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【摘 要】目的：研究几丁糖联合宫腔留置气囊尿管在宫腔镜下粘连分离术后预防再次粘连的作用，并进行疗效总结。方法：将重度宫腔粘连患者56例分为实验组及对照组，2组患者均在宫腔镜下行宫腔粘连分离术，术后对照组上环，宫腔注射玻璃酸钠25㎎；实验组则术后宫腔推注几丁糖2 mL并放置气囊导尿管，气囊充水5～8mL，导尿管持续开放1周后拔除，宫腔再次推注几丁糖2 mL。结果：术后3个月进行宫腔镜二次探查，并取出对照组宫内环。实验组月经量改善率（96.7%）高于对照组（88.5%） ；宫腔再粘连率（13.3%）低于对照组（23.1%）。术后随访，实验组远期受孕率（63.3%）也较对照组（46.2%）升高。结论：对于预防重度宫腔镜粘连分离术后再粘连，使用几丁糖联合宫腔留置气囊尿管较传统单纯使用节育环治疗效果显著。
【关键词】几丁糖；气囊尿管；宫腔粘连
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0646—01
宫腔粘连（Intrauterineadhesions，IUA）又称Asherman综合征，多由于对子宫基底膜的创伤及感染造成。主要临床表现为月经量异常（包括闭经和月经量减少），周期性下腹痛，继发不孕和反复流产。[1] Valle和Sciarra依HSG和宫腔镜联合检查结果将粘连按严重程度分为3度 ，轻度：连薄，由基底层椎管内膜组成，宫腔局部粘连或广泛粘连；中度：维肌肉粘连较厚，仍被覆子宫内膜，宫腔部分或局部闭锁；重度：有结缔组织无子宫内膜，宫腔部分或全部闭锁。宫腔镜宫腔粘连切除术（transcervical resection of adhesions， TCRA）是在直视下有针对性的分离或切除宫腔粘连，使患者术后恢复正常月经周期，改善与提高妊娠及分娩结果，因而已成为治疗宫腔粘连的标准方法。但TCRA术后宫腔粘连的再发生率高达44.9%，特别是中、重度宫腔粘连TCRA术后预后较差。[2]笔者旨在探討重度宫腔粘连TCRA术后预防再次粘连的有效方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2008年 6月 2012年 6月在开封市妇产医院门诊及住院经宫腔镜确诊的宫腔重度粘连且有生育要求的56例。年龄 24岁～ 36岁，平均年龄29岁。所有患者均有宫腔操作史，其中有2次宫腔操作史的15例，宫腔操作史≥3次的36例。56例患者中闭经20例，月经量少32例，月经正常4例。所有患者均检查排除卵巢、垂体、下丘脑部位病变引起的闭经，其IUA均经宫镜检查明确诊断为重度IUA。均无宫腔镜手术禁忌证；均经TCRA治疗且电切后均可见宫腔形态、大小基本正常，双侧输卵管开口清晰可见。
1.2 方法
将56例重度宫腔粘连患者TCRA手术治疗后分为两组，对照组根据宫腔大小不同，放置大小型号不同的金属圆环，同时宫腔注射玻璃酸钠25㎎。实验组则术后宫腔推注几丁糖2 mL并放置气囊导尿管，根据宫腔容积不同气囊充水5～8mL，另一腔接一次性引流袋，给予抗生素预防感染，导尿管持续开放1周后拔除，宫腔再次推注几丁糖2 mL。两组均给予抗生素预防感染；雌孕人工周期治疗3个月。
1.3 随访及处理
术后3个月随访了解患者月经恢复情况；进行宫腔镜二次探查，了解宫腔形态，并取出对照组宫内环。根据宫腔镜二次探查情况必要时给予二次TCRA。之后第6、12个月各随访一次，继续观察患者月经恢复情况及进一步了解患者妊娠情况。
2 结果
2.1对照组与实验组月经改变率的比较见表1
2.2对照组与实验组宫腔再粘连率的比较见表2
2.3对照组与实验组妊娠率的比较见表3
以上使用几丁糖联合宫腔留置气囊尿管治疗的30例患者均未出现严重并发症，亦未出现对几丁糖过敏的情况。其中有3例患者感下腹部稍胀痛，但可以忍受，并于宫腔留置气囊尿管后第二天疼痛感自行消失。
3 讨论
宫腔粘连完全分解是治疗成功的标志，而术后用辅方法保持宫腔完整、防止粘连形成复发也同样重要。药物促进内膜生长（药理学）和物理屏障保持宫腔形态（物理学）是防止粘连复发最主要的两种方法。[3]
传统的方法是在行宫腔镜粘连分离术后，子宫腔内留置圆形金属节育环并宫腔注射玻璃酸钠25㎎，带环时间至少3个月或更长，同时雌孕人工周期治疗，以预防宫腔的再次粘连。但由于宫内环面积有限，不能完全分离子宫前后壁，致使子宫前后壁仍有再次粘连的机会；且对于有剩余要求的患者宫腔内留置圆形金属节育环需于术后3个月行取环术，给患者带来了一定的痛苦，同时也带来了再次损伤子宫内膜和增加粘连的机会。我们将宫腔留置宫内环改为宫腔留置气囊尿管，宫腔水囊在子宫腔内能更好地起到支架作用，与金属节育环相比，能更充分地分离子宫的各个侧壁，以达到恢复宫腔容积、预防再次粘连的效果；其次留置的尿管能有效预防宫颈管粘连，保持宫颈管畅通；同时宫腔留置气囊尿管取出方便，操作简单，减少了患者的痛苦。
医用几丁糖是几丁质脱N乙酰基后衍生的氨基葡萄糖多聚体，具有生物学屏障作用，可减少血肿形成，并具有良好的生物相容性，对正常纤维细胞的生长增殖有明显的抑制作用，能有效预防粘连的产生。[4]目前几丁糖在普外科、神经外科等学科均得到了广泛的应用[5，6]，在妇产科术后的防粘连作用也得到了充分肯定。[7，8]可见几丁糖用于预防宫腔粘连有显著的积极意义。
综上所述，几丁糖联合宫腔留置气囊尿管在宫腔镜下粘连分离术后预防再次粘连的作用明显，且具有使用方法简单，安全，患者易于接受，术者易掌握等优点。同时我们发现重度宫腔粘连患者术后的妊娠率仍处于较低水平，这就告诫广大妇产科医生要加大力度普及预防宫腔粘连知识，减少不必要的宫腔操作。
参考文献：
[1] 申爱荣；耿素玲；郜翔；韩义娜. 充水球囊预防重度宫腔粘连分离术后再粘连的疗效观察[J].中国妇产科临床杂志2012， 5：370-371
[2] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱.2版. [M].郑州：河南科学技术出版社，2009：400-401
[3] 李雷，孙爱军. 宫腔粘连的诊治进展[J].生殖医学杂志2011， 20（1）：63-67
[4] 申爱荣；刘琼丽. 重度宫腔粘连分离术后预防再粘连方法的比较[J].中国妇产科临床杂志2010， 1：25-27
[5] 陈燕；邢玉鉴；吴乾腾. 医用几丁糖预防手术后肠粘连的临床应用[J].中国组织工程研究与临床康复2011，3 ：531-534
[6] 刘勇；侯春林；林浩东；徐镇；魏长征. 几丁糖复合聚乙烯醇神经导管修复大鼠坐骨神经损[J].中华显微外科杂志2011， 4：297-300
[7] 王茹娜；孟跃进；顾晓荔；陈媛媛.医用几丁糖在输卵管梗阻性不孕中的疗效观察[J].中国妇幼保健2013 ，7：1143-1145
[8] 唐晓娣. 医用几丁糖预防剖宫产术后腹腔粘连的疗效观察[J].临床合理用药杂志2012， 25：76-77
通讯作者：
王继红，主任医师，开封市妇产医院妇科主任。
【关键词】几丁糖；气囊尿管；宫腔粘连
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0646—01
宫腔粘连（Intrauterineadhesions，IUA）又称Asherman综合征，多由于对子宫基底膜的创伤及感染造成。主要临床表现为月经量异常（包括闭经和月经量减少），周期性下腹痛，继发不孕和反复流产。[1] Valle和Sciarra依HSG和宫腔镜联合检查结果将粘连按严重程度分为3度 ，轻度：连薄，由基底层椎管内膜组成，宫腔局部粘连或广泛粘连；中度：维肌肉粘连较厚，仍被覆子宫内膜，宫腔部分或局部闭锁；重度：有结缔组织无子宫内膜，宫腔部分或全部闭锁。宫腔镜宫腔粘连切除术（transcervical resection of adhesions， TCRA）是在直视下有针对性的分离或切除宫腔粘连，使患者术后恢复正常月经周期，改善与提高妊娠及分娩结果，因而已成为治疗宫腔粘连的标准方法。但TCRA术后宫腔粘连的再发生率高达44.9%，特别是中、重度宫腔粘连TCRA术后预后较差。[2]笔者旨在探討重度宫腔粘连TCRA术后预防再次粘连的有效方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2008年 6月 2012年 6月在开封市妇产医院门诊及住院经宫腔镜确诊的宫腔重度粘连且有生育要求的56例。年龄 24岁～ 36岁，平均年龄29岁。所有患者均有宫腔操作史，其中有2次宫腔操作史的15例，宫腔操作史≥3次的36例。56例患者中闭经20例，月经量少32例，月经正常4例。所有患者均检查排除卵巢、垂体、下丘脑部位病变引起的闭经，其IUA均经宫镜检查明确诊断为重度IUA。均无宫腔镜手术禁忌证；均经TCRA治疗且电切后均可见宫腔形态、大小基本正常，双侧输卵管开口清晰可见。
1.2 方法
将56例重度宫腔粘连患者TCRA手术治疗后分为两组，对照组根据宫腔大小不同，放置大小型号不同的金属圆环，同时宫腔注射玻璃酸钠25㎎。实验组则术后宫腔推注几丁糖2 mL并放置气囊导尿管，根据宫腔容积不同气囊充水5～8mL，另一腔接一次性引流袋，给予抗生素预防感染，导尿管持续开放1周后拔除，宫腔再次推注几丁糖2 mL。两组均给予抗生素预防感染；雌孕人工周期治疗3个月。
1.3 随访及处理
术后3个月随访了解患者月经恢复情况；进行宫腔镜二次探查，了解宫腔形态，并取出对照组宫内环。根据宫腔镜二次探查情况必要时给予二次TCRA。之后第6、12个月各随访一次，继续观察患者月经恢复情况及进一步了解患者妊娠情况。
2 结果
2.1对照组与实验组月经改变率的比较见表1
2.2对照组与实验组宫腔再粘连率的比较见表2
2.3对照组与实验组妊娠率的比较见表3
以上使用几丁糖联合宫腔留置气囊尿管治疗的30例患者均未出现严重并发症，亦未出现对几丁糖过敏的情况。其中有3例患者感下腹部稍胀痛，但可以忍受，并于宫腔留置气囊尿管后第二天疼痛感自行消失。
3 讨论
宫腔粘连完全分解是治疗成功的标志，而术后用辅方法保持宫腔完整、防止粘连形成复发也同样重要。药物促进内膜生长（药理学）和物理屏障保持宫腔形态（物理学）是防止粘连复发最主要的两种方法。[3]
传统的方法是在行宫腔镜粘连分离术后，子宫腔内留置圆形金属节育环并宫腔注射玻璃酸钠25㎎，带环时间至少3个月或更长，同时雌孕人工周期治疗，以预防宫腔的再次粘连。但由于宫内环面积有限，不能完全分离子宫前后壁，致使子宫前后壁仍有再次粘连的机会；且对于有剩余要求的患者宫腔内留置圆形金属节育环需于术后3个月行取环术，给患者带来了一定的痛苦，同时也带来了再次损伤子宫内膜和增加粘连的机会。我们将宫腔留置宫内环改为宫腔留置气囊尿管，宫腔水囊在子宫腔内能更好地起到支架作用，与金属节育环相比，能更充分地分离子宫的各个侧壁，以达到恢复宫腔容积、预防再次粘连的效果；其次留置的尿管能有效预防宫颈管粘连，保持宫颈管畅通；同时宫腔留置气囊尿管取出方便，操作简单，减少了患者的痛苦。
医用几丁糖是几丁质脱N乙酰基后衍生的氨基葡萄糖多聚体，具有生物学屏障作用，可减少血肿形成，并具有良好的生物相容性，对正常纤维细胞的生长增殖有明显的抑制作用，能有效预防粘连的产生。[4]目前几丁糖在普外科、神经外科等学科均得到了广泛的应用[5，6]，在妇产科术后的防粘连作用也得到了充分肯定。[7，8]可见几丁糖用于预防宫腔粘连有显著的积极意义。
综上所述，几丁糖联合宫腔留置气囊尿管在宫腔镜下粘连分离术后预防再次粘连的作用明显，且具有使用方法简单，安全，患者易于接受，术者易掌握等优点。同时我们发现重度宫腔粘连患者术后的妊娠率仍处于较低水平，这就告诫广大妇产科医生要加大力度普及预防宫腔粘连知识，减少不必要的宫腔操作。
参考文献：
[1] 申爱荣；耿素玲；郜翔；韩义娜. 充水球囊预防重度宫腔粘连分离术后再粘连的疗效观察[J].中国妇产科临床杂志2012， 5：370-371
[2] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱.2版. [M].郑州：河南科学技术出版社，2009：400-401
[3] 李雷，孙爱军. 宫腔粘连的诊治进展[J].生殖医学杂志2011， 20（1）：63-67
[4] 申爱荣；刘琼丽. 重度宫腔粘连分离术后预防再粘连方法的比较[J].中国妇产科临床杂志2010， 1：25-27
[5] 陈燕；邢玉鉴；吴乾腾. 医用几丁糖预防手术后肠粘连的临床应用[J].中国组织工程研究与临床康复2011，3 ：531-534
[6] 刘勇；侯春林；林浩东；徐镇；魏长征. 几丁糖复合聚乙烯醇神经导管修复大鼠坐骨神经损[J].中华显微外科杂志2011， 4：297-300
[7] 王茹娜；孟跃进；顾晓荔；陈媛媛.医用几丁糖在输卵管梗阻性不孕中的疗效观察[J].中国妇幼保健2013 ，7：1143-1145
[8] 唐晓娣. 医用几丁糖预防剖宫产术后腹腔粘连的疗效观察[J].临床合理用药杂志2012， 25：76-77
通讯作者：
王继红，主任医师，开封市妇产医院妇科主任。