论文部分内容阅读
【摘要】目的：探讨透明质酸钠联合 垫治疗颞下颌关节盘不可复性前移位的临床疗效，进而探索效果明显且疗效持久的治疗方法。方法：选取60例颞下颌关节盘不可复性前移位患者，利用抽签取样法将其以1：1比例分成治疗组和对照组，治疗组30例患者应用透明质酸钠注射联合 垫治疗；对照组30例患者应用单纯（牙合）垫治疗。治疗后2、4、6周和6个月复诊，通过疼痛自评视觉模拟尺和FRICTON指数变化来评价临床疗效，从而比较2种治疗方法的疗效。结果：治疗组患者6个月后的总有效率均明显高于对照组；并且疼痛分值、Fricton指数均低于对照组，P 【关键词】下颌关节紊乱；关节盘不可复性前移位；透明质酸钠；咬合板；Fricton指数
【中图分类】R782
【文献标志码】A
【文章编号】1008-6455（2015）06-0028-04
颞下颌关节紊乱病（TMD）最常见的症状表现为不可复性关节盘前移位。颞下颌关节盘出现不可复性前移位后，导致关节结构出现一系列改变，进而出现下颌运动异常、张口受限、弹响、咀嚼肌肌痛等症状。若是得不到及时的对症治疗，病程会进一步发展呈不可逆性的关节器质性破坏阶段，对此病的治疗必须做到早发现、早治疗，但是因为此病的致病因素相当复杂，现阶段还没有十分理想的治疗措施。目前，大部分学者认为，该病的产牛与诸多因素有关，并且保守治疗为临床首选。现临床上治疗关节盘不可复性前移位的方法丰要是各类牙合垫、颞下颌关节上腔注射透明质酸钠等。本研究针对颞下颌关节盘不可复性前移位的患者，通过透明质酸钠注射联合牙合垫治疗观察其临床疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1. 1 一般资料
选取2013年7月-2014年8月在新疆医科大学第一附属医院颞下颌关节疾病专科门诊的60例诊断为颞下颌关节盘不可复性前移位的患者，利用抽签取样法将其以l：l比例分成治疗组和对照组。治疗组30例（男13例，女17例），年龄19～62岁，平均（38.65+4.88）岁。对照组30例（男15例，女15例），年龄20～61岁，平均（37.44+5.03）岁。全部患者均存在下颌运动异常，张口受限伴肌痛，对侧侧向运动受限，影像学诊断排除均无关节器质性病变，同时未采取其它方法进行治疗。
1.2 方法
1.2.1 关节上腔注射方法：由同一名颞下颌关节病科专科医师完成注射。患者取仰卧位，常规皮肤消毒铺巾，嘱患者小张口，耳屏前lcm外眦与耳屏线下方约2mm处用5号注射器向前上、向内刺入，抵髁突后缘，嘱患者缓慢张口，抵关节结节后斜面，刺入关节腔，回抽无血后注射2%利多卡因1.5ml，若能回吸麻药即说明针头位于关节上腔。2%利多卡因1. 5ml反复灌洗扩张后注射透明质酸钠1.5ml（贵州益佰上海佰加壹，国药准字H20000643），并嘱患者开闭口数次以利于药物均匀涂布于关节软骨表面，注意注射过程中注射针勿伤及关节软骨，隔2周注射1次，3次为1个疗程，及时复诊并随访至3个月。
1.2.2
000垫的制作及使用：首先进行稳定型000垫的颌位确定，即将一定厚度的蜡片（ 3～4mm）烤软后置于牙列（牙合）面，患者以正常心态咬紧蜡片为最佳标准，冷却后从口内取出。此时蜡咬合记录的厚度基本为制作后（牙合）垫的厚度，不同患者（牙合）垫厚度存在差异，其次测量患者的息止合间隙及咬合垂直距离，记录患者咬合状况。其次应用硅橡胶印模材料制取患者上下和印模，普通白石膏灌注模犁、脱模，选择双侧上颌第一前磨牙及第一磨牙放置单臂固位卡环，将模型转移至（牙合）架，升高上下颌垂直高度在后牙区约2mm，但不宜超过息止合间隙。用自凝材料制作咬合板，要求覆盖上颌牙列，正中咬合时下颌牙功能尖与上颌（牙合）垫广发的、均匀的点状接触。嘱患者在24h内除进食刷牙外的时间均戴用。2周复诊1次，评价疗效及调磨早接触和000干扰，分次适量调磨至形成稳定咬合，疗程为3个月。
1.3 临床指标评价
1.3.1 患者在初诊、治疗后2、4、6周及6个月复诊时，疼痛采用自评视觉模拟尺（visual analoguescale VAS）记录，分值范围0～10分，分值越高，疼痛程度越严重。
1.3.2 Fricton指数分析：临床症状由Fricton颞下颌关节紊乱指数（实行盲法）记录，包括肌肉压痛指数（PI）和颞下颌关节功能障碍指数（DI），该两种指数的平均值即为Fric ton颞下颌关节紊乱指数（CMI），分值越高表示功能状况越差。
根据疼痛和临床体征进行临床疗效评价，将临床疗效分为：①治愈：开口度>40mm，开口型正常，无弹响及压痛；②有效：40mm≥开U度>35mm，开U型正常，无弹响及压痛；③无效：患者临床症状及体征较治疗前无任何改变。
1.3.3 统计学方法：所有数据采用SPSS17.0统计学软件对两组间试验所得数据予以统计学处理，计量数据利用均数±标准差（χ±s）表示，通过t检验法对组间计量资料予以检验，两组疗效比较应用X2检验。若是对比差异P 2 结果
2.1 两组患者6个月后的治疗效果见表1。
2.2 疼痛分值及Fricton指数情况
治疗组患者的疼痛分值、Fric ton指数均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
颞下颌关节紊乱疾病属于一类易发于口颌系统的常见疾病，一般发病于中青年，并且女性的患病率多于男性。此病的发牛、发展过程丰要包括功能紊乱、结构紊乱以及关节器质性破坏这3个阶段。其中，关节盘移位则是该病最常见的一种病理表现，若是得不到及时的对症治疗，病程会进一步发展呈不可逆性的关节器质性破坏阶段，不仅对临床治疗极为不利，而且对患者的牛活质量也有不同程度的影响。所以，对此病的治疗必须做到早发现、早治疗，但是因为此病的致病因素相当复杂，现阶段还没有十分理想的治疗措施。在疾病早期功能紊乱阶段，丰要表现为开闭口、咀嚼时有不适感，一般不会引起患者的足够重视，同时此病的致病因素相对复杂，存在诸多因素，颞下颌关节紊乱持续发展，致使杂音、弹响、疼痛、张口困难、下颌运动受限等症状的发牛。进入关节结构紊乱阶段、器质性破坏阶段时，才会引起患者的重视，临床中大部分患者出现颞下颌关节盘前移位症状后就诊。现阶段，颞下颌关节紊乱疾病的临床治疗原则是坚持保守治疗，通常应用针刺疗法、药物疗法以及物理疗法等措施具有一定的局限性，还无法获得较为理想的疗效。所以，探寻一种可行性、不良反应较小、经济便捷、有效的治疗方法已经成为临床治疗颞下颌关节紊乱疾病的重中之重。 颞下颌关节紊乱疾病的丰要是因为牙-（牙合）-咀嚼肌一颞下颌关节组合成完善的功能体系，当咬合关系发生错乱时，使咬合与颞下颌关节神经肌肉的功能及形态之间的协调性遭到了破坏，所以一些研究者认为合因素才是首要的关键因素。这可能是与其他因素共同作用，导致颞下颌关节紊乱疾病的产生。在上述理论的基础上，临床中诸多研究者尝试通过合垫对颞下颌关节可复性关节盘移位进行保守治疗，收获了一定的效果。现阶段，临床应用咬合板类型丰要包括水动力骀垫、调位（牙合）垫、枢轴牙合垫、斜面导板牙合垫、稳定性（牙合）垫。其中，临床应用最广泛、疗效最佳的为稳定性（牙合）垫。以往文献曾指出，稳定性牙合垫可减轻绝大部分患者的疼痛。颞下颌关节下腔明显小于上腔，上腔注射较容易，但上腔注射后药物易外渗，研究表明颞下颌关节盘的下腔面明显比其上腔面粗糙，易导致髁突表面纤维化和退行性变，从而使病变丰要发生于关节盘与髁突之间，关节下腔注射药物直接作用于病变区，张力的原因有利于关节盘的复位和髁突的改建，同时减少关节内压，进而减轻疼痛。改变下颌运动的轨迹，使牙合关系更加稳定，纠正牙合位，有助于上下颌正常垂直距离的恢复，有效调节踝状突的位置。
关节腔灌洗后注射透明质酸钠对颞下颌关节紊乱疾病的治疗是最近几年发展起来的一种可行性好、简便、疗效好的治疗手段。透明质酸钠也就是玻璃酸钠，属于高分子多聚糖的一种。透明质酸是由滑膜B细胞产牛的一种基质，是关节滑液构成的主要成分。通过本次试验结果表明，治疗组患者治疗6个月后的（总有效率93.3%，治愈率63.3%）均明显高于对照组（总有效率73.3%，治愈率40%）；并且，疼痛分值、Fric ton指数均显著低于对照组，差异性明显。可见透明质酸具有保护软骨细胞、止痛、修复损伤组织、减少摩擦、润滑以及抑制关节软骨的降解等作用。透明质酸钠在治疗期间，先对关节腔进行灌洗，将存在于病变关节腔内的炎性介质、纤维粘连物质清除干净，并且对关节腔体积进行充分扩大，进而改善患者疼痛的症状，缓解患者张口受限等有关症状。外源性的透明质酸钠不但能够帮助关节腔维持渗透压，避免关节中炎性介质的产生，而且还能够加强自身关节滑液的分泌。关节腔灌洗注射不但可将病变局部的炎性介质有效去除，改善患者的疼痛症状，改善患者的张口度。同时，还能降低肌肉压痛指数、颞下颌关节功能障碍指数，从而有效降低Fricton颞下颌关节紊乱指数。由上述结果认为，透明质酸钠关节腔注射与咬合板联合治疗颞下颌关节紊乱疾病导致的关节盘不可复性前移位，不但短期效果理想，长期疗效也比较理想。关节腔灌洗注射不但可将病变局部的炎性介质有效去除、改善患者的疼痛症状、改善患者的张口度，同时还能降低肌肉压痛指数、颞下颌关节功能障碍指数，从而有效降低Fricton颞下颌关节紊乱指数，更适合应用于临床治疗及推广。
【中图分类】R782
【文献标志码】A
【文章编号】1008-6455（2015）06-0028-04
颞下颌关节紊乱病（TMD）最常见的症状表现为不可复性关节盘前移位。颞下颌关节盘出现不可复性前移位后，导致关节结构出现一系列改变，进而出现下颌运动异常、张口受限、弹响、咀嚼肌肌痛等症状。若是得不到及时的对症治疗，病程会进一步发展呈不可逆性的关节器质性破坏阶段，对此病的治疗必须做到早发现、早治疗，但是因为此病的致病因素相当复杂，现阶段还没有十分理想的治疗措施。目前，大部分学者认为，该病的产牛与诸多因素有关，并且保守治疗为临床首选。现临床上治疗关节盘不可复性前移位的方法丰要是各类牙合垫、颞下颌关节上腔注射透明质酸钠等。本研究针对颞下颌关节盘不可复性前移位的患者，通过透明质酸钠注射联合牙合垫治疗观察其临床疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1. 1 一般资料
选取2013年7月-2014年8月在新疆医科大学第一附属医院颞下颌关节疾病专科门诊的60例诊断为颞下颌关节盘不可复性前移位的患者，利用抽签取样法将其以l：l比例分成治疗组和对照组。治疗组30例（男13例，女17例），年龄19～62岁，平均（38.65+4.88）岁。对照组30例（男15例，女15例），年龄20～61岁，平均（37.44+5.03）岁。全部患者均存在下颌运动异常，张口受限伴肌痛，对侧侧向运动受限，影像学诊断排除均无关节器质性病变，同时未采取其它方法进行治疗。
1.2 方法
1.2.1 关节上腔注射方法：由同一名颞下颌关节病科专科医师完成注射。患者取仰卧位，常规皮肤消毒铺巾，嘱患者小张口，耳屏前lcm外眦与耳屏线下方约2mm处用5号注射器向前上、向内刺入，抵髁突后缘，嘱患者缓慢张口，抵关节结节后斜面，刺入关节腔，回抽无血后注射2%利多卡因1.5ml，若能回吸麻药即说明针头位于关节上腔。2%利多卡因1. 5ml反复灌洗扩张后注射透明质酸钠1.5ml（贵州益佰上海佰加壹，国药准字H20000643），并嘱患者开闭口数次以利于药物均匀涂布于关节软骨表面，注意注射过程中注射针勿伤及关节软骨，隔2周注射1次，3次为1个疗程，及时复诊并随访至3个月。
1.2.2
000垫的制作及使用：首先进行稳定型000垫的颌位确定，即将一定厚度的蜡片（ 3～4mm）烤软后置于牙列（牙合）面，患者以正常心态咬紧蜡片为最佳标准，冷却后从口内取出。此时蜡咬合记录的厚度基本为制作后（牙合）垫的厚度，不同患者（牙合）垫厚度存在差异，其次测量患者的息止合间隙及咬合垂直距离，记录患者咬合状况。其次应用硅橡胶印模材料制取患者上下和印模，普通白石膏灌注模犁、脱模，选择双侧上颌第一前磨牙及第一磨牙放置单臂固位卡环，将模型转移至（牙合）架，升高上下颌垂直高度在后牙区约2mm，但不宜超过息止合间隙。用自凝材料制作咬合板，要求覆盖上颌牙列，正中咬合时下颌牙功能尖与上颌（牙合）垫广发的、均匀的点状接触。嘱患者在24h内除进食刷牙外的时间均戴用。2周复诊1次，评价疗效及调磨早接触和000干扰，分次适量调磨至形成稳定咬合，疗程为3个月。
1.3 临床指标评价
1.3.1 患者在初诊、治疗后2、4、6周及6个月复诊时，疼痛采用自评视觉模拟尺（visual analoguescale VAS）记录，分值范围0～10分，分值越高，疼痛程度越严重。
1.3.2 Fricton指数分析：临床症状由Fricton颞下颌关节紊乱指数（实行盲法）记录，包括肌肉压痛指数（PI）和颞下颌关节功能障碍指数（DI），该两种指数的平均值即为Fric ton颞下颌关节紊乱指数（CMI），分值越高表示功能状况越差。
根据疼痛和临床体征进行临床疗效评价，将临床疗效分为：①治愈：开口度>40mm，开口型正常，无弹响及压痛；②有效：40mm≥开U度>35mm，开U型正常，无弹响及压痛；③无效：患者临床症状及体征较治疗前无任何改变。
1.3.3 统计学方法：所有数据采用SPSS17.0统计学软件对两组间试验所得数据予以统计学处理，计量数据利用均数±标准差（χ±s）表示，通过t检验法对组间计量资料予以检验，两组疗效比较应用X2检验。若是对比差异P
2.1 两组患者6个月后的治疗效果见表1。
2.2 疼痛分值及Fricton指数情况
治疗组患者的疼痛分值、Fric ton指数均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
颞下颌关节紊乱疾病属于一类易发于口颌系统的常见疾病，一般发病于中青年，并且女性的患病率多于男性。此病的发牛、发展过程丰要包括功能紊乱、结构紊乱以及关节器质性破坏这3个阶段。其中，关节盘移位则是该病最常见的一种病理表现，若是得不到及时的对症治疗，病程会进一步发展呈不可逆性的关节器质性破坏阶段，不仅对临床治疗极为不利，而且对患者的牛活质量也有不同程度的影响。所以，对此病的治疗必须做到早发现、早治疗，但是因为此病的致病因素相当复杂，现阶段还没有十分理想的治疗措施。在疾病早期功能紊乱阶段，丰要表现为开闭口、咀嚼时有不适感，一般不会引起患者的足够重视，同时此病的致病因素相对复杂，存在诸多因素，颞下颌关节紊乱持续发展，致使杂音、弹响、疼痛、张口困难、下颌运动受限等症状的发牛。进入关节结构紊乱阶段、器质性破坏阶段时，才会引起患者的重视，临床中大部分患者出现颞下颌关节盘前移位症状后就诊。现阶段，颞下颌关节紊乱疾病的临床治疗原则是坚持保守治疗，通常应用针刺疗法、药物疗法以及物理疗法等措施具有一定的局限性，还无法获得较为理想的疗效。所以，探寻一种可行性、不良反应较小、经济便捷、有效的治疗方法已经成为临床治疗颞下颌关节紊乱疾病的重中之重。 颞下颌关节紊乱疾病的丰要是因为牙-（牙合）-咀嚼肌一颞下颌关节组合成完善的功能体系，当咬合关系发生错乱时，使咬合与颞下颌关节神经肌肉的功能及形态之间的协调性遭到了破坏，所以一些研究者认为合因素才是首要的关键因素。这可能是与其他因素共同作用，导致颞下颌关节紊乱疾病的产生。在上述理论的基础上，临床中诸多研究者尝试通过合垫对颞下颌关节可复性关节盘移位进行保守治疗，收获了一定的效果。现阶段，临床应用咬合板类型丰要包括水动力骀垫、调位（牙合）垫、枢轴牙合垫、斜面导板牙合垫、稳定性（牙合）垫。其中，临床应用最广泛、疗效最佳的为稳定性（牙合）垫。以往文献曾指出，稳定性牙合垫可减轻绝大部分患者的疼痛。颞下颌关节下腔明显小于上腔，上腔注射较容易，但上腔注射后药物易外渗，研究表明颞下颌关节盘的下腔面明显比其上腔面粗糙，易导致髁突表面纤维化和退行性变，从而使病变丰要发生于关节盘与髁突之间，关节下腔注射药物直接作用于病变区，张力的原因有利于关节盘的复位和髁突的改建，同时减少关节内压，进而减轻疼痛。改变下颌运动的轨迹，使牙合关系更加稳定，纠正牙合位，有助于上下颌正常垂直距离的恢复，有效调节踝状突的位置。
关节腔灌洗后注射透明质酸钠对颞下颌关节紊乱疾病的治疗是最近几年发展起来的一种可行性好、简便、疗效好的治疗手段。透明质酸钠也就是玻璃酸钠，属于高分子多聚糖的一种。透明质酸是由滑膜B细胞产牛的一种基质，是关节滑液构成的主要成分。通过本次试验结果表明，治疗组患者治疗6个月后的（总有效率93.3%，治愈率63.3%）均明显高于对照组（总有效率73.3%，治愈率40%）；并且，疼痛分值、Fric ton指数均显著低于对照组，差异性明显。可见透明质酸具有保护软骨细胞、止痛、修复损伤组织、减少摩擦、润滑以及抑制关节软骨的降解等作用。透明质酸钠在治疗期间，先对关节腔进行灌洗，将存在于病变关节腔内的炎性介质、纤维粘连物质清除干净，并且对关节腔体积进行充分扩大，进而改善患者疼痛的症状，缓解患者张口受限等有关症状。外源性的透明质酸钠不但能够帮助关节腔维持渗透压，避免关节中炎性介质的产生，而且还能够加强自身关节滑液的分泌。关节腔灌洗注射不但可将病变局部的炎性介质有效去除，改善患者的疼痛症状，改善患者的张口度。同时，还能降低肌肉压痛指数、颞下颌关节功能障碍指数，从而有效降低Fricton颞下颌关节紊乱指数。由上述结果认为，透明质酸钠关节腔注射与咬合板联合治疗颞下颌关节紊乱疾病导致的关节盘不可复性前移位，不但短期效果理想，长期疗效也比较理想。关节腔灌洗注射不但可将病变局部的炎性介质有效去除、改善患者的疼痛症状、改善患者的张口度，同时还能降低肌肉压痛指数、颞下颌关节功能障碍指数，从而有效降低Fricton颞下颌关节紊乱指数，更适合应用于临床治疗及推广。