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024000内蒙古赤峰学院附属医院眼科
摘 要 目的：分析鼻泪管义管植入联合下泪小管义管植入治疗泪道阻塞的临床疗效和具体手术技巧。方法：鼻泪管义管植入联合下泪小管义管植入治疗泪道阻塞治疗泪道阻塞42例58眼。结果：随访8～18个月总有效率为96.55%。结论：鼻泪管义管植入联合下泪小管义管植入术可以有效的治疗泪道阻塞，防止复发，手术无皮肤切口，并发症少，易于推广。
关键词 义管植入 泪道阻塞
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.059
2008年6月我们开展了鼻泪管义管植入联合下泪小管义管植入治疗泪道阻塞，取得良好效果，现报告如下。
资料与方法
2008年6月～2009年10月收治泪道阻塞患者42例58眼，其中男14例16眼，女28例42眼；年龄26～75岁。泪小管阻塞9眼，鼻泪管阻塞42眼，泪小管合并鼻泪管阻塞9眼，均予以鼻泪管义管植入联合下泪小管义管植入术。
手术方法：常规泪道冲洗，初步确定阻塞部位，如为慢性泪囊炎，应做泪道的反复冲洗，尽量将积脓排除。局部常规眼科消毒并用0.4%的奥布卡因结膜囊表面麻醉，1%地卡因麻黄素棉片行鼻腔表麻及黏膜收缩。备好义管和应用器械，义管有特制球头管及硬膜外腰麻管。扩张上泪点，插入7号钝头泪道探针，沿泪小管走行进针，遇阻力可轻轻旋转探针钝性探通直达泪囊。换7号穿5/0丝线泪道探针进入泪囊。沿鼻泪管走行将探针探入，遇阻力钝性探通，直达下鼻道鼻泪管开口处，并探入1～2cm。用特制拉勾将探针内穿线自鼻孔拉出，此时5/0线放置在上泪小管、泪囊、鼻泪管内。自鼻孔逆行引线锯入鼻泪管，往复牵引扩张鼻泪管。将球头管自鼻孔逆行拉入鼻泪管进入泪囊，然后回拉球头管使球头紧贴泪囊下端，但不滑入鼻泪管。注水，证实泪道通畅。扩张下泪点，将硬膜外腰麻管（义管）剪成6cm长，一端斜剪成尖插入针芯支撑。将义管自下泪点植入泪小管进入泪囊，向下自球头管中央孔插入，不进入鼻腔，注水检验确定义管通畅，自上泪点冲洗泪道通畅。将泪点端外露义管固定，原则尽量不使泪点外翻。手术结束。
术后处理：术后常规口服抗生素5天，局部点抗生素+激素眼药水2周。术后48小时开始冲洗泪道，隔日1次，每次要从上泪小管冲洗，并注入庆大霉素2万U地塞米松2mg。2周后拔出下泪小管义管。冲洗下泪道，隔日1次，共3次。3～6个月后拔出球头管。义管拔出后，每5天冲洗泪道，连续3次，并用庆大霉素2万U地塞米松2mg冲洗，局部点抗生素+激素眼药水1周。
随访：拔管后随访8～18个月，定期冲洗泪道，结果进行统计。
疗效判定标准：①痊愈：无溢泪流脓现象，泪道冲洗通畅。②好转：冷风刺激有轻度溢泪，无流脓，泪道冲洗通畅或轻度狭窄。③无效：有溢泪或流脓现象，泪道冲洗不通。
结 果
痊愈48眼（82.75%）；好转8眼（13.80%）；无效2眼（3.45%）。无效1眼，为慢性泪囊炎，由于泪囊囊变失去弹性，虽然鼻泪道通畅，但仍有积脓，拔管后2个月复发。无效另1眼为鼻泪管骨化，术中不能探通，故更改手术方式。
并发症：①眼睑肿胀6例，考虑为泪小管探通过程中管壁损伤，泪液渗漏所致。一般3～5天痊愈。②义管脱落4例，均为不小心自己拉脱，二次手术植入后效果良好。③下泪点撕列2例，由于术中做泪点扩张时用力过猛所致。2周拔管时，泪点失去圆形状态，但不影响功能。无须处理。要求术中扩张泪点时用力要缓，逐步使泪点扩展至所需大小。
讨 论
泪道系统的狭窄或阻塞是常见疾病，好发于中老年，女性多见，这与女性的泪道解剖有关系【sup】［1］【/sup】。泪道阻塞常见于炎症、外伤、异物、肿瘤、先天畸形等。炎症和外伤是最常见的原因。
泪道阻塞的治疗是比较困难的，因为泪小管比较细，周围结缔组织丰富，鼻泪管与泪囊移行处较狭窄，炎症感染及损伤刺激后易形成瘢痕导致狭窄或阻塞。手术损伤瘢痕孪缩极易造成二次狭窄，故手术远期预后很差。
KTP激光为可见绿光，波长532nm，是激光手术的理想波长，具有很窄的激光脉冲宽度和极高的功率密度，有很强的气化组织能力，穿通力强，手术时热扩张效应低，对周围组织不造成热损伤。它操作简单，无瘢痕，痛苦小，无需住院，是一种安全有效的治疗泪道阻塞的方法。
鼻泪管为膜性管道。上部包埋在骨性鼻泪管中，与骨膜紧密相结合；下部在鼻腔外侧壁黏膜深面。下部开口于下鼻道外侧壁的前部。鼻泪管开口处的黏膜内含有丰富的静脉丛，感冒时，黏膜易充血和肿胀，导致鼻泪管下口闭塞，致使鼻泪液向鼻腔引流不畅，故感冒时常常有流泪的现象。
2005年我们开展了KTP激光治疗泪道阻塞、逆行鼻泪管义管植入术治疗鼻泪管狭窄和阻塞，取得了一定的疗效【sup】［2，3］【/sup】，但由于手术中探通、穿线及线锯扩张泪道时对泪总管、泪小管的损伤可以瘢痕孪缩造成二次狭窄，容易导致复发。针对这种情况，我们联合下泪小管义管植入后疗效大幅度提高，其原因有二，首先义管作为一个支架，使管壁的瘢痕收缩有一定的限度，防止了损伤管道的狭窄；其次管壁的上皮细胞可以沿义管支架形成完整的上皮管道，为预防管道二次阻塞奠定了组织学基础。
根据我们的观察随访，此项技术有很好的远期疗效，总有效率96.55%。此手术的优点：无皮肤切口，无瘢痕，不影响容貌，年轻患者易于接受；术后重建泪道与解剖相符，利于泪液引流；手术损伤较小，痛苦小，适应证广泛，体质健康的高龄病人亦可实施手术。此手术的缺点：有较高手术技巧要求，特别是自鼻腔拉5/0预制线时，要求术者有丰富的临床经验，掌握泪道的解剖和鼻腔的解剖。
参考文献
1 李美玉,王宁利.眼解剖与临床［M］.北京:北京大学医学出版社,2003,3（1）:91-98.
2 李康英,谢光辉.KTP激光重建鼻泪道［J］.实用眼科杂志,1997,15:311.
3 韩晶岩,张丽敏.KTP激光治疗泪道阻塞的临床探讨［J］.内蒙古医学杂志,2002,34（288）:123.
摘 要 目的：分析鼻泪管义管植入联合下泪小管义管植入治疗泪道阻塞的临床疗效和具体手术技巧。方法：鼻泪管义管植入联合下泪小管义管植入治疗泪道阻塞治疗泪道阻塞42例58眼。结果：随访8～18个月总有效率为96.55%。结论：鼻泪管义管植入联合下泪小管义管植入术可以有效的治疗泪道阻塞，防止复发，手术无皮肤切口，并发症少，易于推广。
关键词 义管植入 泪道阻塞
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.059
2008年6月我们开展了鼻泪管义管植入联合下泪小管义管植入治疗泪道阻塞，取得良好效果，现报告如下。
资料与方法
2008年6月～2009年10月收治泪道阻塞患者42例58眼，其中男14例16眼，女28例42眼；年龄26～75岁。泪小管阻塞9眼，鼻泪管阻塞42眼，泪小管合并鼻泪管阻塞9眼，均予以鼻泪管义管植入联合下泪小管义管植入术。
手术方法：常规泪道冲洗，初步确定阻塞部位，如为慢性泪囊炎，应做泪道的反复冲洗，尽量将积脓排除。局部常规眼科消毒并用0.4%的奥布卡因结膜囊表面麻醉，1%地卡因麻黄素棉片行鼻腔表麻及黏膜收缩。备好义管和应用器械，义管有特制球头管及硬膜外腰麻管。扩张上泪点，插入7号钝头泪道探针，沿泪小管走行进针，遇阻力可轻轻旋转探针钝性探通直达泪囊。换7号穿5/0丝线泪道探针进入泪囊。沿鼻泪管走行将探针探入，遇阻力钝性探通，直达下鼻道鼻泪管开口处，并探入1～2cm。用特制拉勾将探针内穿线自鼻孔拉出，此时5/0线放置在上泪小管、泪囊、鼻泪管内。自鼻孔逆行引线锯入鼻泪管，往复牵引扩张鼻泪管。将球头管自鼻孔逆行拉入鼻泪管进入泪囊，然后回拉球头管使球头紧贴泪囊下端，但不滑入鼻泪管。注水，证实泪道通畅。扩张下泪点，将硬膜外腰麻管（义管）剪成6cm长，一端斜剪成尖插入针芯支撑。将义管自下泪点植入泪小管进入泪囊，向下自球头管中央孔插入，不进入鼻腔，注水检验确定义管通畅，自上泪点冲洗泪道通畅。将泪点端外露义管固定，原则尽量不使泪点外翻。手术结束。
术后处理：术后常规口服抗生素5天，局部点抗生素+激素眼药水2周。术后48小时开始冲洗泪道，隔日1次，每次要从上泪小管冲洗，并注入庆大霉素2万U地塞米松2mg。2周后拔出下泪小管义管。冲洗下泪道，隔日1次，共3次。3～6个月后拔出球头管。义管拔出后，每5天冲洗泪道，连续3次，并用庆大霉素2万U地塞米松2mg冲洗，局部点抗生素+激素眼药水1周。
随访：拔管后随访8～18个月，定期冲洗泪道，结果进行统计。
疗效判定标准：①痊愈：无溢泪流脓现象，泪道冲洗通畅。②好转：冷风刺激有轻度溢泪，无流脓，泪道冲洗通畅或轻度狭窄。③无效：有溢泪或流脓现象，泪道冲洗不通。
结 果
痊愈48眼（82.75%）；好转8眼（13.80%）；无效2眼（3.45%）。无效1眼，为慢性泪囊炎，由于泪囊囊变失去弹性，虽然鼻泪道通畅，但仍有积脓，拔管后2个月复发。无效另1眼为鼻泪管骨化，术中不能探通，故更改手术方式。
并发症：①眼睑肿胀6例，考虑为泪小管探通过程中管壁损伤，泪液渗漏所致。一般3～5天痊愈。②义管脱落4例，均为不小心自己拉脱，二次手术植入后效果良好。③下泪点撕列2例，由于术中做泪点扩张时用力过猛所致。2周拔管时，泪点失去圆形状态，但不影响功能。无须处理。要求术中扩张泪点时用力要缓，逐步使泪点扩展至所需大小。
讨 论
泪道系统的狭窄或阻塞是常见疾病，好发于中老年，女性多见，这与女性的泪道解剖有关系【sup】［1］【/sup】。泪道阻塞常见于炎症、外伤、异物、肿瘤、先天畸形等。炎症和外伤是最常见的原因。
泪道阻塞的治疗是比较困难的，因为泪小管比较细，周围结缔组织丰富，鼻泪管与泪囊移行处较狭窄，炎症感染及损伤刺激后易形成瘢痕导致狭窄或阻塞。手术损伤瘢痕孪缩极易造成二次狭窄，故手术远期预后很差。
KTP激光为可见绿光，波长532nm，是激光手术的理想波长，具有很窄的激光脉冲宽度和极高的功率密度，有很强的气化组织能力，穿通力强，手术时热扩张效应低，对周围组织不造成热损伤。它操作简单，无瘢痕，痛苦小，无需住院，是一种安全有效的治疗泪道阻塞的方法。
鼻泪管为膜性管道。上部包埋在骨性鼻泪管中，与骨膜紧密相结合；下部在鼻腔外侧壁黏膜深面。下部开口于下鼻道外侧壁的前部。鼻泪管开口处的黏膜内含有丰富的静脉丛，感冒时，黏膜易充血和肿胀，导致鼻泪管下口闭塞，致使鼻泪液向鼻腔引流不畅，故感冒时常常有流泪的现象。
2005年我们开展了KTP激光治疗泪道阻塞、逆行鼻泪管义管植入术治疗鼻泪管狭窄和阻塞，取得了一定的疗效【sup】［2，3］【/sup】，但由于手术中探通、穿线及线锯扩张泪道时对泪总管、泪小管的损伤可以瘢痕孪缩造成二次狭窄，容易导致复发。针对这种情况，我们联合下泪小管义管植入后疗效大幅度提高，其原因有二，首先义管作为一个支架，使管壁的瘢痕收缩有一定的限度，防止了损伤管道的狭窄；其次管壁的上皮细胞可以沿义管支架形成完整的上皮管道，为预防管道二次阻塞奠定了组织学基础。
根据我们的观察随访，此项技术有很好的远期疗效，总有效率96.55%。此手术的优点：无皮肤切口，无瘢痕，不影响容貌，年轻患者易于接受；术后重建泪道与解剖相符，利于泪液引流；手术损伤较小，痛苦小，适应证广泛，体质健康的高龄病人亦可实施手术。此手术的缺点：有较高手术技巧要求，特别是自鼻腔拉5/0预制线时，要求术者有丰富的临床经验，掌握泪道的解剖和鼻腔的解剖。
参考文献
1 李美玉,王宁利.眼解剖与临床［M］.北京:北京大学医学出版社,2003,3（1）:91-98.
2 李康英,谢光辉.KTP激光重建鼻泪道［J］.实用眼科杂志,1997,15:311.
3 韩晶岩,张丽敏.KTP激光治疗泪道阻塞的临床探讨［J］.内蒙古医学杂志,2002,34（288）:123.