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【摘要】 目的 总结危重症甲型H1N1患者的治疗方法及护理措施。方法 对32例H1N1患者均机械通气治疗,选择压力通气模式,即同步间歇指令通气压力模式(SIMV+PSV+PEEP),PEEP及FiO2的设定根据患者的氧合水平进行滴定式设定。控制潮气量(6~8 ml/kg),PEEP不超过20 cmH2O,限制平台压不超过35 cm H2O,每小时记录心率、血压、脉搏、血氧饱和度,左、右侧俯卧位通气每2 h交替一次,每次吸痰后及时给予肺复张(LR),每天进行动脉血气分析、血常规、C-反应蛋白,凝血指标,肝功、肾功、心肌酶监测、胸部X线检查。结果 32例中26例动脉血气指标得到改善,PaO2>80 mm Hg,病情好转,并逐步脱机,6例死于顽固性低氧血症。结论 甲型H1N1患者在治疗过程中尽早给予奥斯他韦治疗,实施肺保护通气策略,密切观察生命体征,及时监测化验项目,加用俯卧位通气,加强气道管理、减少吸痰次数是护理的关键。
【关键词】 重症甲型H1N1;肺保护通气;俯卧位通气;护理
Clinical observation and nursing care of 32 cases with severe influenza A(H1N1) infection
LIU Wen-cai,WANG Feng-yun,LIU Ping.Intensive Care Unit of the Second People’s Hospital of Liaocheng,Liaocheng 252600,China
【Abstract】 Objective To summarize the treatment and nursing care of critically ill patients with A(H1N1) influenza infection.Methods 32 cases with severe influenza A(H1N1) infection were ventilated with synchronized intermittent mandatory ventilation pressure mode (SIMV+PSV+PEEP),PEEP and FiO2 were titrated to get the optimal oxygenation and tidal volume was controledwithin 6-8 ml/kg,PEEP ≤20 cm H2O,plateau pressure ≤35 cm H2O.Heart rate,blood pressure,oxygen saturation were recorded every two hours; Right-and left lying position were alternately conducted every 2 hours; lung recruitment (LR) was performed every when sputum suction was done; arterial blood gas analysis,C-reactive protein,coagulation parameters,liver function,renal function,myocardial enzyme test were checked daily and also chest X-ray examination.Results Of 32 patients,26 improved in oxygenation index,and were weaned off successfully,6 patients died of refractory hypoxemia.Conclusion Severe influenza A(H1N1) infection patients should be treated with oseltamiviras soon as possible.The implementation of lung protective ventilation strategy,close observation of vital signs,timely monitoring of laboratory tests,taking prone position ventilation reducing the frequency of sputum suction are most important.
【Key words】Severe Influenza AH1N1;Lung protective ventilation; Prone ventilation;Nursing
2009年4月,墨西哥暴发甲型H1N1流感疫情[1],2009年6月11日,H1N1疫情蔓延至70多个国家[2],WHO遂将H1N1的预警级别提升至6级,进入10月分以来,我国H1N1流感重症病例不断增加,相继有死亡病例出现,形式日益严峻,查阅相关文献,对H1N1的报道较少,缺乏系统的护理经验,为增加护理人员的认识,将我院自2009年11月22日至2010年2月10日日收治的32例危重症甲型H1N1患者的治疗方法及护理做一总结,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 危重症甲型H1N1患者32例,均符合卫生部公布的甲型H1N1流感诊療方案(2009年、第三版)的危重症标准[3]:即出现以下情况之一者为危重病例:①呼吸衰竭;②感染中毒性休克;③多脏器功能不全;④出现其他需进行监护治疗。男21例,女11例,男性平均年龄(31.1±17.2)岁,女性平均年龄(26±18.2)岁,其中肥胖7例,孕产妇9例,发病至住ICU时间(10.3±11.5) d,所有患者均给予机械通气治疗。32例中26例血气分析指标得到改善,生命体征趋于稳定并逐步脱机,6例血气分析指标无改善,最后死于顽固性低氧血症,其中1例机械通气治疗第三天,呼吸机条件PEEP调至20 cm H2O,氧饱和度100%,峰压达35 cm H2O,氧和指数仍无改善,遂给予体外膜肺氧和(ECMO)治疗,治疗34 d后死亡。
1.2 治疗方法
1.2.1 抗病毒治疗 入室后首先给予奥斯他韦150 mg,2次/d。疗程5~8 d。
1.2.2 机械通气治疗 所有患者均经口气管插管,呼吸模式选择压力通气模式,即同步间歇指令通气压力模式(SIMV+PSV+PEEP),PEEP及FiO2的设定根据患者的氧合水平进行滴定式设定。双水平正压通气(BILEVEL),高PEEP30 cm H2O,低PEEP15 cm H2O,即保证患者的气道压(PIP)不超过35 cmH2O,初期吸入氧浓度为80%~100%,根据血气分析结果调整各项参数。
1.2.3 辅助治疗与化验监测 患者在治疗过程中,每小时记录心率、血压、脉搏、血氧饱和度,每隔两小时实施俯卧位通气,每次吸痰后及时给予肺复张(LR),每天监测动脉血气分析、血常规、C-反应蛋白,凝血指标,肝功、肾功、心肌酶监测、胸部X线检查。
2 观察及护理
2.1 实施肺保护通气策略,肺的保护性通气是指以最低的吸氧浓度、最小的压力和容量来保证基本的氧合。临床研究表明,小潮气量加PEEP能有效降低呼吸机所致肺损(VILI)[4],PEEP值过低不能促使萎陷的复张,过高则可能对肺泡造成危害,我们采用滴定式调节锁定最佳PEEP,但最高不超过20 cmH2O,平台压不超过35 cmH2O。护理过程中应注意呼吸机参数的管理,如小潮气量、限制平台压、控制性肺膨胀、合理设置呼吸机报警限、注意观察气道压力及有无皮下气肿、防止医源性张力性气胸。
2.2 俯卧位通气:俯卧位能改善氧合状态的观点由Piehl[5]等于20世纪70年代首先提出,自此俯卧位作为机械通气的一种辅助治疗策略,受到重视,目前国内外均有研究證实,俯卧位在改善顽固性低氧血症患者的氧合方面优于仰卧位[6,7]。此外俯卧位通气胸壁顺应性下降,限制正常肺泡的过度膨胀,还有利于减少炎症介质的释放和肺泡对水肿液的清除,既达到良好的复张效果,又减轻肺损伤[8]。在俯卧位通气时,应密切观察生命体征、氧饱和度的变化、充分叩背,使痰液松动,利于引流。体位的变化可能造成心脏移位,导致某些压力值发生变化,对监测血流动力学者需重新调零再读数值,以保证数值的准确。变换体位时注意夹闭各引流管,防止引流液逆流而引起感染。俯卧位后根据需要及时开放,整理及检查各引流管有无滑脱、扭曲、移位等,妥善固定,保持通畅及有效引流。俯卧位通气的时间最好不超过2 h以免出现压疮,如出现颜面部、耳廓、髋部压红,改为仰卧位时给予局部按摩、理疗使之恢复。
2.3 气道护理 保持ICU内适宜的温度与湿度,除呼吸机的湿化作用外还应常规雾化吸入1次/6 h,防止痰液粘稠、结痂。定时监测气囊压力。吸痰时动作轻柔、易快,并限制吸痰次数,开放吸痰造成气道内压力骤降,使氧合下降,极易出现低氧血症,其主要原因是由于气道开放及负压吸引导致呼气末肺容积(EELV)减少。研究发现ARDS患者在开放吸痰后EELV降低400~1200 ml导致肺泡萎陷,因此,及时有效的肺复张(LR)可能有助于萎陷肺泡的打开,恢复有效肺容积[10]。应用封闭吸痰系统:有研究发现该方法对EELV及动脉血氧影响较少。目前认为,对严重的ARDS患者应用封闭吸痰系统更加有利于肺容量及氧合的维持,常为临床所推荐使用。密闭式吸痰减少感染机会从而减少呼吸机相关性肺炎的发生。
2.4 高热的护理 患者持续高热,最高达40.5℃,护理上给予持续的物理降温,随时监测体温的变化,并及时记录应用冰袋和乙醇或温水擦浴物理降温,患者出汗较多,及时擦拭,尽量保持床铺清洁干燥应用药物降温时要观察用药后的效果。
2.5 应用镇静剂的护理 镇静剂有利于减轻患者烦躁及插管不适,促进人机协调,保证机械通气的效果,持续使用镇静剂可导致血管扩张和心排出量降低,导致血压降低,故要严密观察患者的意识状态、烦躁程度、肢体活动度、肌张力、血压等,多数患者出现血压下降,经减少镇静剂用量并加用多巴胺后,血压逐渐回升。
3 小结
入住ICU的甲型H1N1患者均病情凶险,肺氧和功能差。首先尽早抗病毒治疗,合并ARDS时俯卧位通气联合控制性肺膨胀是改善氧合的较好方法。综合治疗,切实做好各项基础护理,密切监测生命体征的变化,加强气道管理及化验指标监测是治疗本病的关键。
参考文献
[1] World Health Organization.Influenza-like illness in the United States and Mexico.http://www.WHO.int/csr/don/2009_04_24/en/index.html.Accessed September 10,2009.
[2] Dawood FS,Jain S,Finelli L,et al.Novel Swine-Origin Influenza A(H1N1)Virus Investigation Team.Emergence of a novel swine-origin influenza A(H1N1) virus in humans.N Engl J Med,2009,360(25):2605-2615.
[3] 卫生部办公厅.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)[EB/OL].[2009-10-13],http;//www.gov.cn/gzdt/2009-10/13content-1437636.htm.
[4] Reyfuss D,Sanmon G.Ventilator induced lung injury lesions from experimental studies.Am J Respir Crit care Med,1998,157(1):294-323.
[5] PiehlMA,Brown RS.Use of extreme position changes in acute respiratory failure.Crit CareMed,1976,4:13-14.
[6] RenGQ,Yu P.Applicaltion of Prone Position in Patinents with ARDS(Chinese).Chin J PraNur,2006.22(2):17-18.
[7] GaoJL,LiXL,ZhaoHY,et al.Role of Prome Position Mechanical Ventilation in Patients with Actute Respiratory Distress Syndrome originating from Pulmonary Disease and Extra-pulmonary disease(Chinese).Chin CritCare Med,2005,17(8):487-490.
[8] 徐磊,王书鹏,秦英智,等.绵羊急性呼吸窘迫征开放肺压力安全性的实验研究.中国危重病急救医学,2005,17:468-471.
[9] Quintel M,Pelosi P,Caioni P,et al.An incrase of abdominal pessue increases pulmonary edema in oleicacid-induced lung injury.Am J Rspi Crit Care Med,2004,169:534-541.
[10] Cereda M,Villa F,Colombo E,et al.Closed system endotracheal suctioning maintains lung volume during volume controlled mechanical ventilation.Intensive Care Med,2001,27:648-654.
【关键词】 重症甲型H1N1;肺保护通气;俯卧位通气;护理
Clinical observation and nursing care of 32 cases with severe influenza A(H1N1) infection
LIU Wen-cai,WANG Feng-yun,LIU Ping.Intensive Care Unit of the Second People’s Hospital of Liaocheng,Liaocheng 252600,China
【Abstract】 Objective To summarize the treatment and nursing care of critically ill patients with A(H1N1) influenza infection.Methods 32 cases with severe influenza A(H1N1) infection were ventilated with synchronized intermittent mandatory ventilation pressure mode (SIMV+PSV+PEEP),PEEP and FiO2 were titrated to get the optimal oxygenation and tidal volume was controledwithin 6-8 ml/kg,PEEP ≤20 cm H2O,plateau pressure ≤35 cm H2O.Heart rate,blood pressure,oxygen saturation were recorded every two hours; Right-and left lying position were alternately conducted every 2 hours; lung recruitment (LR) was performed every when sputum suction was done; arterial blood gas analysis,C-reactive protein,coagulation parameters,liver function,renal function,myocardial enzyme test were checked daily and also chest X-ray examination.Results Of 32 patients,26 improved in oxygenation index,and were weaned off successfully,6 patients died of refractory hypoxemia.Conclusion Severe influenza A(H1N1) infection patients should be treated with oseltamiviras soon as possible.The implementation of lung protective ventilation strategy,close observation of vital signs,timely monitoring of laboratory tests,taking prone position ventilation reducing the frequency of sputum suction are most important.
【Key words】Severe Influenza AH1N1;Lung protective ventilation; Prone ventilation;Nursing
2009年4月,墨西哥暴发甲型H1N1流感疫情[1],2009年6月11日,H1N1疫情蔓延至70多个国家[2],WHO遂将H1N1的预警级别提升至6级,进入10月分以来,我国H1N1流感重症病例不断增加,相继有死亡病例出现,形式日益严峻,查阅相关文献,对H1N1的报道较少,缺乏系统的护理经验,为增加护理人员的认识,将我院自2009年11月22日至2010年2月10日日收治的32例危重症甲型H1N1患者的治疗方法及护理做一总结,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 危重症甲型H1N1患者32例,均符合卫生部公布的甲型H1N1流感诊療方案(2009年、第三版)的危重症标准[3]:即出现以下情况之一者为危重病例:①呼吸衰竭;②感染中毒性休克;③多脏器功能不全;④出现其他需进行监护治疗。男21例,女11例,男性平均年龄(31.1±17.2)岁,女性平均年龄(26±18.2)岁,其中肥胖7例,孕产妇9例,发病至住ICU时间(10.3±11.5) d,所有患者均给予机械通气治疗。32例中26例血气分析指标得到改善,生命体征趋于稳定并逐步脱机,6例血气分析指标无改善,最后死于顽固性低氧血症,其中1例机械通气治疗第三天,呼吸机条件PEEP调至20 cm H2O,氧饱和度100%,峰压达35 cm H2O,氧和指数仍无改善,遂给予体外膜肺氧和(ECMO)治疗,治疗34 d后死亡。
1.2 治疗方法
1.2.1 抗病毒治疗 入室后首先给予奥斯他韦150 mg,2次/d。疗程5~8 d。
1.2.2 机械通气治疗 所有患者均经口气管插管,呼吸模式选择压力通气模式,即同步间歇指令通气压力模式(SIMV+PSV+PEEP),PEEP及FiO2的设定根据患者的氧合水平进行滴定式设定。双水平正压通气(BILEVEL),高PEEP30 cm H2O,低PEEP15 cm H2O,即保证患者的气道压(PIP)不超过35 cmH2O,初期吸入氧浓度为80%~100%,根据血气分析结果调整各项参数。
1.2.3 辅助治疗与化验监测 患者在治疗过程中,每小时记录心率、血压、脉搏、血氧饱和度,每隔两小时实施俯卧位通气,每次吸痰后及时给予肺复张(LR),每天监测动脉血气分析、血常规、C-反应蛋白,凝血指标,肝功、肾功、心肌酶监测、胸部X线检查。
2 观察及护理
2.1 实施肺保护通气策略,肺的保护性通气是指以最低的吸氧浓度、最小的压力和容量来保证基本的氧合。临床研究表明,小潮气量加PEEP能有效降低呼吸机所致肺损(VILI)[4],PEEP值过低不能促使萎陷的复张,过高则可能对肺泡造成危害,我们采用滴定式调节锁定最佳PEEP,但最高不超过20 cmH2O,平台压不超过35 cmH2O。护理过程中应注意呼吸机参数的管理,如小潮气量、限制平台压、控制性肺膨胀、合理设置呼吸机报警限、注意观察气道压力及有无皮下气肿、防止医源性张力性气胸。
2.2 俯卧位通气:俯卧位能改善氧合状态的观点由Piehl[5]等于20世纪70年代首先提出,自此俯卧位作为机械通气的一种辅助治疗策略,受到重视,目前国内外均有研究證实,俯卧位在改善顽固性低氧血症患者的氧合方面优于仰卧位[6,7]。此外俯卧位通气胸壁顺应性下降,限制正常肺泡的过度膨胀,还有利于减少炎症介质的释放和肺泡对水肿液的清除,既达到良好的复张效果,又减轻肺损伤[8]。在俯卧位通气时,应密切观察生命体征、氧饱和度的变化、充分叩背,使痰液松动,利于引流。体位的变化可能造成心脏移位,导致某些压力值发生变化,对监测血流动力学者需重新调零再读数值,以保证数值的准确。变换体位时注意夹闭各引流管,防止引流液逆流而引起感染。俯卧位后根据需要及时开放,整理及检查各引流管有无滑脱、扭曲、移位等,妥善固定,保持通畅及有效引流。俯卧位通气的时间最好不超过2 h以免出现压疮,如出现颜面部、耳廓、髋部压红,改为仰卧位时给予局部按摩、理疗使之恢复。
2.3 气道护理 保持ICU内适宜的温度与湿度,除呼吸机的湿化作用外还应常规雾化吸入1次/6 h,防止痰液粘稠、结痂。定时监测气囊压力。吸痰时动作轻柔、易快,并限制吸痰次数,开放吸痰造成气道内压力骤降,使氧合下降,极易出现低氧血症,其主要原因是由于气道开放及负压吸引导致呼气末肺容积(EELV)减少。研究发现ARDS患者在开放吸痰后EELV降低400~1200 ml导致肺泡萎陷,因此,及时有效的肺复张(LR)可能有助于萎陷肺泡的打开,恢复有效肺容积[10]。应用封闭吸痰系统:有研究发现该方法对EELV及动脉血氧影响较少。目前认为,对严重的ARDS患者应用封闭吸痰系统更加有利于肺容量及氧合的维持,常为临床所推荐使用。密闭式吸痰减少感染机会从而减少呼吸机相关性肺炎的发生。
2.4 高热的护理 患者持续高热,最高达40.5℃,护理上给予持续的物理降温,随时监测体温的变化,并及时记录应用冰袋和乙醇或温水擦浴物理降温,患者出汗较多,及时擦拭,尽量保持床铺清洁干燥应用药物降温时要观察用药后的效果。
2.5 应用镇静剂的护理 镇静剂有利于减轻患者烦躁及插管不适,促进人机协调,保证机械通气的效果,持续使用镇静剂可导致血管扩张和心排出量降低,导致血压降低,故要严密观察患者的意识状态、烦躁程度、肢体活动度、肌张力、血压等,多数患者出现血压下降,经减少镇静剂用量并加用多巴胺后,血压逐渐回升。
3 小结
入住ICU的甲型H1N1患者均病情凶险,肺氧和功能差。首先尽早抗病毒治疗,合并ARDS时俯卧位通气联合控制性肺膨胀是改善氧合的较好方法。综合治疗,切实做好各项基础护理,密切监测生命体征的变化,加强气道管理及化验指标监测是治疗本病的关键。
参考文献
[1] World Health Organization.Influenza-like illness in the United States and Mexico.http://www.WHO.int/csr/don/2009_04_24/en/index.html.Accessed September 10,2009.
[2] Dawood FS,Jain S,Finelli L,et al.Novel Swine-Origin Influenza A(H1N1)Virus Investigation Team.Emergence of a novel swine-origin influenza A(H1N1) virus in humans.N Engl J Med,2009,360(25):2605-2615.
[3] 卫生部办公厅.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)[EB/OL].[2009-10-13],http;//www.gov.cn/gzdt/2009-10/13content-1437636.htm.
[4] Reyfuss D,Sanmon G.Ventilator induced lung injury lesions from experimental studies.Am J Respir Crit care Med,1998,157(1):294-323.
[5] PiehlMA,Brown RS.Use of extreme position changes in acute respiratory failure.Crit CareMed,1976,4:13-14.
[6] RenGQ,Yu P.Applicaltion of Prone Position in Patinents with ARDS(Chinese).Chin J PraNur,2006.22(2):17-18.
[7] GaoJL,LiXL,ZhaoHY,et al.Role of Prome Position Mechanical Ventilation in Patients with Actute Respiratory Distress Syndrome originating from Pulmonary Disease and Extra-pulmonary disease(Chinese).Chin CritCare Med,2005,17(8):487-490.
[8] 徐磊,王书鹏,秦英智,等.绵羊急性呼吸窘迫征开放肺压力安全性的实验研究.中国危重病急救医学,2005,17:468-471.
[9] Quintel M,Pelosi P,Caioni P,et al.An incrase of abdominal pessue increases pulmonary edema in oleicacid-induced lung injury.Am J Rspi Crit Care Med,2004,169:534-541.
[10] Cereda M,Villa F,Colombo E,et al.Closed system endotracheal suctioning maintains lung volume during volume controlled mechanical ventilation.Intensive Care Med,2001,27:648-654.