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[摘要]目的：探讨单孔腹腔镜辅助内镜治疗微小胃间质瘤的手术配合要点。方法：我院2010年10月至2011年5月期间行经脐单孔腹腔镜辅助内镜治疗微小胃间质瘤 30例，术前进行心理护理，做好腹腔镜器械和内镜治疗专用器械准备工作，根据术式递进密切配合。结果：30例患者均顺利完成手术，术后随访期3～7个月（平均4.6个月）无并发症发生。结论：单孔腹腔镜辅助内镜治疗微小胃间质瘤术式较复杂，涉及专用器械较多，安全顺利完成手术需要外科、内镜室、麻醉科医师，以及手术室、内镜室护士密切配合。
关键词:内镜黏膜下剥离术；胃间质瘤；经脐单孔腹腔镜手术；内镜全层切除术；护理
中图分类号：R471 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0022-03
微创技术的迅猛发展为腹部疾病的治疗方式带来了巨大变革。腹腔镜辅助下内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）可完整切除胃壁粘膜下微小病灶,为上消化道黏膜下病灶治疗开辟了新的途径[1,2]。一方面腹腔镜技术保驾护航规避了ESD导致穿孔、出血等并发症，另一方面ESD能安全切除胃食管结合部的病灶，避免了食道和贲门切除，改善了术后生活质量。两种微创技术的协同合作，操作复杂，技术要求高，需要医护人员间密切配合。2010年10月至2011年5月期间我院完成了经脐部单孔腹腔镜联合胃镜治疗微小胃间质瘤(gastric stromal tumors, GIST)30例，经手术室、胃肠外科、内镜室密切配合，手术均顺利完成。现将护理配合技巧介绍如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
2010年10月至2011年5月期间我院完成了经脐部单孔腹腔镜联合胃镜治疗微小GIST 30例，其中男13例，女17例，年龄22～67 岁，平均年龄44岁。位于胃底15例、贲门4例、胃窦2例、胃体9例，直径（1.0 ± 0.2） cm（0.5～2.0 cm）。30例病灶均来源于胃壁固有肌层，术后病理检查均证实为GIST,核分裂相计数? 2～5个/50HPF，按GIST NIH分级标准[3]划分为极低危险程度。
1.2 器械
1.2.1 ESD器械：Olympus GIF一260J电子胃镜，MN一200L系列注射针，KD一620LR Hook knife、KD610L IT knife、LD一430热活检钳，HX一610—135止血夹，ERBE ICC一200高频电切装置和APC氩气刀。整个治疗过程中内镜头端附加透明帽。
1.2.2 腹腔镜器械：监视器，摄像头，信号转换器 冷光源，二氧化碳气腹机，冲洗吸引装置，30度腹腔镜镜头。腹腔镜常用器械，常规剖腹包及器械。
1.3 手术方法
1.3.1 胃肠外科：气管插管静脉复合全麻生效后，沿脐下缘做30 mm左右的弧形单一切口，切口正中插入10 mm Trocar作为观察孔，置入30°腹腔镜摄像头，两端插入2个5 mm Trocar作为操作孔，气腹压力为12～14 mm Hg。首先探查腹腔，用肠钳夹闭空肠上段肠管暂时阻断肠腔，防止在ESD过程中肠管过度充气，然后停止气腹，等待行内镜治疗。
1.3.2 胃镜室操作：经口咽部插入胃镜，确定瘤灶位置后行ESD术。 首先用针形切开刀于病灶边缘0.5 cm电凝标记切除范围，予1/100 000肾上腺素15 ml于黏膜下注射以分离黏膜下层与肌层，沿标记线外侧用针形切开刀环形切开病变部位黏膜，再用IT刀切开周围全部黏膜，显露出底部间质瘤病灶；再沿病灶包膜周围锐性剥离，小心分离并完整剥离病灶； 然后对创面可见小血管进行电凝止血，必要时上金属夹缝合止血；对于小的胃壁穿孔，可经内镜下钛夹闭合。若ESD术中发现瘤体与浆膜紧密粘连，致胃壁穿孔，则改行内镜全层切除术（Endoscopic full-thickness resection, EFR）[4]，应用HOOK刀或针形刀沿穿孔处继续切开瘤体边缘浆膜层，全层切开胃壁，完整切除肿瘤。
1.3.3 胃肠外科操作：若ESD术成功切除病灶，则重新建立气腹，松开阻断空肠起始段肠钳，恢复头高足底位，探查胃壁无穿孔，腹腔无出血后，清点器械、敷料无误，停止气腹，关闭戳孔。对于对于ESD致直径过大的穿孔，包括EFR术后胃壁缺损，行腹腔镜下胃穿孔修补术。对于ESD切除困难的病灶，用腔镜用直线型切割闭合器行胃局部切除术[5]。若经脐部单切口操作困难，可于左上部壁另置Trocar辅助操作。取除标本时用标本袋装好标本，以免造成切口肿瘤细胞种植和细菌污染。放置负压引流管于小网膜孔及脾门处。
2 护理
2.1术前护理
术前一天，病房探视患者，了解病情；向患者及家属介绍手术有关的注意事项，并介绍腹腔镜技术和内镜技术两种微创技术的优势，消除患者的顾虑，使其以最佳的心理状态配合手术。
2．2 术中的配合
2．2．1 一般配合
留置胃管，建立静脉通道，连接三通延长连接管，保证输液通畅，协助麻醉师行全身麻醉。术中不常规留置尿管。患者取取人字体位，两下肢分开约40度，固定好双上肢和下肢，以防下滑，头高脚低位，根据术者操作所需随时调整左倾或右倾。术中密切观察患者生命体征变化，密切注意手术进程，做好中转开腹的应急准备。
2.2.2 腹腔镜操作配合
2.2.2.1 巡回护士配合 由于术中使用电刀、超声刀切割器均需脚踏开关，遂将其用塑料套保护好，放在患者左侧，由术者操作。各仪器均需调试后使用，超声刀选择所需能级为3档。
2.2.2.2 器械护士配合
协助常规消毒铺巾，与巡回护士连接好各管道及导线，并用无菌镜套套好固定。递布巾钳、纱布、1 1号刀、气腹针，以脐孔建立气腹，插入Trocar。探查腹腔，确认胃壁包块未侵及浆膜、无腔外侵犯，腹腔无转移病灶，有行ESD手术指征后，调整体位为平仰右倾卧位，找到空肠起始段，肠钳夹闭，以免ESD术中肠道充气过多，影响腹腔镜观察视野。停止气腹，取出观察镜及其它器械，调整平仰卧左倾卧位，等待行ESD。若ESD术成功切除病灶，重新建立气腹，松开阻断空肠起始段肠钳，恢复头高足底位，探查胃壁无穿孔，腹腔无出血后，清点器械、敷料无误，停止气腹，关闭戳孔。 若ESD致胃壁穿孔，或EFR术后胃壁缺损，可行采用2-0抗菌薇乔连续双层缝合胃壁；也可将经脐部切口左端5mmTrocar更换为12mmTrocar，或左上腹壁另插12mmTrocar，置入腹腔镜直线型切割闭合器（EC60，或Endo GIA），闭合穿孔。
2.2.3 ESD操作配合
2.2.3.1 一般护理配合
① 暴露病灶，用生理盐水充分冲洗，去除黏液、泡沫，观察病灶范围，选择适当操作位置。② 用氩气刀在病灶外缘5 mm 处标记，注意递送APC压力软管时勿折，垂直贴近黏膜面。③ 当黏膜下注射时阻力较大、抬举不良时要及时与医师沟通。可能是注射针进针太深，注入肌层，也可能是病灶部位存在瘢痕导致抬举不良。④严密监测生命体征、血氧饱和度的变化；保持呼吸道通畅，痰多者给予吸痰；注意腹部体征变化；保持静脉通路通畅。
2.2.3.2剥离时的护理配合
① 反复、足够剂量黏膜下注射，保持病灶始终抬举，黏膜下染色清楚。② 根据实际情况调整ER—BE ICC200参数，一般Endo～cut 60 W；Forced coag 50 W～60w。③注意力高度集中，密切配合医生进行操作，观察手术进程，备好下一步所需的手术器械，动作迅速、轻柔。每切割一次，迅速将刀收入套管内，以免切割过深或损伤周围组织以及损坏内镜活检孔道。把握好电刀的长度，不可在电切时伸缩电刀，造成出血及穿孔。尽量避免多余动作的出现，操作幅度不宜过大，和医师的工作距离要适当，以免妨碍医师操作。④ 使用Hook knife时，按医师要求旋转手柄改变钩子方向。使用ITknife时，按医师要求决定出刀长度，记住手柄上的刻度，保持每次出刀长度一致。⑤ 随时保持视野清楚，层次分明。
2.2.3.3 并发症处理配合
① 出血并发症 对于切开粘膜或粘膜下层出血，一般镜内镜止血都能成功，可用去甲肾上腺素盐水冲洗，可直接用Hook knife、IT knife直接电凝止血，或用热活检钳对准血管断端提起后电凝止血。还可使用金属钛夹止血。配合时动作要迅速，因为冲洗后找出的出血点很快会再次被血迹淹没。若较粗血管破裂，或穿孔出血，止血困难，应及时重新建立气腹，经腹腔镜2-0可吸收缝线缝扎止血，腹腔留置血浆引流管。
② 穿孔并发症 小的穿孔可经内镜采用金属止血夹夹闭并胃管引流观察，若较大穿孔，尤其是合并出血，应及时重新建立气腹，经腹腔镜修补穿孔，或胃部分切除，腹腔留置血浆引流管。
③ 若ESD/EFR术切除病灶失败，则在胃镜定位下找到病灶，用腔镜用直线切割闭合器行胃局部切除术，同时内镜于胃腔内实时观察和调整切缘位置，避免损伤贲门/幽门，确保病灶完整切除且胃腔无狭窄。
2．3 术后护理
2.3.1 术后手术室护理 ①按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》的要求处理内镜和附件；按照医疗废气物的处理规范处理一次性使用的器械。②负责病人气管插管全身麻醉苏醒后护理，病人苏醒后送回病房，与病房护士做好交接班。③ 把固定好的标本标贴后及时送病理科。
2.3.2 术后病房护理
① 全身麻醉术后护理常规，严密观察生命体征及意识变化，有无腹痛、腹胀及便血现象，警惕有无出血、穿孔等并发症，及时报告医师处理。② 持续胃肠减压，应用制酸剂、黏膜保护剂、止血药，补液，维持水盐电解质平衡等治疗。③ 胃肠功能恢复后，可酌情进食，从流质、半流质、普食，逐渐过渡，忌烫、辛辣、刺激性和粗纤维食物。④ 单纯ESD术后4天左右即可出院，行EFR或胃局部切除术后7天左右出院，出院嘱继续口服制酸药物1月治疗手术形成的人工溃疡[6]，定期复查内镜。
3 小结
腹腔镜辅助内镜治疗微小胃间质瘤是两种微创技术的优势联合，术式较复杂，涉及的器械设备较多，安全顺利完成手术，需要外科医生、内科医生、麻醉医师、器械护士、内镜室护士，以及巡回护士密切配合。
参考文献
[1]李宝莲，公悦，王平红等. 经内镜粘膜下剥离胃肠道肿瘤的临床护理[J]，实用临床医学，2010,11（3）：125-126.
[2]钟芸诗，陈巍峰，秦新裕．内镜黏膜下剥离术治疗消化道固有肌层肿瘤 [J]．中华消化内镜杂志，2008, 25(1)：22-25.
[3]Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach [J]. Int J Surg Pathol, 2002, 10(2):81-89
[4]Wang L, Ren W, Fan CQ, et al . Full-thickness endoscopic resection of nonintracavitary gastric stromal tumors: a novel approach [J]. Surg Endosc，2011， 25(2)： 641-647.
[5]Hiki N, Yamamoto Y, Fukunaga T, et al . Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal stromal tumor dissection [J]. Surg Endosc, 2008, 22(7): 1729-1735.
[6]廖嘉忠. 内镜黏膜下剥离术治疗食管胃黏膜下病变 [J],右江民族医学院学报，2010,32（6）：932-934
关键词:内镜黏膜下剥离术；胃间质瘤；经脐单孔腹腔镜手术；内镜全层切除术；护理
中图分类号：R471 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0022-03
微创技术的迅猛发展为腹部疾病的治疗方式带来了巨大变革。腹腔镜辅助下内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）可完整切除胃壁粘膜下微小病灶,为上消化道黏膜下病灶治疗开辟了新的途径[1,2]。一方面腹腔镜技术保驾护航规避了ESD导致穿孔、出血等并发症，另一方面ESD能安全切除胃食管结合部的病灶，避免了食道和贲门切除，改善了术后生活质量。两种微创技术的协同合作，操作复杂，技术要求高，需要医护人员间密切配合。2010年10月至2011年5月期间我院完成了经脐部单孔腹腔镜联合胃镜治疗微小胃间质瘤(gastric stromal tumors, GIST)30例，经手术室、胃肠外科、内镜室密切配合，手术均顺利完成。现将护理配合技巧介绍如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
2010年10月至2011年5月期间我院完成了经脐部单孔腹腔镜联合胃镜治疗微小GIST 30例，其中男13例，女17例，年龄22～67 岁，平均年龄44岁。位于胃底15例、贲门4例、胃窦2例、胃体9例，直径（1.0 ± 0.2） cm（0.5～2.0 cm）。30例病灶均来源于胃壁固有肌层，术后病理检查均证实为GIST,核分裂相计数? 2～5个/50HPF，按GIST NIH分级标准[3]划分为极低危险程度。
1.2 器械
1.2.1 ESD器械：Olympus GIF一260J电子胃镜，MN一200L系列注射针，KD一620LR Hook knife、KD610L IT knife、LD一430热活检钳，HX一610—135止血夹，ERBE ICC一200高频电切装置和APC氩气刀。整个治疗过程中内镜头端附加透明帽。
1.2.2 腹腔镜器械：监视器，摄像头，信号转换器 冷光源，二氧化碳气腹机，冲洗吸引装置，30度腹腔镜镜头。腹腔镜常用器械，常规剖腹包及器械。
1.3 手术方法
1.3.1 胃肠外科：气管插管静脉复合全麻生效后，沿脐下缘做30 mm左右的弧形单一切口，切口正中插入10 mm Trocar作为观察孔，置入30°腹腔镜摄像头，两端插入2个5 mm Trocar作为操作孔，气腹压力为12～14 mm Hg。首先探查腹腔，用肠钳夹闭空肠上段肠管暂时阻断肠腔，防止在ESD过程中肠管过度充气，然后停止气腹，等待行内镜治疗。
1.3.2 胃镜室操作：经口咽部插入胃镜，确定瘤灶位置后行ESD术。 首先用针形切开刀于病灶边缘0.5 cm电凝标记切除范围，予1/100 000肾上腺素15 ml于黏膜下注射以分离黏膜下层与肌层，沿标记线外侧用针形切开刀环形切开病变部位黏膜，再用IT刀切开周围全部黏膜，显露出底部间质瘤病灶；再沿病灶包膜周围锐性剥离，小心分离并完整剥离病灶； 然后对创面可见小血管进行电凝止血，必要时上金属夹缝合止血；对于小的胃壁穿孔，可经内镜下钛夹闭合。若ESD术中发现瘤体与浆膜紧密粘连，致胃壁穿孔，则改行内镜全层切除术（Endoscopic full-thickness resection, EFR）[4]，应用HOOK刀或针形刀沿穿孔处继续切开瘤体边缘浆膜层，全层切开胃壁，完整切除肿瘤。
1.3.3 胃肠外科操作：若ESD术成功切除病灶，则重新建立气腹，松开阻断空肠起始段肠钳，恢复头高足底位，探查胃壁无穿孔，腹腔无出血后，清点器械、敷料无误，停止气腹，关闭戳孔。对于对于ESD致直径过大的穿孔，包括EFR术后胃壁缺损，行腹腔镜下胃穿孔修补术。对于ESD切除困难的病灶，用腔镜用直线型切割闭合器行胃局部切除术[5]。若经脐部单切口操作困难，可于左上部壁另置Trocar辅助操作。取除标本时用标本袋装好标本，以免造成切口肿瘤细胞种植和细菌污染。放置负压引流管于小网膜孔及脾门处。
2 护理
2.1术前护理
术前一天，病房探视患者，了解病情；向患者及家属介绍手术有关的注意事项，并介绍腹腔镜技术和内镜技术两种微创技术的优势，消除患者的顾虑，使其以最佳的心理状态配合手术。
2．2 术中的配合
2．2．1 一般配合
留置胃管，建立静脉通道，连接三通延长连接管，保证输液通畅，协助麻醉师行全身麻醉。术中不常规留置尿管。患者取取人字体位，两下肢分开约40度，固定好双上肢和下肢，以防下滑，头高脚低位，根据术者操作所需随时调整左倾或右倾。术中密切观察患者生命体征变化，密切注意手术进程，做好中转开腹的应急准备。
2.2.2 腹腔镜操作配合
2.2.2.1 巡回护士配合 由于术中使用电刀、超声刀切割器均需脚踏开关，遂将其用塑料套保护好，放在患者左侧，由术者操作。各仪器均需调试后使用，超声刀选择所需能级为3档。
2.2.2.2 器械护士配合
协助常规消毒铺巾，与巡回护士连接好各管道及导线，并用无菌镜套套好固定。递布巾钳、纱布、1 1号刀、气腹针，以脐孔建立气腹，插入Trocar。探查腹腔，确认胃壁包块未侵及浆膜、无腔外侵犯，腹腔无转移病灶，有行ESD手术指征后，调整体位为平仰右倾卧位，找到空肠起始段，肠钳夹闭，以免ESD术中肠道充气过多，影响腹腔镜观察视野。停止气腹，取出观察镜及其它器械，调整平仰卧左倾卧位，等待行ESD。若ESD术成功切除病灶，重新建立气腹，松开阻断空肠起始段肠钳，恢复头高足底位，探查胃壁无穿孔，腹腔无出血后，清点器械、敷料无误，停止气腹，关闭戳孔。 若ESD致胃壁穿孔，或EFR术后胃壁缺损，可行采用2-0抗菌薇乔连续双层缝合胃壁；也可将经脐部切口左端5mmTrocar更换为12mmTrocar，或左上腹壁另插12mmTrocar，置入腹腔镜直线型切割闭合器（EC60，或Endo GIA），闭合穿孔。
2.2.3 ESD操作配合
2.2.3.1 一般护理配合
① 暴露病灶，用生理盐水充分冲洗，去除黏液、泡沫，观察病灶范围，选择适当操作位置。② 用氩气刀在病灶外缘5 mm 处标记，注意递送APC压力软管时勿折，垂直贴近黏膜面。③ 当黏膜下注射时阻力较大、抬举不良时要及时与医师沟通。可能是注射针进针太深，注入肌层，也可能是病灶部位存在瘢痕导致抬举不良。④严密监测生命体征、血氧饱和度的变化；保持呼吸道通畅，痰多者给予吸痰；注意腹部体征变化；保持静脉通路通畅。
2.2.3.2剥离时的护理配合
① 反复、足够剂量黏膜下注射，保持病灶始终抬举，黏膜下染色清楚。② 根据实际情况调整ER—BE ICC200参数，一般Endo～cut 60 W；Forced coag 50 W～60w。③注意力高度集中，密切配合医生进行操作，观察手术进程，备好下一步所需的手术器械，动作迅速、轻柔。每切割一次，迅速将刀收入套管内，以免切割过深或损伤周围组织以及损坏内镜活检孔道。把握好电刀的长度，不可在电切时伸缩电刀，造成出血及穿孔。尽量避免多余动作的出现，操作幅度不宜过大，和医师的工作距离要适当，以免妨碍医师操作。④ 使用Hook knife时，按医师要求旋转手柄改变钩子方向。使用ITknife时，按医师要求决定出刀长度，记住手柄上的刻度，保持每次出刀长度一致。⑤ 随时保持视野清楚，层次分明。
2.2.3.3 并发症处理配合
① 出血并发症 对于切开粘膜或粘膜下层出血，一般镜内镜止血都能成功，可用去甲肾上腺素盐水冲洗，可直接用Hook knife、IT knife直接电凝止血，或用热活检钳对准血管断端提起后电凝止血。还可使用金属钛夹止血。配合时动作要迅速，因为冲洗后找出的出血点很快会再次被血迹淹没。若较粗血管破裂，或穿孔出血，止血困难，应及时重新建立气腹，经腹腔镜2-0可吸收缝线缝扎止血，腹腔留置血浆引流管。
② 穿孔并发症 小的穿孔可经内镜采用金属止血夹夹闭并胃管引流观察，若较大穿孔，尤其是合并出血，应及时重新建立气腹，经腹腔镜修补穿孔，或胃部分切除，腹腔留置血浆引流管。
③ 若ESD/EFR术切除病灶失败，则在胃镜定位下找到病灶，用腔镜用直线切割闭合器行胃局部切除术，同时内镜于胃腔内实时观察和调整切缘位置，避免损伤贲门/幽门，确保病灶完整切除且胃腔无狭窄。
2．3 术后护理
2.3.1 术后手术室护理 ①按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》的要求处理内镜和附件；按照医疗废气物的处理规范处理一次性使用的器械。②负责病人气管插管全身麻醉苏醒后护理，病人苏醒后送回病房，与病房护士做好交接班。③ 把固定好的标本标贴后及时送病理科。
2.3.2 术后病房护理
① 全身麻醉术后护理常规，严密观察生命体征及意识变化，有无腹痛、腹胀及便血现象，警惕有无出血、穿孔等并发症，及时报告医师处理。② 持续胃肠减压，应用制酸剂、黏膜保护剂、止血药，补液，维持水盐电解质平衡等治疗。③ 胃肠功能恢复后，可酌情进食，从流质、半流质、普食，逐渐过渡，忌烫、辛辣、刺激性和粗纤维食物。④ 单纯ESD术后4天左右即可出院，行EFR或胃局部切除术后7天左右出院，出院嘱继续口服制酸药物1月治疗手术形成的人工溃疡[6]，定期复查内镜。
3 小结
腹腔镜辅助内镜治疗微小胃间质瘤是两种微创技术的优势联合，术式较复杂，涉及的器械设备较多，安全顺利完成手术，需要外科医生、内科医生、麻醉医师、器械护士、内镜室护士，以及巡回护士密切配合。
参考文献
[1]李宝莲，公悦，王平红等. 经内镜粘膜下剥离胃肠道肿瘤的临床护理[J]，实用临床医学，2010,11（3）：125-126.
[2]钟芸诗，陈巍峰，秦新裕．内镜黏膜下剥离术治疗消化道固有肌层肿瘤 [J]．中华消化内镜杂志，2008, 25(1)：22-25.
[3]Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach [J]. Int J Surg Pathol, 2002, 10(2):81-89
[4]Wang L, Ren W, Fan CQ, et al . Full-thickness endoscopic resection of nonintracavitary gastric stromal tumors: a novel approach [J]. Surg Endosc，2011， 25(2)： 641-647.
[5]Hiki N, Yamamoto Y, Fukunaga T, et al . Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal stromal tumor dissection [J]. Surg Endosc, 2008, 22(7): 1729-1735.
[6]廖嘉忠. 内镜黏膜下剥离术治疗食管胃黏膜下病变 [J],右江民族医学院学报，2010,32（6）：932-934