞咽功能，有助于术后的恢复。 3.2 鼻饲管喂养及其各喂养方式
目前临床中多采用经鼻胃管进行胃肠营养治疗，在手术后早期，患儿的吞咽功能未能完全恢复，需要行胃管给予营养治疗，通过胃管治疗能够有效帮助胃肠道进行排气，避免术后腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不良反应的发生，但同时，研究认为，经鼻胃管对患儿的刺激性较大，通常在术后吞咽功能以及胃肠道排气功能恢复较好的情况下，可撤去胃管治疗，以减少对患儿的刺激性[18]。
经鼻胃管的营养供给方式主要分为人工推注法、重力灌注法、泵入法三种[19]。人工推注法是将营养物质通过注射器经胃管注入患儿胃肠道内，此法存在较大的弊端，人工推注时往往难以控制流速，如果推注速度过快或速度不一，极易引起胃内压力的增加，一方面加重了胃内的压力负担，不利于患儿术后的恢复，另一方面胃的扩张或使得肺部受到挤压，引起肺阻力的增加，患儿极易出现代偿性呼吸加快，进而加重心脏负担。而重力灌注法则是利用重力，将营养物直接通过胃管灌注入胃内，此方法虽然可以保证流速的稳定，但对流速仍难以控制，如果患儿出现恶心、呕吐的情况，难以及时关闭和处理。而泵入法则是使用微量泵进行胃肠营养，可以有效控制泵入的剂量和流速，且通过机器管理，能够进行间断喂养，研究发现，间断喂养能够有效提高患儿胃肠功能恢复速度，但也存在增加心脏负担的风险，且使用微量泵治疗，会大大增加患儿的住院成本，对部分家庭的负担较大。
4 先天性心脏病术后胃肠营养的护理要点
在对先天性心脏病患儿实施胃肠营养时，患儿仍存在发生胃肠道黏膜应激反应的风险，因此在術后需要对患儿进行有效细致护理，以提高手术治疗效果，减少并发症的发生。
4.1 对胃管的护理
由于患儿在手术后前期或恢复情况较差的情况下，需要长时间安置经鼻胃管，因此对胃管的护理会直接影响胃肠营养的效果。研究显示，进行有效、规范的胃管护理的手术患儿，其胃肠功能恢复更快，同时胃肠道不良反应的发生率会明显降低[20]，说明了优质胃管护理在先天性心脏病手术患儿中的重要意义。护理人员在安置和使用胃管时必须严格遵照规范进行，注入营养物之前需要确认胃管内端的位置是否正确，输注营养物前后需要注入温水冲洗胃管，减少胃管发生堵塞的几率。在置管完成后，需要对胃管进行有效的固定，由于婴幼儿年龄较小，因此需要进行及时有效的看护，避免发生胃管的脱出或移位。由于患儿多行经鼻胃管，因此需要定时检查患儿鼻腔内分泌物的情况，避免发生分泌物过多导致的窒息或吸入性肺炎，减少对气道的刺激性。
4.2 对营养物的护理和管理
婴幼儿由于年龄较小，且先天性心脏病患儿胃肠功能较弱，因此其对部分营养物的消化能力有限，选择合适的营养物进行喂养也是影响胃肠营养效果的关键因素[21]。6个月以内的新生儿，首选母乳喂养，这是因为母乳中含有大量的免疫球蛋白，且新生儿对母乳中营养物质的吸收能力更好，因此使用母乳喂养不仅能够提供充足的热量和营养，同时能够提高患儿的免疫能力，减少感染的发生概率。6个月以上的患儿根据其实际情况可选择辅食或其他易消化的营养物进行喂养。在营养物的使用中，必须注意每次营养物的用量大小，并定时检查患儿血糖、电解质等指标的变化情况，避免由于喂养量过多导致的消化问题，或由于用量过少导致的营养不良。
4.3 预防胃肠道不良反应
由于患儿在术后胃肠道功能恢复速度不一，因此在进行胃肠营养时需要时刻关注每个患儿的具体胃肠功能恢复情况。通过对患儿腹部蠕动、肠鸣音等指标的评估，选择合适的营养方式进行喂养。同时需要详细记录患儿发生呕吐、腹胀等发生的情况，并及时上报医生处理，同时需要注意患儿的肛周情况，避免出现皮肤破溃的情况。
4.4 预防感染护理
首先需要保证住院环境的整洁，定时进行消毒清理。护理人员在执行各项操作时需要注意无菌或洁净操作的原则，避免发生院内感染。先天性心脏病患儿免疫力较差，因此需要注意患儿伤口恢复情况，及时换药，减少伤口感染的发生率。同时在进行胃肠营养时需要注意口腔的清洁，如果发生口腔内的感染，需要及时用药处理，避免引起消化道感染等不良反应。
5 总结
目前在先天性心脏病术后患儿中常用的胃肠营养方式是经口进食和经鼻胃管，经口喂养对患儿的吞咽、吸吮功能有一定的要求，同时需要在患儿胃肠功能较好的情况下进行，而经鼻胃管则是患儿术后前期最主要的营养途径，能够有效模拟生理进食的效果，减少对胃肠道的刺激，加快其功能恢复速度。与此同时，胃肠营养中也对护理提出了更高的要求，护理人员需要注意对胃管的护理管理、对营养物的选择和使用，避免出现胃管相关的不良事件，或是由于营养物使用不当导致的胃肠功能损害。同时护理人员需要注意对患儿进行感染预防，减少胃肠道不良反应的发生。在先天性心脏病患儿术后进行有效的胃肠营养以及优质的护理，能够改善患儿的胃肠功能，加快其术后恢复速度。
参考文献
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