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摘要：
目的：探讨万古霉素血药谷浓度对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）败血症患者预后的影响。方法：回顾性分析我院ICU2011年～2014年30例万古霉素治疗MRSA败血症患者的资料，根据患者万古霉素血谷浓度分为低浓度组（<15μg/ml）和高浓度组（>15μg/ml），分别记为观察组（14例次）和对照组（16例次），比较两组患者细菌清除失败率、临床治疗失败率、死亡率，同时对两组患者治疗前后血肌酐（Scr）、内生肌酐清除率（Ccr）指标进行评价。结果：两组患者细菌清除失败率、临床治疗失败率、死亡率比较无明显差异，无统计学意义（p>0.05）；对照组患者用药后Scr值明显上升，Ccr明显下降，与观察组患者比较差异有统计学意义（p<0.05）。结论：高谷浓度万古霉素治疗MRSA败血症，与低谷浓度万古霉素比较，相对疗效没有显著性增加，但肾毒性显著增加，应加强对万古霉素血药浓度的监测，提高患者用药安全性。
关键词：万古霉素；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；败血症；预后；肾毒性；血药浓度
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0066-02
万古霉素（vancom ycin）属于糖肽类抗菌药物，对革兰氏阳性菌有强大的杀伤作用，与1958年经FDA批准上市，是治疗MRSA和表皮葡萄球菌引起感染的首选药物[1]，万古霉素有肾毒性、耳毒性，在治疗过程中需要监测血药浓度。本文旨在探讨万古霉素血药谷浓度超过15μg/ml时的疗效及肾毒性，为万古霉素最佳治疗方案提供依据，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料： 回顾性分析我院ICU2011年～2014年30例万古霉素治疗MRSA败血症患者的资料，根据患者万古霉素血谷浓度分为低浓度组（<15μg/ml）和高浓度组（>15μg/ml），分别记为观察组（14例次）和对照组（16例次），观察组男10例，女4例，年龄39～76岁，平均64.4±4.8；对照组男11例，女5例，年龄41～73岁，平均62.1±3.8岁。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较无明显差异，无统计学意义（p>0.05）。
1.2 入选标准： 确诊或可以MRSA败血症[2]，经临床医师确认需使用万古霉素的患者，排除中枢神经感染、急性肾功能衰竭或接受血液透析患者；对氨基苷类、糖肽类过敏史者。
1.3 方法： 患者均接受万古霉素0.5g，3次/d或1g，2次/d，静脉点滴，静脉滴注时间>1h/次，治疗开始4个计量后，进行谷浓度测定，采用高效液相色谱法对血谷浓度进行测定，抽血时间为用药前5min，后每间隔48h对谷浓度进行复测，平均谷浓度为治疗期间平均谷浓度，用药前至停药后3d，至少每3d进行一次肾功能监测（血Scr及Ccr），如果Scr绝对值较用药前基线增长5mg/L，则每天进行连续测定。细菌清除率分为“清除”和“未清除”[3]，根据《抗菌药物临床应用指导原则》无效标准判定治疗失败。
1.4 统计学分析： 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计量资料偏态分布采用t检验，计数资料采用X2检验，p<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者细菌清除失败率、临床治疗失败率、死亡率对照见表1
表1 两组患者细菌清除失败率、临床治疗失败率、死亡率对照（%）
两组患者细菌清除失败率、临床治疗失败率、死亡率比较无明显差异，无统计学意义（p>0.05）；
2.2 两组患者肾功能指标对照见表2
表2 两组患者肾功能指标对照
对照组患者用药后Scr值明显上升，Ccr明显下降，与观察组患者比较差异有统计学意义（p<0.05）。
3 讨论
万古霉素是一种糖肽类抗菌药物，随着MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）及伪膜性肠炎日益增多，万古霉素在临床的应用越来越广泛，但万古霉素狭窄的治疗窗，需要对万古霉素进行血药浓度监测，根据监测结果制定个体化用药方案，在充分发挥万古霉素疗效的同时，将不良反应发生率降到最低。
以往的资料显示万古霉素血药谷浓度在5～10μg/ml能发挥良好的控制作用，但随着葡萄球菌等菌株对万古霉素MIC值得高漂，该浓度已经不能很好的控制感染，为避免MRSA对万古霉素耐药性的发生，谷浓度应保持在10μg/ml以上，早期Geraci标准认为万古霉素血药峰浓度应该在25～40μg/ml[3～4]，最低在5～10μg/ml，新指南认为万古霉素浓度在15～20μg/ml，无需监测。本组资料中，观察组患者结果支持万古霉素浓度<15μg/ml时的安全有效。万古霉素用药时静滴时间长短也会导致峰浓度的不稳定，时间越长，峰浓度越低[5]，但目前尚缺乏峰浓度与肾毒性发生的相关性。本研究显示，万古霉素高浓度不能提高治疗效果，这一结果与大部分此类研究结果一致，两种治疗方法没有显著差异，但是有证据证明高浓度能提高万古霉素在组织间渗透并能减少细菌耐药的发生[4]。本研究还发现，引起肾毒性的谷转折点为16μg/ml，谷浓度大于此折点后，肾毒性发生风险，显著上升。高谷浓度万古霉素治疗MRSA败血症，与低谷浓度万古霉素比较，相对疗效没有显著性增加，但肾毒性显著增加，应加强对万古霉素血药浓度的监测，提高患者用药安全性。
参考文献
[1] 陈亮，刘天亮.抗生素的耳毒性及其防治[J].中国药业，2012，19（7） ：82—83.
[2] 谭玲，刘凤琴，孙春华.严重肾功能不全合并感染患者不合理应用万古霉素分析[J].中国药房.2011，14（12）：741—743.
[3] 李昕，李焕德，徐兵，等.万古霉素治疗细菌性肺炎患者时血药谷浓度与肾毒性相关性研究[J].中南药学，2010，7（5）：352—356.
[4] 徐兵，李昕，张莉. 反相高效液相色谱法测定患者血浆中万古霉素的浓度[J].中南药学，2009，7（2）：100—102.
[5] Rybak MJ，Albrecht LM，Boike SC，et a1.Nephrotoxicity 0fvancomycin，alone and with aminoglycoside[J].J Antimicrob Chemother，2012，25 （4）：679—687.
目的：探讨万古霉素血药谷浓度对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）败血症患者预后的影响。方法：回顾性分析我院ICU2011年～2014年30例万古霉素治疗MRSA败血症患者的资料，根据患者万古霉素血谷浓度分为低浓度组（<15μg/ml）和高浓度组（>15μg/ml），分别记为观察组（14例次）和对照组（16例次），比较两组患者细菌清除失败率、临床治疗失败率、死亡率，同时对两组患者治疗前后血肌酐（Scr）、内生肌酐清除率（Ccr）指标进行评价。结果：两组患者细菌清除失败率、临床治疗失败率、死亡率比较无明显差异，无统计学意义（p>0.05）；对照组患者用药后Scr值明显上升，Ccr明显下降，与观察组患者比较差异有统计学意义（p<0.05）。结论：高谷浓度万古霉素治疗MRSA败血症，与低谷浓度万古霉素比较，相对疗效没有显著性增加，但肾毒性显著增加，应加强对万古霉素血药浓度的监测，提高患者用药安全性。
关键词：万古霉素；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；败血症；预后；肾毒性；血药浓度
【中图分类号】
R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）06-0066-02
万古霉素（vancom ycin）属于糖肽类抗菌药物，对革兰氏阳性菌有强大的杀伤作用，与1958年经FDA批准上市，是治疗MRSA和表皮葡萄球菌引起感染的首选药物[1]，万古霉素有肾毒性、耳毒性，在治疗过程中需要监测血药浓度。本文旨在探讨万古霉素血药谷浓度超过15μg/ml时的疗效及肾毒性，为万古霉素最佳治疗方案提供依据，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料： 回顾性分析我院ICU2011年～2014年30例万古霉素治疗MRSA败血症患者的资料，根据患者万古霉素血谷浓度分为低浓度组（<15μg/ml）和高浓度组（>15μg/ml），分别记为观察组（14例次）和对照组（16例次），观察组男10例，女4例，年龄39～76岁，平均64.4±4.8；对照组男11例，女5例，年龄41～73岁，平均62.1±3.8岁。两组患者在年龄、性别、病情等方面比较无明显差异，无统计学意义（p>0.05）。
1.2 入选标准： 确诊或可以MRSA败血症[2]，经临床医师确认需使用万古霉素的患者，排除中枢神经感染、急性肾功能衰竭或接受血液透析患者；对氨基苷类、糖肽类过敏史者。
1.3 方法： 患者均接受万古霉素0.5g，3次/d或1g，2次/d，静脉点滴，静脉滴注时间>1h/次，治疗开始4个计量后，进行谷浓度测定，采用高效液相色谱法对血谷浓度进行测定，抽血时间为用药前5min，后每间隔48h对谷浓度进行复测，平均谷浓度为治疗期间平均谷浓度，用药前至停药后3d，至少每3d进行一次肾功能监测（血Scr及Ccr），如果Scr绝对值较用药前基线增长5mg/L，则每天进行连续测定。细菌清除率分为“清除”和“未清除”[3]，根据《抗菌药物临床应用指导原则》无效标准判定治疗失败。
1.4 统计学分析： 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计量资料偏态分布采用t检验，计数资料采用X2检验，p<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者细菌清除失败率、临床治疗失败率、死亡率对照见表1
表1 两组患者细菌清除失败率、临床治疗失败率、死亡率对照（%）
两组患者细菌清除失败率、临床治疗失败率、死亡率比较无明显差异，无统计学意义（p>0.05）；
2.2 两组患者肾功能指标对照见表2
表2 两组患者肾功能指标对照
对照组患者用药后Scr值明显上升，Ccr明显下降，与观察组患者比较差异有统计学意义（p<0.05）。
3 讨论
万古霉素是一种糖肽类抗菌药物，随着MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）及伪膜性肠炎日益增多，万古霉素在临床的应用越来越广泛，但万古霉素狭窄的治疗窗，需要对万古霉素进行血药浓度监测，根据监测结果制定个体化用药方案，在充分发挥万古霉素疗效的同时，将不良反应发生率降到最低。
以往的资料显示万古霉素血药谷浓度在5～10μg/ml能发挥良好的控制作用，但随着葡萄球菌等菌株对万古霉素MIC值得高漂，该浓度已经不能很好的控制感染，为避免MRSA对万古霉素耐药性的发生，谷浓度应保持在10μg/ml以上，早期Geraci标准认为万古霉素血药峰浓度应该在25～40μg/ml[3～4]，最低在5～10μg/ml，新指南认为万古霉素浓度在15～20μg/ml，无需监测。本组资料中，观察组患者结果支持万古霉素浓度<15μg/ml时的安全有效。万古霉素用药时静滴时间长短也会导致峰浓度的不稳定，时间越长，峰浓度越低[5]，但目前尚缺乏峰浓度与肾毒性发生的相关性。本研究显示，万古霉素高浓度不能提高治疗效果，这一结果与大部分此类研究结果一致，两种治疗方法没有显著差异，但是有证据证明高浓度能提高万古霉素在组织间渗透并能减少细菌耐药的发生[4]。本研究还发现，引起肾毒性的谷转折点为16μg/ml，谷浓度大于此折点后，肾毒性发生风险，显著上升。高谷浓度万古霉素治疗MRSA败血症，与低谷浓度万古霉素比较，相对疗效没有显著性增加，但肾毒性显著增加，应加强对万古霉素血药浓度的监测，提高患者用药安全性。
参考文献
[1] 陈亮，刘天亮.抗生素的耳毒性及其防治[J].中国药业，2012，19（7） ：82—83.
[2] 谭玲，刘凤琴，孙春华.严重肾功能不全合并感染患者不合理应用万古霉素分析[J].中国药房.2011，14（12）：741—743.
[3] 李昕，李焕德，徐兵，等.万古霉素治疗细菌性肺炎患者时血药谷浓度与肾毒性相关性研究[J].中南药学，2010，7（5）：352—356.
[4] 徐兵，李昕，张莉. 反相高效液相色谱法测定患者血浆中万古霉素的浓度[J].中南药学，2009，7（2）：100—102.
[5] Rybak MJ，Albrecht LM，Boike SC，et a1.Nephrotoxicity 0fvancomycin，alone and with aminoglycoside[J].J Antimicrob Chemother，2012，25 （4）：679—687.