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【摘要】 目的 比较开腹与腹腔镜子宫肌瘤剔除两种术式临床效果，探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除术价值。方法 选择笔者所在医院2002年1月～2010年12月子宫肌瘤患者140例随机分为为观察组及对照组各70例，观察组全身麻醉后腹腔镜肌瘤剔除手术，对照组采用连续硬膜外麻醉进行开腹子宫肌瘤剔除常规术。结果 两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术中出血少，术后镇痛及术后病率比例低，肠功能恢复时间及住院时间短（P＜0.05）。观察组除5例出现双肩酸痛及季肋部胀痛外，无其他并发症发生，切口愈合率100.0%；对照组有2例切口硬结红肿反应。结论 子宫肌瘤腹腔镜手术具有对腹盆腔干扰小、创伤小、出血少、术后病率低、恢复快、住院时间短等优点，值得临床推广应用。
【关键词】 子宫肌瘤； 开腹手术； 腹腔镜手术； 比较
子宫平滑肌瘤是女性生殖系统最常见的来源是子宫肌层平滑肌细胞的良性实体肿瘤，患病率约为20%，药物治疗子宫肌瘤多难以奏效，子宫肌瘤的传统治疗方法多为子宫切除，近年来，随着微创技术的迅速发展，腹腔镜治疗子宫肌瘤得到广泛应用［1］。本文比较开腹与腹腔镜肌瘤剔除两种术式临床效果，探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除术价值，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院2002年1月～2010年12月子宫肌瘤患者140例，年龄25～56岁，平均（36.34±7.12）岁；所有病例术前均经妇检及B超检查诊断子宫肌瘤，基本明确肌瘤的大小和数目，术前常规行宫颈细胞学检查，月经异常的患者行子宫内膜病检排除子宫内膜病变，将140例患者随机分为为观察组及对照组各70例，两组患者平均年龄、孕次，肌瘤的平均直径、数目及生长部位均无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 （1）观察组:硬腰联合麻醉或全身麻醉后常规气腹（压力为13～15 mm Hg），脐孔上缘弧形水平1 cm处做横切口，穿入10 mm套管（trocar）放入腹腔镜，根据宫底高度及子宫形态，于两下腹相应部位放入5 mm或15 mm套管为操作孔。基本操作步骤为剥出肌瘤-修复子宫创面-取出肌瘤。子宫浆膜下肌瘤：蒂部较细者，用套扎法切除，或双极电凝钳夹瘤蒂，电凝后切断；蒂部较宽者，单极电钩电凝并切开浆膜层，剥离肌瘤与浆膜层间隙，完整剥离出肌瘤，置于子宫直肠陷凹。子宫肌壁间肌瘤：在子宫肌瘤最突出部位用电刀或单极电钩纵切口或横切口切开子宫肌层，切口的长度略小于肌瘤的直径，如果肌瘤较大可采用肌瘤表面梭形切口，切去部分肌瘤包膜，再用有齿抓钳钳夹固定瘤核边旋转边向上提拉，钝性分离肌瘤假包膜，完整剥除肌瘤。阔韧带肌瘤：将阔韧带前后叶分开，同时将输尿管向盆壁推开，分离肌瘤包膜至瘤核，有齿抓钳夹固定瘤核，边旋转边向上提拉，钝性分离肌瘤假包膜，分离近基底部时，若肌瘤蒂较细时用双极电凝凝固后切断剥除肌瘤；若蒂较粗先用套扎圈套扎两次，再用双极电凝凝固后切断，使肌瘤完整剥除。缝合创面：瘤腔较浅时切口两侧浆肌“8”字间断或连续内翻缝合；内突型肌瘤剥除后创面需分层缝合。将肌瘤经组织粉碎机粉碎成条状分次取出。（2）对照组：采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，按开腹子宫肌瘤剔除常规术式进行操作。
1.3 观察指标 （1）术中出血量：吸引器吸取液-冲洗液量。（2）术后镇痛：因疼痛用静脉镇痛泵或肌注镇痛药物。（3）术后病率：指术后24 h连续2次间隔4 h体温超过38 ℃。（4）肠功能恢复时间：以肛门排气时间计算。（5）手术时间。（6）住院时间。
1.4 统计学处理 SPSS 12.0统计软件对定性资料采用率描述，采用χ2检验或精确概率法进行检验；对定量资料实施t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组手术获成功，两组手术时间无显著性差异（P＞0.05），观察组术中出血少，术后镇痛及术后病率比例低，肠功能恢复时间及住院时间短（P＜0.05），见表1。观察组除5例出现双肩酸痛及季肋部胀痛外，无其他并发症发生，切口愈合率100.0%；对照组有2例切口硬结红肿反应，经理疗后好转。
表1 两组患者治疗效果比较
3 讨论
子宫肌瘤剔除术不仅保留患者的生育能力，更重要的是能维持子宫的生理功能，保持盆底解剖结构的完整性，有利于术后患者的身心健康［2］，传统开腹手术损伤较大，出血较多，特别当肌瘤较大、数目多、剥离创面大时，易发生盆腔广泛粘连，一定程度上影响受孕［3］。腹腔镜手术是在密闭的盆腹腔内，医师直视电视屏幕下进行的手术操作，与传统的手术相比，腹腔不被切开，不暴露空气中，借助于摄像系统，手术野比传统手术充分，手术以外的部位不会受到影响［4］，保持肌体内环境的稳定；同时因在正压环境下施术，出血相对少；且具有手术损伤小、机体恢复快、住院时间短及合并感染机会少、易被患者接受等优点［5］。本文结果显示两组手术时间无显著性差异（P＞0.05），观察组术中出血少，术后镇痛及术后病率比例低，肠功能恢复时间及住院时间短（P＜0.05），观察组除5例出现双肩酸痛及季肋部胀痛外，无其他并发症发生，切口愈合率100.0%；也证实了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术作为微创手术的优势［6］。
总之，子宫肌瘤腹腔镜手术以其对腹盆腔干扰小、创伤小、出血少、术后病率低、恢复快、住院时间短等优点在治疗子宫肌瘤中的应用越来越广泛，随着腹腔镜手术技术的改进和器械的更新，腹腔镜手术治疗子宫肌瘤将有更广阔的前景［7］，但应强调这并不意味微创手术能完全取代开腹手术，子宫肌瘤剔除术的主要问题是：肌瘤摘除后创面的止血和瘤腔的缝合，因此实施腹腔镜手术需要注意［8］：切口应与子宫角保持1 cm以上距离，以免缝合死腔时影响输卵管开口或将其封闭。解剖层次必须清楚，边剥离肌瘤边电凝切断肌瘤与子宫肌层的血管，充分电凝血管床后再缝合。术者必须要有熟练的腔内打结技术，彻底止血，消灭死腔。如术中剔除肌瘤时穿破子宫壁甚至穿破内膜时，先将靠近子宫内膜的肌层连续逢合，再将浆肌层连续锁边缝合，肌瘤埋于肌层部分越多，手术难度越大，故切除肌壁间内突性肌瘤时，最好在B超监视下进行，这样即可避免子宫穿孔，又可避免组织残留［9］。此外重视中转开腹的必要性，中转开腹并非为手术失败，只是手术指征选择不当，切忌勉强镜下手术造成严重并发症。另外，对于特殊部位的肌瘤如要求保留生育功能的宫角部肌瘤，剔除后缝合不如开腹缝合精细，有可能干扰输卵管功能甚至将输卵管间质部缝合而致阻塞，这类患者以开腹手术为宜。子宫平滑肌瘤的恶变率虽然极低，不超过0.5%，但为预防起见大体所见肌瘤变软、呈灰白色或瘤体内有出血、涡状结构消失、或肌瘤个数太多，应行快速冰冻，据冰冻病理结果及患者年龄及是否有強烈的生育要求决定手术方式［10］。
参 考 文 献
［1］ 彭国兰,方荣娣,曾小红,等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术50例疗效观察.实用临床医学,2009,10（9）:69-70.
［2］ 王岳萍,喇端端.妇科腹腔镜手术的临床进展.国际妇产科学杂志,2009,36（2）:98-101.
［3］ 马丽,谢淑武,朱焰.子宫肌瘤相关研究进展.2007,27（10）:679-683.
［4］ 王丹霞.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与传统开腹术临床疗效比较.陕西医学杂志,2009,38（7）:859-860.
［5］ 刘燕.腹腔镜下子宫肌瘤切除术60例临床分析.腹腔镜外科杂志,2009,14（2）:149-150.
［6］ 张祖威，姚书忠.子宫肌瘤的治疗新进展.中山大学学报（医学科学版），2009，30（3）：212-214.
［7］ 郑励励,李光仪,陈春霞,等.腹腔镜下子宫肌瘤切除术178例分析.中国内镜杂志,2001,7（6）:47-48.
［8］ 程雪菊.腹腔镜下子宫肌瘤剥除术150例疗效观察.山东医药,2009,49（47）:103.
［9］ 赵玲,江道龙,熊娟.腹腔镜下子宫肌瘤切除术54例临床分析.四川医学,2009,30（12）:1919-1921.
［10］ 梁庆芬.腹腔镜与开腹手术行异位妊娠手术的临床比较.中国微创外科杂志，2008，8（6）：567-568.
（收稿日期：2011-03-10）
（本文编辑：王春芸）
【关键词】 子宫肌瘤； 开腹手术； 腹腔镜手术； 比较
子宫平滑肌瘤是女性生殖系统最常见的来源是子宫肌层平滑肌细胞的良性实体肿瘤，患病率约为20%，药物治疗子宫肌瘤多难以奏效，子宫肌瘤的传统治疗方法多为子宫切除，近年来，随着微创技术的迅速发展，腹腔镜治疗子宫肌瘤得到广泛应用［1］。本文比较开腹与腹腔镜肌瘤剔除两种术式临床效果，探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除术价值，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院2002年1月～2010年12月子宫肌瘤患者140例，年龄25～56岁，平均（36.34±7.12）岁；所有病例术前均经妇检及B超检查诊断子宫肌瘤，基本明确肌瘤的大小和数目，术前常规行宫颈细胞学检查，月经异常的患者行子宫内膜病检排除子宫内膜病变，将140例患者随机分为为观察组及对照组各70例，两组患者平均年龄、孕次，肌瘤的平均直径、数目及生长部位均无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 （1）观察组:硬腰联合麻醉或全身麻醉后常规气腹（压力为13～15 mm Hg），脐孔上缘弧形水平1 cm处做横切口，穿入10 mm套管（trocar）放入腹腔镜，根据宫底高度及子宫形态，于两下腹相应部位放入5 mm或15 mm套管为操作孔。基本操作步骤为剥出肌瘤-修复子宫创面-取出肌瘤。子宫浆膜下肌瘤：蒂部较细者，用套扎法切除，或双极电凝钳夹瘤蒂，电凝后切断；蒂部较宽者，单极电钩电凝并切开浆膜层，剥离肌瘤与浆膜层间隙，完整剥离出肌瘤，置于子宫直肠陷凹。子宫肌壁间肌瘤：在子宫肌瘤最突出部位用电刀或单极电钩纵切口或横切口切开子宫肌层，切口的长度略小于肌瘤的直径，如果肌瘤较大可采用肌瘤表面梭形切口，切去部分肌瘤包膜，再用有齿抓钳钳夹固定瘤核边旋转边向上提拉，钝性分离肌瘤假包膜，完整剥除肌瘤。阔韧带肌瘤：将阔韧带前后叶分开，同时将输尿管向盆壁推开，分离肌瘤包膜至瘤核，有齿抓钳夹固定瘤核，边旋转边向上提拉，钝性分离肌瘤假包膜，分离近基底部时，若肌瘤蒂较细时用双极电凝凝固后切断剥除肌瘤；若蒂较粗先用套扎圈套扎两次，再用双极电凝凝固后切断，使肌瘤完整剥除。缝合创面：瘤腔较浅时切口两侧浆肌“8”字间断或连续内翻缝合；内突型肌瘤剥除后创面需分层缝合。将肌瘤经组织粉碎机粉碎成条状分次取出。（2）对照组：采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，按开腹子宫肌瘤剔除常规术式进行操作。
1.3 观察指标 （1）术中出血量：吸引器吸取液-冲洗液量。（2）术后镇痛：因疼痛用静脉镇痛泵或肌注镇痛药物。（3）术后病率：指术后24 h连续2次间隔4 h体温超过38 ℃。（4）肠功能恢复时间：以肛门排气时间计算。（5）手术时间。（6）住院时间。
1.4 统计学处理 SPSS 12.0统计软件对定性资料采用率描述，采用χ2检验或精确概率法进行检验；对定量资料实施t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组手术获成功，两组手术时间无显著性差异（P＞0.05），观察组术中出血少，术后镇痛及术后病率比例低，肠功能恢复时间及住院时间短（P＜0.05），见表1。观察组除5例出现双肩酸痛及季肋部胀痛外，无其他并发症发生，切口愈合率100.0%；对照组有2例切口硬结红肿反应，经理疗后好转。
表1 两组患者治疗效果比较
3 讨论
子宫肌瘤剔除术不仅保留患者的生育能力，更重要的是能维持子宫的生理功能，保持盆底解剖结构的完整性，有利于术后患者的身心健康［2］，传统开腹手术损伤较大，出血较多，特别当肌瘤较大、数目多、剥离创面大时，易发生盆腔广泛粘连，一定程度上影响受孕［3］。腹腔镜手术是在密闭的盆腹腔内，医师直视电视屏幕下进行的手术操作，与传统的手术相比，腹腔不被切开，不暴露空气中，借助于摄像系统，手术野比传统手术充分，手术以外的部位不会受到影响［4］，保持肌体内环境的稳定；同时因在正压环境下施术，出血相对少；且具有手术损伤小、机体恢复快、住院时间短及合并感染机会少、易被患者接受等优点［5］。本文结果显示两组手术时间无显著性差异（P＞0.05），观察组术中出血少，术后镇痛及术后病率比例低，肠功能恢复时间及住院时间短（P＜0.05），观察组除5例出现双肩酸痛及季肋部胀痛外，无其他并发症发生，切口愈合率100.0%；也证实了腹腔镜下子宫肌瘤剔除术作为微创手术的优势［6］。
总之，子宫肌瘤腹腔镜手术以其对腹盆腔干扰小、创伤小、出血少、术后病率低、恢复快、住院时间短等优点在治疗子宫肌瘤中的应用越来越广泛，随着腹腔镜手术技术的改进和器械的更新，腹腔镜手术治疗子宫肌瘤将有更广阔的前景［7］，但应强调这并不意味微创手术能完全取代开腹手术，子宫肌瘤剔除术的主要问题是：肌瘤摘除后创面的止血和瘤腔的缝合，因此实施腹腔镜手术需要注意［8］：切口应与子宫角保持1 cm以上距离，以免缝合死腔时影响输卵管开口或将其封闭。解剖层次必须清楚，边剥离肌瘤边电凝切断肌瘤与子宫肌层的血管，充分电凝血管床后再缝合。术者必须要有熟练的腔内打结技术，彻底止血，消灭死腔。如术中剔除肌瘤时穿破子宫壁甚至穿破内膜时，先将靠近子宫内膜的肌层连续逢合，再将浆肌层连续锁边缝合，肌瘤埋于肌层部分越多，手术难度越大，故切除肌壁间内突性肌瘤时，最好在B超监视下进行，这样即可避免子宫穿孔，又可避免组织残留［9］。此外重视中转开腹的必要性，中转开腹并非为手术失败，只是手术指征选择不当，切忌勉强镜下手术造成严重并发症。另外，对于特殊部位的肌瘤如要求保留生育功能的宫角部肌瘤，剔除后缝合不如开腹缝合精细，有可能干扰输卵管功能甚至将输卵管间质部缝合而致阻塞，这类患者以开腹手术为宜。子宫平滑肌瘤的恶变率虽然极低，不超过0.5%，但为预防起见大体所见肌瘤变软、呈灰白色或瘤体内有出血、涡状结构消失、或肌瘤个数太多，应行快速冰冻，据冰冻病理结果及患者年龄及是否有強烈的生育要求决定手术方式［10］。
参 考 文 献
［1］ 彭国兰,方荣娣,曾小红,等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术50例疗效观察.实用临床医学,2009,10（9）:69-70.
［2］ 王岳萍,喇端端.妇科腹腔镜手术的临床进展.国际妇产科学杂志,2009,36（2）:98-101.
［3］ 马丽,谢淑武,朱焰.子宫肌瘤相关研究进展.2007,27（10）:679-683.
［4］ 王丹霞.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与传统开腹术临床疗效比较.陕西医学杂志,2009,38（7）:859-860.
［5］ 刘燕.腹腔镜下子宫肌瘤切除术60例临床分析.腹腔镜外科杂志,2009,14（2）:149-150.
［6］ 张祖威，姚书忠.子宫肌瘤的治疗新进展.中山大学学报（医学科学版），2009，30（3）：212-214.
［7］ 郑励励,李光仪,陈春霞,等.腹腔镜下子宫肌瘤切除术178例分析.中国内镜杂志,2001,7（6）:47-48.
［8］ 程雪菊.腹腔镜下子宫肌瘤剥除术150例疗效观察.山东医药,2009,49（47）:103.
［9］ 赵玲,江道龙,熊娟.腹腔镜下子宫肌瘤切除术54例临床分析.四川医学,2009,30（12）:1919-1921.
［10］ 梁庆芬.腹腔镜与开腹手术行异位妊娠手术的临床比较.中国微创外科杂志，2008，8（6）：567-568.
（收稿日期：2011-03-10）
（本文编辑：王春芸）