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摘 要 目的：探讨分析两种方法治疗难治性特发性血小板减少性紫癜的疗效。方法：收治60例特发性血小板减少性紫癜患者，随机分为治疗组与对照组，每组30例。治疗组采用长春新碱2mg/周/次，500ml生理盐水稀释后缓慢静滴，连用4～6次，疗程结束后对血小板计数＜30×109的患者22例行剖腹脾切除治疗；对照组长春新碱治疗方法同治疗组，联合醋酸泼尼松口服60mg/日，1个月后逐步减量至停药。两组均在3个月后评价疗效。结果：治疗组总有效率达83.3%，其中显效20例（66.7%），良效3例（10%），进步2例（6.7%）。对照组总有效率达56.7%，其中显效9例（30%），良效3例（10%），进步5例（16.7%）。治疗组疗效明显优于对照组，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。两组不良反应比较，没有明显差异。结论：脾切除术与长春新碱联合治疗难治性特发性血小板减少性紫癜的临床疗效明显优于长春新碱与醋酸泼尼松联合。
关键词 难治性特发性血小板减少性紫癜 脾切除术 长春新碱 醋酸泼尼松
特发性血小板减少性紫癜（ITP）又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是临床上常见的一种血小板减少性紫癜，一般认为是机体免疫因素参与产生的一种破坏血小板的抗体导致血小板减少的临床综合征。主要临床特点为外周血小板数量明显下降，血小板寿命缩短，血小板更新率明显加快，骨髓巨核细胞数量增多或正常，但产板巨核细胞明显减少，临床主要表现为皮肤反复出现紫癜和瘀斑。治疗方法较多，疗效不一，临床观察发现近半数患者对常规治疗方法疗效欠佳而表现为难治性ITP，为了提高这部分患者的疗效，探讨更合理的治疗方案，2007年2月～2011年8月对收治的60例难治性ITP患者采用两种不同方法进行治疗，并观察其临床疗效。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2007年2月～2011年8月收治患者60例，全部患者均符合第五届中华医学会全国血栓与止血学术会议制定的诊断标准。将患者随机分成治疗组和对照组，每组30例。治疗组男13例，女17例，年龄20～52岁，平均27.5岁；病程为10个月～4.5年，平均为2.6年。对照组男11例，女19例，年龄22～55岁，平均24.8岁；病程12个月～3.9年，平均2.2年。两组在本次观察研究前均已应用过糖皮质激素或大剂量静丙等其他治疗方法，但疗效不佳或反复，认定为难治性ITP，血小板均＜30×109/L。两组性别、年龄、临床表现、病程以及既往用药等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。
治疗方法：治疗组先采用长春新碱2mg/周/次，500ml生理盐水稀释后缓慢静滴（6～8小时），连用4～6次，疗程结束后有8例血小板计数＞30×109/L暂不考虑脾切除术治疗（其中有5例达60×109/L以上），对血小板计数＜30×109/L的22例患者行剖腹脾切除治疗。手术顺利，有4例患者存在副脾，一并切除，术后切口均愈合良好。术前均予充分准备，包括给予多价肺炎球菌、脑膜炎球菌及流感杆菌疫苗注射，以预防严重感染，所有患者术前检查均无手术禁忌证。对照组长春新碱治疗方法同前，联合醋酸泼尼松口服60mg/日，1个月后逐步减量，至3个月左右停药。两组在治疗3个月后评价疗效。
疗效判断标准：参照第五届中华医学会全国血栓与止血学术会议制定的标准认定［1］。①显效：血小板计数完全正常，持续3个月以上；②良效：血小板计数＞50×109/L或较原水平上升30×109/L以上，超过2个月以上无出血症状；③进步：血小板计数有小幅升高，出血症状改善，持续2周以上；④无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化。两组治疗总有效率均以显效、良效和进步计算。
统计学处理：使用SPSS12.0统计软件进行统计分析，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
结 果
两组治疗后临床疗效比较：两组在治疗3个月后比较，治疗组总有效率达83.3%，明显高于对照组（56.7%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
两组不良反应比较：两组在治疗过程中均出现了不同程度的不良反应，对照组出现轻度肝功能损害5例（16.7%），出现恶心、腹胀等消化道反应的患者为18例（60%），出现兴奋、烦躁等神经精神症状的患者为10例（33.3%），发生末梢神经炎7例（23.3%）。治疗组出现轻度肝功能损害4例（13.3%），出现恶心、腹胀等消化道反应患者12例（40%），出现兴奋、烦躁等神经精神症状患者2例（6.7%），发生末梢神经炎5例（16.7%），有8例（26.7%）患者于手术后2～3天发生低热，均未作特殊处理体温降至正常。两组不良反应神经精神症状和术后发热比较差异有统计学意义（P＜0.05），其他不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组有统计学比较的差异可能各是由于醋酸泼尼松不良反应和手术本身特点所致。
讨 论
迄今为止，ITP的治疗仍然是一种经验性治疗，尚无公认的治疗原则，一般而言应以控制出血为主要目的，同时使血小板维持在较安全水平（＞30×109/L）为原则。从发病机制上分析，与以下几点密切相关：①免疫因素：多数患者血小板上有PAIgG或补体C3、C4，有的可在血清中找到自身抗体，与抗体或补体结合的血小板易遭破坏而寿命缩短，自身抗体也可能影响巨核细胞，导致产板巨生成减少。②肝和脾的作用：血小板来源于骨髓巨核细胞，离开骨髓后约1/3被滞留于脾，脾也是产生血小板抗体的主要器官，而且脾血流缓慢，在高浓度抗体存在下，使血小板的破坏增加。体外培养证实难治性ITP患者脾能产生血小板特异性IgG，被抗体结合的血小板也主要是在脾破坏。③其他因素：如雌激素作用和毛细血管脆性增加等［2］。
醋酸泼尼松为常用的肾上腺糖皮质激素，其作用机制：①阻遏被抗体包被的血小板阻留在脾内，并阻止这种血小板黏附于巨噬细胞而被其吞噬。②抑制单核巨噬细胞的Fc及C3受体以及它们的趋化功能。③降低PAIgG，降低抗体对抗原的亲和力。④抑制迟发型超敏反应，增强毛细血管的致密性。⑤抑制血管内皮细胞产生抗血小板物质（如前列环素）［3］。经临床观察发现，醋酸泼尼松对近期疗效较好，但大部分患者药物减量或停药后血小板再度下降病情复发而发展成难治性ITP，对这部分患者需联合其他治疗药物或改变治疗方案。长春新碱作用机制尚不十分明确，可能为选择性作用于单核巨噬细胞的微管球蛋白结合，抑制其吞噬作用及C3受体功能，抑制细胞和体液免疫反应，增加血小板生成。另有研究发现，使用本药后可使PAIgG降低，提示能抑制抗体产生［4］。
脾切除术为本病最有效的治疗方法之一，其作用机制：①消除了抗体包被的血小板破坏的主要场所。②消除了抗血小板抗体产生的主要场所。据文献报道，脾切除后75%～80%的患者血小板可恢复至正常。切脾治疗有效者，术后出血迅速停止，术后24～48小时血小板上升，10左右达高峰，常伴PAIgG降低。如果术后7～10天血小板仍未上升，疗效欠佳，可能与肝脏破坏血小板或与副脾成在有关，因此术中应仔细寻找副脾，以便一并切除［5］。本组有4例患者发现副脾一并切除，所有术后患者1～2天血小板均升至正常。随访至今，除2例患者分别于术后6个月和9个月复发外，其他患者目前血小板均在正常范围，复发患者再次口服泼尼松治疗，血小板恢复正常，现已停药。提示术后复发患者用原方案治疗仍有效，甚至疗效比术前更好。
本研究结果显示，脾切除术与长春新碱联合治疗难治性ITP患者临床疗效明显优于长春新碱和醋酸泼尼松组，而不良反应比较无明显差异，值得在临床推广应用。
参考文献
1 张之南，李家增.血液病治疗学［M］.北京：科学技术文献出版社，2005：264-269.
2 唐韫，刘霆.升血小板胶囊联合半量糖皮质激素治疗难治性特发性血小板减少性紫癜的疗效观察［J］.临床血液学杂志，2011，24（4）：424-426.
3 陈峰云.长春新碱联合强的松、达那唑治疗难治性特发性血小板减少性紫癜26例疗效观察［J］.社区医学杂志，2010，8（5）：72.
4 接贵涛，王彦丽.长春新碱治疗难治性特发性血小板减少性紫癜疗效分析［J］.社区医学杂志，2008，6（4）：23-24.
5 许惠利，王萍，赵兰.难治性特发性血小板减少性紫癜脾切除后的疗效观察［J］.血栓与止血学，2008，14（5）：224-225.
关键词 难治性特发性血小板减少性紫癜 脾切除术 长春新碱 醋酸泼尼松
特发性血小板减少性紫癜（ITP）又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是临床上常见的一种血小板减少性紫癜，一般认为是机体免疫因素参与产生的一种破坏血小板的抗体导致血小板减少的临床综合征。主要临床特点为外周血小板数量明显下降，血小板寿命缩短，血小板更新率明显加快，骨髓巨核细胞数量增多或正常，但产板巨核细胞明显减少，临床主要表现为皮肤反复出现紫癜和瘀斑。治疗方法较多，疗效不一，临床观察发现近半数患者对常规治疗方法疗效欠佳而表现为难治性ITP，为了提高这部分患者的疗效，探讨更合理的治疗方案，2007年2月～2011年8月对收治的60例难治性ITP患者采用两种不同方法进行治疗，并观察其临床疗效。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2007年2月～2011年8月收治患者60例，全部患者均符合第五届中华医学会全国血栓与止血学术会议制定的诊断标准。将患者随机分成治疗组和对照组，每组30例。治疗组男13例，女17例，年龄20～52岁，平均27.5岁；病程为10个月～4.5年，平均为2.6年。对照组男11例，女19例，年龄22～55岁，平均24.8岁；病程12个月～3.9年，平均2.2年。两组在本次观察研究前均已应用过糖皮质激素或大剂量静丙等其他治疗方法，但疗效不佳或反复，认定为难治性ITP，血小板均＜30×109/L。两组性别、年龄、临床表现、病程以及既往用药等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。
治疗方法：治疗组先采用长春新碱2mg/周/次，500ml生理盐水稀释后缓慢静滴（6～8小时），连用4～6次，疗程结束后有8例血小板计数＞30×109/L暂不考虑脾切除术治疗（其中有5例达60×109/L以上），对血小板计数＜30×109/L的22例患者行剖腹脾切除治疗。手术顺利，有4例患者存在副脾，一并切除，术后切口均愈合良好。术前均予充分准备，包括给予多价肺炎球菌、脑膜炎球菌及流感杆菌疫苗注射，以预防严重感染，所有患者术前检查均无手术禁忌证。对照组长春新碱治疗方法同前，联合醋酸泼尼松口服60mg/日，1个月后逐步减量，至3个月左右停药。两组在治疗3个月后评价疗效。
疗效判断标准：参照第五届中华医学会全国血栓与止血学术会议制定的标准认定［1］。①显效：血小板计数完全正常，持续3个月以上；②良效：血小板计数＞50×109/L或较原水平上升30×109/L以上，超过2个月以上无出血症状；③进步：血小板计数有小幅升高，出血症状改善，持续2周以上；④无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化。两组治疗总有效率均以显效、良效和进步计算。
统计学处理：使用SPSS12.0统计软件进行统计分析，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
结 果
两组治疗后临床疗效比较：两组在治疗3个月后比较，治疗组总有效率达83.3%，明显高于对照组（56.7%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
两组不良反应比较：两组在治疗过程中均出现了不同程度的不良反应，对照组出现轻度肝功能损害5例（16.7%），出现恶心、腹胀等消化道反应的患者为18例（60%），出现兴奋、烦躁等神经精神症状的患者为10例（33.3%），发生末梢神经炎7例（23.3%）。治疗组出现轻度肝功能损害4例（13.3%），出现恶心、腹胀等消化道反应患者12例（40%），出现兴奋、烦躁等神经精神症状患者2例（6.7%），发生末梢神经炎5例（16.7%），有8例（26.7%）患者于手术后2～3天发生低热，均未作特殊处理体温降至正常。两组不良反应神经精神症状和术后发热比较差异有统计学意义（P＜0.05），其他不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组有统计学比较的差异可能各是由于醋酸泼尼松不良反应和手术本身特点所致。
讨 论
迄今为止，ITP的治疗仍然是一种经验性治疗，尚无公认的治疗原则，一般而言应以控制出血为主要目的，同时使血小板维持在较安全水平（＞30×109/L）为原则。从发病机制上分析，与以下几点密切相关：①免疫因素：多数患者血小板上有PAIgG或补体C3、C4，有的可在血清中找到自身抗体，与抗体或补体结合的血小板易遭破坏而寿命缩短，自身抗体也可能影响巨核细胞，导致产板巨生成减少。②肝和脾的作用：血小板来源于骨髓巨核细胞，离开骨髓后约1/3被滞留于脾，脾也是产生血小板抗体的主要器官，而且脾血流缓慢，在高浓度抗体存在下，使血小板的破坏增加。体外培养证实难治性ITP患者脾能产生血小板特异性IgG，被抗体结合的血小板也主要是在脾破坏。③其他因素：如雌激素作用和毛细血管脆性增加等［2］。
醋酸泼尼松为常用的肾上腺糖皮质激素，其作用机制：①阻遏被抗体包被的血小板阻留在脾内，并阻止这种血小板黏附于巨噬细胞而被其吞噬。②抑制单核巨噬细胞的Fc及C3受体以及它们的趋化功能。③降低PAIgG，降低抗体对抗原的亲和力。④抑制迟发型超敏反应，增强毛细血管的致密性。⑤抑制血管内皮细胞产生抗血小板物质（如前列环素）［3］。经临床观察发现，醋酸泼尼松对近期疗效较好，但大部分患者药物减量或停药后血小板再度下降病情复发而发展成难治性ITP，对这部分患者需联合其他治疗药物或改变治疗方案。长春新碱作用机制尚不十分明确，可能为选择性作用于单核巨噬细胞的微管球蛋白结合，抑制其吞噬作用及C3受体功能，抑制细胞和体液免疫反应，增加血小板生成。另有研究发现，使用本药后可使PAIgG降低，提示能抑制抗体产生［4］。
脾切除术为本病最有效的治疗方法之一，其作用机制：①消除了抗体包被的血小板破坏的主要场所。②消除了抗血小板抗体产生的主要场所。据文献报道，脾切除后75%～80%的患者血小板可恢复至正常。切脾治疗有效者，术后出血迅速停止，术后24～48小时血小板上升，10左右达高峰，常伴PAIgG降低。如果术后7～10天血小板仍未上升，疗效欠佳，可能与肝脏破坏血小板或与副脾成在有关，因此术中应仔细寻找副脾，以便一并切除［5］。本组有4例患者发现副脾一并切除，所有术后患者1～2天血小板均升至正常。随访至今，除2例患者分别于术后6个月和9个月复发外，其他患者目前血小板均在正常范围，复发患者再次口服泼尼松治疗，血小板恢复正常，现已停药。提示术后复发患者用原方案治疗仍有效，甚至疗效比术前更好。
本研究结果显示，脾切除术与长春新碱联合治疗难治性ITP患者临床疗效明显优于长春新碱和醋酸泼尼松组，而不良反应比较无明显差异，值得在临床推广应用。
参考文献
1 张之南，李家增.血液病治疗学［M］.北京：科学技术文献出版社，2005：264-269.
2 唐韫，刘霆.升血小板胶囊联合半量糖皮质激素治疗难治性特发性血小板减少性紫癜的疗效观察［J］.临床血液学杂志，2011，24（4）：424-426.
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4 接贵涛，王彦丽.长春新碱治疗难治性特发性血小板减少性紫癜疗效分析［J］.社区医学杂志，2008，6（4）：23-24.
5 许惠利，王萍，赵兰.难治性特发性血小板减少性紫癜脾切除后的疗效观察［J］.血栓与止血学，2008，14（5）：224-225.