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摘要：目的：观察 哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗老年社区获得性肺炎的临床疗效.方法：将100例老年社区获得性肺炎患者随机分成A组（观察组）和B组（对照组）各50例，A组使用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g/次，静脉滴注，每日2次，用药8天；B组使用头孢曲松钠，2.0 g/次，静脉滴注，每日1次，用药8天；比较两组的临床疗效。结果：A组有效率94%，B组有效率57%，两组疗效差别有统计学意义（P<0.01）A组细菌清除率91%，B组细菌清除率68%，两组差异有显著性（P<0.05）.结论：哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗老年社区获得性肺炎安全有效，疗效优于头孢曲松钠。
关键词：哌拉西林钠他唑巴坦钠 头孢曲松钠 老年社区获得性肺炎
1 资料与方法
1.1一般资料 所选住院的老年社区获得性肺炎均符合临床诊断标准[1] ，随机分成A组（哌拉西林钠他唑巴坦钠组）和B组（头孢曲松钠组），100例患者中，男性62例，女性38例，年龄55～79岁。两组临床表现见表1。
就诊前使用过抗生素，对青霉素、头孢类抗菌素过敏、肿瘤、糖尿病患者及肝肾功能不全者均不入选。
1.2具体方法
1.2.1检查项目 所选患者治疗前都作血常规、胸片、痰培养等检查，详见表2。
1.2.2治疗方法 两组在常规治疗（退热、化痰、止咳、吸氧、支持等）的基础上，A组哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g/次，静脉滴注，每日2次，用药前皮试，用药8天；B组使用头孢曲松钠2.0g/次，静脉滴注，每日1次，用药前皮试，用药8天。
1.2.3疗效判定 治疗72小时后开始做疗效判定。根据《抗菌药物临床试验指导原则》给予患者评定级别：痊愈、显效、进步及无效。有效=痊愈+显效。治疗前后做痰培养检查，计算细菌清除率。
1.2.4统计学方法 采用χ2检验（卡方检验），算出P值，以检验两个样本构成比（率）的差别是否有统计学意义。
2.结果
2.1临床疗效比较 A组有效率为94%，明显高于B组有效率68%，经χ2检验，P<0.01，两组临床疗效差别有统计学意义。详见表3。
2.2 细菌清除率 A组清除率91%，明显高于B组57%，经χ2检验，P<0.05，两组清除率差别有统计学意义。详见表4。
2.4不良反应 在本次试验中两组均未出现不良反应。
3 讨论
社区获得性肺炎（CAP）是指患者在医院外感染发病或在医院外感染而在入医院48h内发病的肺实质炎症或（和）肺间质性炎症。其中有明确潜伏期病原体感染的在入院后平均潜伏期内发病的肺炎也包括在内[ 1 ]。 “社区”是相对“医院”而言的，在这两种不同环境中所发生的肺炎，其病原体、患者状况、临床表现、治疗和预后都有所不同。在社区和医院之外还存在各种不同场所，如学校、军营、护理院、监狱等环境中所患的肺炎。如何进行归类无统一的意见。现倾向于将护理院获得性、康复院获得性、呼吸机相关性及卫生保健性肺炎归入医院获得性肺炎[1]。而学校、军营获得性肺炎归入CAP。CAP是临床较常见的呼吸道感染性疾病之一，近年来由于CAP病原体发生变迁，非典型病原菌不断增加，社会人口老龄化，抗生素滥用，导致CAP耐药性越来越严重。老年人CAP发病率较高，极易发展为重症社CAP。
CAP具有明确的临床诊断依据 [1]：a：患者有新近咳嗽和咳痰的表现，原有的呼吸道感染性疾病也有症状加重，并有脓性痰，有些患者还伴有胸痛。b：患者体温升高在38℃或以上。c：患者有肺实体征，有些表现肺部湿罗音。d：患者WBC高于10×109/L或低于4×109/L，有些表现有细胞核左移。e：患者X胸片有浸润性阴影或间质性改变，阴影呈片状、斑片状，有些患者还有胸腔积液。在患者的检查中若符合以上a-d中的至少一项加e项，并排除非感染性疾病，则可诊断为CAP。CAP病情严重程度的诊断对于治疗至关重要。美国感染疾病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）2007共识指南指出[1]：主要标准：①患者具有有创机械通气；②感染性休克患者给予了血管收缩剂。次要标准：①患者呼吸频率在30次/分或以上；②患者PaO2/FiO2在250或以下；③患者表现多肺叶浸润；④患者有意识障碍或（和）定向障碍；⑤患者BUN在7mmol/L或以上；⑥患者UBC在4.0×109/L以下；⑦患者血小板低于10.0×109/L；⑧患者体温在36℃以下；⑨患者低血压，需要强力的液体复苏。患者若有至少一项主要标志或有至少3项次要标准可诊断为重症肺炎，建议ICU室进行治疗。
CAP致病菌常见的前5位为：肺炎链球菌、非典型致病菌即肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体和嗜肺军团菌；病毒感染的比例最近有所增加，占肺炎的10%～20%[2]。因为我国地理文化差异较大，各地CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率也存在差异 [3]。CAP的治疗以抗感染为主，抗生素治疗要尽早开始，患者在诊断为CAP后的4h内要争取给予首剂抗生素的治疗，以缩短患者住院时间，提高疗效，挽救患者生命[3]。由于抗生素滥用等因素，导致许多耐药菌株的产生而降低了抗生素的疗效，本次试验采用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗老年社区获得性肺炎，疗效较好，其有效率、细菌清除率均高于头孢曲松钠。哌拉西林钠他唑巴坦钠属于β-内酰胺类抗生素，β-内酰胺类抗生素主要作用机制是作用于细菌菌体内的青霉素结合蛋白（penicillin-binding proteins，PBPs），阻碍细菌合成渗透屏障-细胞壁，使细菌失去渗透屏障而膨胀、裂解，另外借助细菌的自溶酶溶解而产生抗菌的作用[4]。细菌对β-内酰胺类抗生素耐药可通过以下三种机制[4，5，6，7]：①细胞壁或外膜渗透力下降和主动泵出。细菌接触某种抗生素后提高了细菌细胞壁或外膜的屏障作用，阻止或减少抗生素进入菌体内。有些耐药菌具有主动泵出系统。②改变细胞膜上与抗生素结合部位的靶蛋白，降低其与抗生素的亲和力，使抗生素不能发挥杀菌作用。PBPs是细菌细胞壁结合成过程中不可缺少的酶蛋白，细菌通过PBPs的改变，降低其与抗生素的亲和力，使抗生素不能与其结合，从而不能阻碍细胞壁的合成，使细胞维持正常的形态与功能而耐药。③产生β-内酰胺酶（β-lactamase， BLA）。BLA是耐β-内酰胺酶类抗生素细菌产生的一类能使药物结构中的β-内酰胺环水解、裂开，失去抗菌活性的酶[4]。BLA是由质粒或染色体介导的一些酶，常可引起细菌对青霉素类以及包括第三代头孢菌素在内头孢菌素类抗生素的耐药。
哌拉西林（piperacillin，氧哌嗪青霉素）是广谱半合成青霉素的一种，可作用于细菌的隔膜和细胞壁的合成而杀菌，其对于许多革兰氏菌都具有抗菌活性。他唑巴坦[7，8]（tazobactam，三唑巴坦）为舒巴坦衍生物，抑酶作用强于克拉维酸和舒巴坦，它是多种β-内酰胺酶的强效抑制剂，本身没有或只有较弱的抗菌活性，但可作为自杀性底物与β-内酰胺酶呈不可逆结合，保护β-内酰胺酶抗生素的活性，该类药物与β-内酰胺酶类抗生素联合使用或组成复方制剂使用，可增强后者的药效[4]。在哌拉西林钠他唑巴坦钠配方中由于他唑巴坦的存在，保护后者不被β-内酰胺酶水解，增强并扩展了哌拉西林钠的抗菌谱，使之对许多原先对哌拉西林钠及其它β-内酰胺酶类抗生素耐药的β-内酰胺酶细菌均有效[7]。这样哌拉西林钠他唑巴坦钠就具有广谱且抗β-内酰胺酶的特性。
总之，哌拉西林钠他唑巴坦钠在治疗老年社区获得性肺炎中疗效较好，本次试验临床疗效观察中未见不良反应。
参考文献：
1. 葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013，42，43.
2. 黄碧蓉.临床循证治疗手册 呼吸疾病.北京：人民卫生出版社，2008，68.
3. 刘又宁.中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：653，654.
4. 杨宝峰.药理学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013，366，361～362，367，376，375.
5. 李凡，徐志凯.医学微生物学.第8 版.北京：人民卫生出版社，2013，62～63.
6. 杨世杰.药理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2010，388.
7. 国家药典委员会，中华人民共和国药典 临床用药须知 化学药和生物制品卷.2010年版.北京：中国医药科技出版社，2011，622，697.
8. 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.第17版.北京：人民卫生出版社，2011，64.
关键词：哌拉西林钠他唑巴坦钠 头孢曲松钠 老年社区获得性肺炎
1 资料与方法
1.1一般资料 所选住院的老年社区获得性肺炎均符合临床诊断标准[1] ，随机分成A组（哌拉西林钠他唑巴坦钠组）和B组（头孢曲松钠组），100例患者中，男性62例，女性38例，年龄55～79岁。两组临床表现见表1。
就诊前使用过抗生素，对青霉素、头孢类抗菌素过敏、肿瘤、糖尿病患者及肝肾功能不全者均不入选。
1.2具体方法
1.2.1检查项目 所选患者治疗前都作血常规、胸片、痰培养等检查，详见表2。
1.2.2治疗方法 两组在常规治疗（退热、化痰、止咳、吸氧、支持等）的基础上，A组哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g/次，静脉滴注，每日2次，用药前皮试，用药8天；B组使用头孢曲松钠2.0g/次，静脉滴注，每日1次，用药前皮试，用药8天。
1.2.3疗效判定 治疗72小时后开始做疗效判定。根据《抗菌药物临床试验指导原则》给予患者评定级别：痊愈、显效、进步及无效。有效=痊愈+显效。治疗前后做痰培养检查，计算细菌清除率。
1.2.4统计学方法 采用χ2检验（卡方检验），算出P值，以检验两个样本构成比（率）的差别是否有统计学意义。
2.结果
2.1临床疗效比较 A组有效率为94%，明显高于B组有效率68%，经χ2检验，P<0.01，两组临床疗效差别有统计学意义。详见表3。
2.2 细菌清除率 A组清除率91%，明显高于B组57%，经χ2检验，P<0.05，两组清除率差别有统计学意义。详见表4。
2.4不良反应 在本次试验中两组均未出现不良反应。
3 讨论
社区获得性肺炎（CAP）是指患者在医院外感染发病或在医院外感染而在入医院48h内发病的肺实质炎症或（和）肺间质性炎症。其中有明确潜伏期病原体感染的在入院后平均潜伏期内发病的肺炎也包括在内[ 1 ]。 “社区”是相对“医院”而言的，在这两种不同环境中所发生的肺炎，其病原体、患者状况、临床表现、治疗和预后都有所不同。在社区和医院之外还存在各种不同场所，如学校、军营、护理院、监狱等环境中所患的肺炎。如何进行归类无统一的意见。现倾向于将护理院获得性、康复院获得性、呼吸机相关性及卫生保健性肺炎归入医院获得性肺炎[1]。而学校、军营获得性肺炎归入CAP。CAP是临床较常见的呼吸道感染性疾病之一，近年来由于CAP病原体发生变迁，非典型病原菌不断增加，社会人口老龄化，抗生素滥用，导致CAP耐药性越来越严重。老年人CAP发病率较高，极易发展为重症社CAP。
CAP具有明确的临床诊断依据 [1]：a：患者有新近咳嗽和咳痰的表现，原有的呼吸道感染性疾病也有症状加重，并有脓性痰，有些患者还伴有胸痛。b：患者体温升高在38℃或以上。c：患者有肺实体征，有些表现肺部湿罗音。d：患者WBC高于10×109/L或低于4×109/L，有些表现有细胞核左移。e：患者X胸片有浸润性阴影或间质性改变，阴影呈片状、斑片状，有些患者还有胸腔积液。在患者的检查中若符合以上a-d中的至少一项加e项，并排除非感染性疾病，则可诊断为CAP。CAP病情严重程度的诊断对于治疗至关重要。美国感染疾病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）2007共识指南指出[1]：主要标准：①患者具有有创机械通气；②感染性休克患者给予了血管收缩剂。次要标准：①患者呼吸频率在30次/分或以上；②患者PaO2/FiO2在250或以下；③患者表现多肺叶浸润；④患者有意识障碍或（和）定向障碍；⑤患者BUN在7mmol/L或以上；⑥患者UBC在4.0×109/L以下；⑦患者血小板低于10.0×109/L；⑧患者体温在36℃以下；⑨患者低血压，需要强力的液体复苏。患者若有至少一项主要标志或有至少3项次要标准可诊断为重症肺炎，建议ICU室进行治疗。
CAP致病菌常见的前5位为：肺炎链球菌、非典型致病菌即肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体和嗜肺军团菌；病毒感染的比例最近有所增加，占肺炎的10%～20%[2]。因为我国地理文化差异较大，各地CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率也存在差异 [3]。CAP的治疗以抗感染为主，抗生素治疗要尽早开始，患者在诊断为CAP后的4h内要争取给予首剂抗生素的治疗，以缩短患者住院时间，提高疗效，挽救患者生命[3]。由于抗生素滥用等因素，导致许多耐药菌株的产生而降低了抗生素的疗效，本次试验采用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗老年社区获得性肺炎，疗效较好，其有效率、细菌清除率均高于头孢曲松钠。哌拉西林钠他唑巴坦钠属于β-内酰胺类抗生素，β-内酰胺类抗生素主要作用机制是作用于细菌菌体内的青霉素结合蛋白（penicillin-binding proteins，PBPs），阻碍细菌合成渗透屏障-细胞壁，使细菌失去渗透屏障而膨胀、裂解，另外借助细菌的自溶酶溶解而产生抗菌的作用[4]。细菌对β-内酰胺类抗生素耐药可通过以下三种机制[4，5，6，7]：①细胞壁或外膜渗透力下降和主动泵出。细菌接触某种抗生素后提高了细菌细胞壁或外膜的屏障作用，阻止或减少抗生素进入菌体内。有些耐药菌具有主动泵出系统。②改变细胞膜上与抗生素结合部位的靶蛋白，降低其与抗生素的亲和力，使抗生素不能发挥杀菌作用。PBPs是细菌细胞壁结合成过程中不可缺少的酶蛋白，细菌通过PBPs的改变，降低其与抗生素的亲和力，使抗生素不能与其结合，从而不能阻碍细胞壁的合成，使细胞维持正常的形态与功能而耐药。③产生β-内酰胺酶（β-lactamase， BLA）。BLA是耐β-内酰胺酶类抗生素细菌产生的一类能使药物结构中的β-内酰胺环水解、裂开，失去抗菌活性的酶[4]。BLA是由质粒或染色体介导的一些酶，常可引起细菌对青霉素类以及包括第三代头孢菌素在内头孢菌素类抗生素的耐药。
哌拉西林（piperacillin，氧哌嗪青霉素）是广谱半合成青霉素的一种，可作用于细菌的隔膜和细胞壁的合成而杀菌，其对于许多革兰氏菌都具有抗菌活性。他唑巴坦[7，8]（tazobactam，三唑巴坦）为舒巴坦衍生物，抑酶作用强于克拉维酸和舒巴坦，它是多种β-内酰胺酶的强效抑制剂，本身没有或只有较弱的抗菌活性，但可作为自杀性底物与β-内酰胺酶呈不可逆结合，保护β-内酰胺酶抗生素的活性，该类药物与β-内酰胺酶类抗生素联合使用或组成复方制剂使用，可增强后者的药效[4]。在哌拉西林钠他唑巴坦钠配方中由于他唑巴坦的存在，保护后者不被β-内酰胺酶水解，增强并扩展了哌拉西林钠的抗菌谱，使之对许多原先对哌拉西林钠及其它β-内酰胺酶类抗生素耐药的β-内酰胺酶细菌均有效[7]。这样哌拉西林钠他唑巴坦钠就具有广谱且抗β-内酰胺酶的特性。
总之，哌拉西林钠他唑巴坦钠在治疗老年社区获得性肺炎中疗效较好，本次试验临床疗效观察中未见不良反应。
参考文献：
1. 葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013，42，43.
2. 黄碧蓉.临床循证治疗手册 呼吸疾病.北京：人民卫生出版社，2008，68.
3. 刘又宁.中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：653，654.
4. 杨宝峰.药理学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013，366，361～362，367，376，375.
5. 李凡，徐志凯.医学微生物学.第8 版.北京：人民卫生出版社，2013，62～63.
6. 杨世杰.药理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2010，388.
7. 国家药典委员会，中华人民共和国药典 临床用药须知 化学药和生物制品卷.2010年版.北京：中国医药科技出版社，2011，622，697.
8. 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.第17版.北京：人民卫生出版社，2011，64.