论文部分内容阅读
摘 要 目的：子宫颈微偏腺癌是女性生殖系统极少见的肿瘤，探讨其临床及病理形态特征、诊断要点、免疫表型特征，以提高诊断的准确性。方法：现报道5例诊断為宫颈微偏腺癌，对其临床病理形态学、免疫表型特征进行观察分析，并探讨其诊断和鉴别诊断。结果：临床主要表现为阴道不规则流血及大量稀黏液性白带，宫颈肥大和糜烂。部分病例合并黑斑息肉综合征、子宫肌瘤或卵巢肿瘤。病理特征为腺体轻度增生，大小不一、形态不规则，有轻度异型性，腺体侵入宫颈壁8mm以上并有特殊间质反应。癌胚抗原有肯定的阳性反应。结论：诊断宫颈微偏腺癌应密切结合临床表现，提出宫颈腺体有无不典型增生，多取材并尽量深取组织(＞5mm)或高频电刀锥切宫颈活检，可早期及时诊断，防止漏诊。
关键词 子宫颈肿瘤 腺癌 诊断 鉴别 免疫组织化学
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.183
Abstract Objective:Uterine neck micr-unsymmetrical adencarcinoma is exceptional tumor of female reproductive system,We are able to elevate accuratissime of diagnosis for this disease through approaching its clinical and pathomorphologic characteristics,diacrisis highlight,immunologic manifestation feature.Methods we surveied and analyzed clinic,pathomorphologic,immunologic manifestation,diagnosis and antidiastole of five cases.ResultsIts main clinical appearances were vagina anomal bleeding,rheuma leucorrhea,cervical hypertrophy and anabrosis;some cases merged black speck polypus syndrome,hysteromyoma or tumor of the ovary;Its pathologic character was light accrementition of glandular organ with different size,anomal morphous,light heteromorphism,intruding into cervix wall over 8cm and special stromal reaction.And carcino-embryonic antigen had confirmed positive reaction.ConclusionOn diagnosing uterine neck micr-unsymmetrical adencarcinoma,we should marriage clinical manifestation.Proposing cervical gland whether or not has atypical hyperplasia，repeatedly obtaining more sample,deeply (＞5mm)getting tissue,or conically cuttingcervical biopsy by high frequency electro surgical unit,canhelp us diagnose this disease early period and promptly,also prevent missed diagnosis.
Key words cervix neoplasm Adenocarcinoma Diagnosis,differential immunohistochemistry
宫颈微偏腺癌(MDAC)是女性生殖系统极为少见的肿瘤，由于分化程度很高，细胞异型性极微，常与子宫颈黏液腺上皮细胞相似，而临床表现为恶性的一种子宫颈腺癌，常被漏诊或误诊。现总结5例子宫颈MDAC临床病理特点，组织化学和免疫表型特征进行观察分析，并探讨其诊断和鉴别诊断。
资料与方法
一般资料：收集我院2003～2007年手术切除的子宫标本，复习原切片和临床病理资料。标本均经10%中性福尔马林固定、石蜡包埋、切片厚4μm，HE染色，光镜观察，同时做AB/PAS染色和免疫组化染色。CEA(癌胚抗原)和ki67(增值细胞标记)检测。采用标记的链亲和素－生物素(LSAB法)。按产品说明书程序进行染色，利用已知阳性组织作对照，染色结果根据阳性细胞数量和着色强度判断。
结 果
临床资料：患者年龄36～45岁，平均40.5岁。病程<1年4例，1.5年1例。主要临床表现以阴道不规则出血、黏液样、水样白带、接触性出血而就诊。B超或MRI检查可见宫颈肥大，从宫颈腺区到深层间质内有多囊性损害或子宫附件区囊实性包块。4例因子宫多发性平滑肌瘤、1例附件包块进行子宫手术切除。术后确诊为癌后，进行放疗或化疗。术后随访2例最长2年，最短1年，均存活。
病理检查：①肉眼观：5例术后标本，宫颈较正常增大1倍以上。1例表面光滑，4例均有不同程度糜烂或呈结节状;切面质硬、灰白可见多个小囊及筛状结构达宫颈深处。②显微镜检：宫颈腺体增生、数目增多，腺体外形多样，大小也不一致(有小圆、大而不规则、乳头状、爪状、出芽状)，腺体排列方向紊乱，一般缺乏背靠背现象。腺上皮细胞呈高柱状，单层或假复层排列与正常子宫颈黏液上皮细胞极为相似。核大、形态略不规则，稍深染，染色质稍粗、核仁不显，偶见核分裂象<1/10高倍视野(HPF)。可见有向宫颈壁深部浸润的腺体(浸润深度>8mm)，腺体靠近深部血管或浸润血管或神经周围。浸润宫颈壁腺体有特异性的间质反应，即在浸润性腺体周围出现水肿性空晕或腺体周围出现明显的带状纤维组织包绕。2例发现有灶性宫颈高－中分化腺癌并存。③免疫组化和黏液染色：5例AB/PAS染色，胞质以酸性粘多糖为主要表现。免疫组织化学染色：微偏腺癌的阳性着色品种不定，CEA阳性较为稳定。腺上皮胞质CEA阳性伴Ki-67增生指数中到高度升高者大都高度可疑为恶性的宫颈内膜病变。本组5例CEA(+++)、Ki67(+～+++)。
讨 论
微偏腺癌又名“恶性腺瘤”是腺癌中的一种少见形式。是指细胞异型性极微，易被误诊为良性，而临床表现为恶性的一种子宫颈腺癌。镜下肿瘤分化极好，甚至连腺上皮的恶性特征都找不到。其发病率约占子宫颈腺癌的1%。患者年龄较其他类型腺癌者年轻，以40岁左右多见。临床表现为阴道不规则流血及大量稀黏液性白带，少数病例腹痛、触血或月经紊乱。由于肿瘤主要为内生性生长，所以妇科检查或阴道镜检查早期可正常，后期宫颈肥大，可达正常宫颈的数倍，呈桶状或表现为肿块，表面光滑，部分可有糜烂、溃疡或略呈结节状，很少有赘生物形成。偶尔与下列疾病合并：Peutz-Jeghers综合症、卵巢环状小管性索瘤(本组无此等并发症)。卵巢黏液性肿瘤(本组有2例)、子宫多发性平滑肌瘤及宫颈灶性高－中分化腺癌(本组有2例)。B超或MRI检查可见宫颈肥大，从宫颈腺区到深层间质内有多囊性损害或子宫附件区囊实性包块。阴道细胞学(TCT)对部分病例有帮助，本组有3例诊断为CINⅠ级至CINⅢ级。
MDAC的病理诊断要点：①见有向宫颈壁深部浸润的腺体(浸潤深度>8mm)；②腺体出现在它不该出现的地方(靠近深部血管或浸润血管或神经周围)，肿瘤中心部部分出现大血管常常是诊断线索，尤其是在检查冰冻切片时；③宫颈内膜腺体外形多样，大小也不一致，小而规则者、大而不整形者均可见到，有的腺腔螺旋盘错，并有乳头状突起凸入管腔；④MDAC常有特异性间质反应，即在浸润性腺体周围出现水肿性空晕或腺体周围出现明显的带状纤维组织包绕。⑤虽说大多数MDAC的分化极好，但在肿瘤中常见有灶状分布的典型的腺癌结构。
宫颈MDAC的辅助诊断指标：CEA(癌胚抗原)、Ki67(增值细胞标记)在宫颈MADC均呈阳性或强阳性反应，而宫颈正常腺体或良性增生腺上皮(即使有不典型增生)均呈阴性或微弱反应；AB/PAS(PH 2.5)在MDAC呈红色反应，而良性上皮呈紫色反应。
MDAC应与下列疾病鉴别诊断：①慢性宫颈内膜炎：也可有腺体增生及轻度异型性，但无浸润引起的间质反应；②弥漫性宫颈内膜腺体层状增生：该病变偶见于子宫切除标本。大小中等、分布均匀、分化极好的宫颈内膜腺体分布于宫颈壁内1/3，与其深层间分界清楚。宫颈壁深层偶见有完全正常的宫颈内膜腺体，这些腺体的数量大都很少，但增值状态偶可活跃；③良性宫颈腺肌瘤：是另一种极易和MDAC混淆的病变，在此分化极好的宫颈内膜腺体间分布大量平滑肌组织；④宫颈原位腺癌：其病变局限于宫颈黏膜层；⑤宫颈内中肾管发育条件：病变虽然也位于宫颈间质层，但无浸润引起的间质反应。必要时可作免疫组织化学协助鉴别上述疾病。
MDAC的治疗及预后：微偏腺癌的病变形态虽然温和，但在病变早期即可出现深部浸润和淋巴结转移。有文献认为总的感觉是微偏腺癌的预后很差。但最近有报道指出，肿瘤如能被早期发现并正确及时治疗，预后就会好得多。如本组5例中2例随访12～24个月无肿瘤复发。分析原因，可能与本组病例病程相对较短有关。
宫颈MDAC发病较为隐匿，早期不易诊断。因此笔者认为凡有阴道不规则出血，且有大量稀黏液性白带，妇科检查宫颈异常增大、变硬，宫颈活检又怀疑MDAC者，应及时与妇科医生商讨，争取作宫颈锥形切除活检，或手术中冰冻切片检查，全面切取宫颈组织寻找深部浸润的证据以明确诊断。对宫颈活检和锥形切除活检有困难者，建议应用免疫组织化学、组织化学、阴道细胞学、MRI和DNA测定等辅助技术，也能为MDAC的诊断提供依据;达到及时治疗、提高疗效的目的。
参考文献
1 Stanley j.Robboy,主编.回允中,主译.女性生殖道病理学.第1版.北京:北京大学医学出版社,2005:223-224.
2 武忠弼,杨光华,主编.中华外科病理学.第1版.人民卫生出版社,2002:1229-1230.
3 Rosail J,著.回允中主译.阿克曼外科病理学.第8版.沈阳:辽宁教育出版社,1999:1353-1391.
4 Silverberg S G,Hurt W G.Minimal diviation adenocarcinoma(“adenoma m alignum”)of the cervix:A reappraisal.Am J Obstet Gynecol,1975,121:971-975.
关键词 子宫颈肿瘤 腺癌 诊断 鉴别 免疫组织化学
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.183
Abstract Objective:Uterine neck micr-unsymmetrical adencarcinoma is exceptional tumor of female reproductive system,We are able to elevate accuratissime of diagnosis for this disease through approaching its clinical and pathomorphologic characteristics,diacrisis highlight,immunologic manifestation feature.Methods we surveied and analyzed clinic,pathomorphologic,immunologic manifestation,diagnosis and antidiastole of five cases.ResultsIts main clinical appearances were vagina anomal bleeding,rheuma leucorrhea,cervical hypertrophy and anabrosis;some cases merged black speck polypus syndrome,hysteromyoma or tumor of the ovary;Its pathologic character was light accrementition of glandular organ with different size,anomal morphous,light heteromorphism,intruding into cervix wall over 8cm and special stromal reaction.And carcino-embryonic antigen had confirmed positive reaction.ConclusionOn diagnosing uterine neck micr-unsymmetrical adencarcinoma,we should marriage clinical manifestation.Proposing cervical gland whether or not has atypical hyperplasia，repeatedly obtaining more sample,deeply (＞5mm)getting tissue,or conically cuttingcervical biopsy by high frequency electro surgical unit,canhelp us diagnose this disease early period and promptly,also prevent missed diagnosis.
Key words cervix neoplasm Adenocarcinoma Diagnosis,differential immunohistochemistry
宫颈微偏腺癌(MDAC)是女性生殖系统极为少见的肿瘤，由于分化程度很高，细胞异型性极微，常与子宫颈黏液腺上皮细胞相似，而临床表现为恶性的一种子宫颈腺癌，常被漏诊或误诊。现总结5例子宫颈MDAC临床病理特点，组织化学和免疫表型特征进行观察分析，并探讨其诊断和鉴别诊断。
资料与方法
一般资料：收集我院2003～2007年手术切除的子宫标本，复习原切片和临床病理资料。标本均经10%中性福尔马林固定、石蜡包埋、切片厚4μm，HE染色，光镜观察，同时做AB/PAS染色和免疫组化染色。CEA(癌胚抗原)和ki67(增值细胞标记)检测。采用标记的链亲和素－生物素(LSAB法)。按产品说明书程序进行染色，利用已知阳性组织作对照，染色结果根据阳性细胞数量和着色强度判断。
结 果
临床资料：患者年龄36～45岁，平均40.5岁。病程<1年4例，1.5年1例。主要临床表现以阴道不规则出血、黏液样、水样白带、接触性出血而就诊。B超或MRI检查可见宫颈肥大，从宫颈腺区到深层间质内有多囊性损害或子宫附件区囊实性包块。4例因子宫多发性平滑肌瘤、1例附件包块进行子宫手术切除。术后确诊为癌后，进行放疗或化疗。术后随访2例最长2年，最短1年，均存活。
病理检查：①肉眼观：5例术后标本，宫颈较正常增大1倍以上。1例表面光滑，4例均有不同程度糜烂或呈结节状;切面质硬、灰白可见多个小囊及筛状结构达宫颈深处。②显微镜检：宫颈腺体增生、数目增多，腺体外形多样，大小也不一致(有小圆、大而不规则、乳头状、爪状、出芽状)，腺体排列方向紊乱，一般缺乏背靠背现象。腺上皮细胞呈高柱状，单层或假复层排列与正常子宫颈黏液上皮细胞极为相似。核大、形态略不规则，稍深染，染色质稍粗、核仁不显，偶见核分裂象<1/10高倍视野(HPF)。可见有向宫颈壁深部浸润的腺体(浸润深度>8mm)，腺体靠近深部血管或浸润血管或神经周围。浸润宫颈壁腺体有特异性的间质反应，即在浸润性腺体周围出现水肿性空晕或腺体周围出现明显的带状纤维组织包绕。2例发现有灶性宫颈高－中分化腺癌并存。③免疫组化和黏液染色：5例AB/PAS染色，胞质以酸性粘多糖为主要表现。免疫组织化学染色：微偏腺癌的阳性着色品种不定，CEA阳性较为稳定。腺上皮胞质CEA阳性伴Ki-67增生指数中到高度升高者大都高度可疑为恶性的宫颈内膜病变。本组5例CEA(+++)、Ki67(+～+++)。
讨 论
微偏腺癌又名“恶性腺瘤”是腺癌中的一种少见形式。是指细胞异型性极微，易被误诊为良性，而临床表现为恶性的一种子宫颈腺癌。镜下肿瘤分化极好，甚至连腺上皮的恶性特征都找不到。其发病率约占子宫颈腺癌的1%。患者年龄较其他类型腺癌者年轻，以40岁左右多见。临床表现为阴道不规则流血及大量稀黏液性白带，少数病例腹痛、触血或月经紊乱。由于肿瘤主要为内生性生长，所以妇科检查或阴道镜检查早期可正常，后期宫颈肥大，可达正常宫颈的数倍，呈桶状或表现为肿块，表面光滑，部分可有糜烂、溃疡或略呈结节状，很少有赘生物形成。偶尔与下列疾病合并：Peutz-Jeghers综合症、卵巢环状小管性索瘤(本组无此等并发症)。卵巢黏液性肿瘤(本组有2例)、子宫多发性平滑肌瘤及宫颈灶性高－中分化腺癌(本组有2例)。B超或MRI检查可见宫颈肥大，从宫颈腺区到深层间质内有多囊性损害或子宫附件区囊实性包块。阴道细胞学(TCT)对部分病例有帮助，本组有3例诊断为CINⅠ级至CINⅢ级。
MDAC的病理诊断要点：①见有向宫颈壁深部浸润的腺体(浸潤深度>8mm)；②腺体出现在它不该出现的地方(靠近深部血管或浸润血管或神经周围)，肿瘤中心部部分出现大血管常常是诊断线索，尤其是在检查冰冻切片时；③宫颈内膜腺体外形多样，大小也不一致，小而规则者、大而不整形者均可见到，有的腺腔螺旋盘错，并有乳头状突起凸入管腔；④MDAC常有特异性间质反应，即在浸润性腺体周围出现水肿性空晕或腺体周围出现明显的带状纤维组织包绕。⑤虽说大多数MDAC的分化极好，但在肿瘤中常见有灶状分布的典型的腺癌结构。
宫颈MDAC的辅助诊断指标：CEA(癌胚抗原)、Ki67(增值细胞标记)在宫颈MADC均呈阳性或强阳性反应，而宫颈正常腺体或良性增生腺上皮(即使有不典型增生)均呈阴性或微弱反应；AB/PAS(PH 2.5)在MDAC呈红色反应，而良性上皮呈紫色反应。
MDAC应与下列疾病鉴别诊断：①慢性宫颈内膜炎：也可有腺体增生及轻度异型性，但无浸润引起的间质反应；②弥漫性宫颈内膜腺体层状增生：该病变偶见于子宫切除标本。大小中等、分布均匀、分化极好的宫颈内膜腺体分布于宫颈壁内1/3，与其深层间分界清楚。宫颈壁深层偶见有完全正常的宫颈内膜腺体，这些腺体的数量大都很少，但增值状态偶可活跃；③良性宫颈腺肌瘤：是另一种极易和MDAC混淆的病变，在此分化极好的宫颈内膜腺体间分布大量平滑肌组织；④宫颈原位腺癌：其病变局限于宫颈黏膜层；⑤宫颈内中肾管发育条件：病变虽然也位于宫颈间质层，但无浸润引起的间质反应。必要时可作免疫组织化学协助鉴别上述疾病。
MDAC的治疗及预后：微偏腺癌的病变形态虽然温和，但在病变早期即可出现深部浸润和淋巴结转移。有文献认为总的感觉是微偏腺癌的预后很差。但最近有报道指出，肿瘤如能被早期发现并正确及时治疗，预后就会好得多。如本组5例中2例随访12～24个月无肿瘤复发。分析原因，可能与本组病例病程相对较短有关。
宫颈MDAC发病较为隐匿，早期不易诊断。因此笔者认为凡有阴道不规则出血，且有大量稀黏液性白带，妇科检查宫颈异常增大、变硬，宫颈活检又怀疑MDAC者，应及时与妇科医生商讨，争取作宫颈锥形切除活检，或手术中冰冻切片检查，全面切取宫颈组织寻找深部浸润的证据以明确诊断。对宫颈活检和锥形切除活检有困难者，建议应用免疫组织化学、组织化学、阴道细胞学、MRI和DNA测定等辅助技术，也能为MDAC的诊断提供依据;达到及时治疗、提高疗效的目的。
参考文献
1 Stanley j.Robboy,主编.回允中,主译.女性生殖道病理学.第1版.北京:北京大学医学出版社,2005:223-224.
2 武忠弼,杨光华,主编.中华外科病理学.第1版.人民卫生出版社,2002:1229-1230.
3 Rosail J,著.回允中主译.阿克曼外科病理学.第8版.沈阳:辽宁教育出版社,1999:1353-1391.
4 Silverberg S G,Hurt W G.Minimal diviation adenocarcinoma(“adenoma m alignum”)of the cervix:A reappraisal.Am J Obstet Gynecol,1975,121:971-975.