论文部分内容阅读
【摘 要】 胫骨骨折切开复位内固定术在临床工作中较为常见，常用的麻醉方法为椎管内麻醉、全身麻醉及神经阻滞，对于术中麻醉方式的选取既要达到较佳的麻醉效果，也要保证麻醉安全。对于这类手术的麻醉，仅神经阻滞麻醉易出现阻滞不全。本研究拟观察超声引导下股神经加腘窝入路坐骨神经阻滞复合全身麻醉在胫骨骨折切开复位内固定手术中的麻醉效果。
【关键词】 超声引导 神经阻滞 复合全身麻醉 胫骨骨折手术 应用
一、资料
选择某院某择期行胫骨骨折手术患者60例，将这些患者随机分为数量相等的两组，并将这两组分别记作对照组A30例和观察组B30例。患者年龄在20～68岁，体重45～80Kg。两组患者一般情况无显著差异在，具有可比性。
二、方法
患者入室后，开放外周静脉，吸氧，心电监护，监测SpO2，动脉BP、HR、BIS。A组全身麻醉诱导，依次静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg。待患者意识消失，无眨眼反射时置入合适号码的一次性双管喉罩，由同一名经验丰富的麻醉医师完成喉罩置入。接呼吸机行机械通气，术中调整呼吸机参数维持PETCO230～40mmHg。全身麻醉诱导后，B组在超声引导下行实施患侧股神经加腘窝入路坐骨神经阻滞，使用便携式超声仪。患者取仰卧位腹股沟区常规消毒皮肤，将高频探头（HFL38）放置于腹股沟韧带股动脉搏动点。超声图像显示两个圆形暗区，外侧者有明显搏动，使用超声频谱可证实为股动脉。在股动脉靠外侧，有一镜像的三角结构，即为股神经；采用平面内技术：将0.375%罗派卡因15ml注射在其周围完成股神经阻滞。垫高患侧下肢，腘窝附近常规皮肤消毒，将高频探头（HFL38）放置于腘横纹近端约7cm处股二头肌与半腱肌之间，找到坐骨神经，向远端移动探头找到胫神经与腓总神经的分叉处后，固定探头，采用平面内技术，将0.375%罗派卡因20ml注射在其周围完成坐骨神经阻滞。两组术中麻醉维持均采用全凭静脉麻醉：丙泊酚4～9mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1，持续泵注至手术结束前10min，顺阿曲库铵0.1mg·kg-1·h-1持续泵注至手术结束前30min。术中根据BP、HR及BIS值调整药物剂量，维持MAP在基础值的70%～130%，HR在基础值的85%～115%，BIS值在40～60，必要时给予血管活性药。两组患者均于手术结束时给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射。术毕待BIS值大于80唤醒患者，自主呼吸恢复次数大于12次/分，SpO2持续在95%以上，PETCO2<45mmHg，并可以对医师指令做出回应时拔出喉罩。求镇痛时静脉给予舒芬太尼5μg/次。评估B组患者感觉阻滞平面。所有患者均不给予肌松拮抗和催醒的药物，均未使用术后镇痛泵。
三、统计分析
使用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差（珚x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。
四、结果
B组患者术中丙泊酚用量明显少于A组（P<0.05）；B组唤醒时间和拔管时间明显短于A组（P<0.05）. A组丙泊酚用量为691.87±97.43mg，唤醒时间为13.83±4.89min，拔管时间为16.03±4.85min；B組丙泊酚用量为506.20±70.43a，唤醒时间为8.07±3.72amin，拔管时间为10.27±3.61amin.
两组患者术后恶心呕吐和寒颤的发生率差异无统计学意义；两组均未发生呼吸抑制等严重并发症。A组恶心呕吐发生率为1（3.3），寒颤发生率为2（6.6）；B组恶心呕吐发生率为0（0.0），寒颤发生率为1（3.3）。
五、讨论
胫骨骨折内固定手术是临床工作中近年来应用率较高的手术，目前国内在胫骨骨折手术中最常用的麻醉方法是椎管内麻醉。椎管内麻醉有诸多的并发症，如低血压、恶心呕吐，术后头痛等。近来有对这类患者选用神经阻滞麻醉并复合全麻的趋势，其优点是：抑制围术期的应激反应，改善心肌氧合，控制不稳定型心绞痛的发作，同时术后肺部感染、肺不张等并发症大大降低，切口感染发生率也明显降低。下肢膝关节以下部分由坐骨神经和股神经支配，理论上阻滞这两根神经就能完成小腿区域的手术。股神经和腘窝处坐骨神经位置表浅，在超声引导下可清晰看到该神经及其周围组织。神经阻滞关键是神经的定位，超声引导行神经阻滞，可以观察到目标神经和进针的位置以及局麻药的扩散，可以及时调整进针方向使药液包绕目标神经，避免损伤血管神经，大大提高阻滞成功率。骨折患者在变动体位时疼痛剧烈，超声引导神经阻滞不需寻找易感或神经反射，而且成功率较高，可在全麻诱导后进行，减少患者的痛苦与恐惧。股神经加坐骨神经阻滞可以获得良好的止痛效果，可以满足手术大范围的需求，全身麻醉仅为了避免此类手术中神经阻滞的不足，因此神经阻滞复合全身麻醉组的全身麻醉药用量明显少于单纯全身麻醉组，并且手术过程中血流动力学更稳定，术毕清醒及自主恢复更快。由于罗派卡因作用时间较长，可以维持较长时间无痛或较轻微的疼痛，因此术后镇痛效果明显优于单纯全身麻醉组。
六、结语
胫骨骨折手术应用超声引导股神经加坐骨神经阻滞复合全身麻醉可明显减少术中全麻药的使用，有利于术后早期苏醒和早期拔管。超声引导股神经加坐骨神经阻滞复合全身麻醉可以提供术后早期满意的镇痛作用，提高患者的满意度评价。
参考文献
[1]李俊凯.股神经、新后路坐骨神经阻滞麻醉用于膝部及以下手术的观察.局解手术学杂志，2008，17（1）：36.
[2]王尔华.超声引导神经阻滞辅以瑞芬太尼用于膝部以下手术麻醉的观察.临床麻醉学杂志，2011，27（11）：
【关键词】 超声引导 神经阻滞 复合全身麻醉 胫骨骨折手术 应用
一、资料
选择某院某择期行胫骨骨折手术患者60例，将这些患者随机分为数量相等的两组，并将这两组分别记作对照组A30例和观察组B30例。患者年龄在20～68岁，体重45～80Kg。两组患者一般情况无显著差异在，具有可比性。
二、方法
患者入室后，开放外周静脉，吸氧，心电监护，监测SpO2，动脉BP、HR、BIS。A组全身麻醉诱导，依次静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg。待患者意识消失，无眨眼反射时置入合适号码的一次性双管喉罩，由同一名经验丰富的麻醉医师完成喉罩置入。接呼吸机行机械通气，术中调整呼吸机参数维持PETCO230～40mmHg。全身麻醉诱导后，B组在超声引导下行实施患侧股神经加腘窝入路坐骨神经阻滞，使用便携式超声仪。患者取仰卧位腹股沟区常规消毒皮肤，将高频探头（HFL38）放置于腹股沟韧带股动脉搏动点。超声图像显示两个圆形暗区，外侧者有明显搏动，使用超声频谱可证实为股动脉。在股动脉靠外侧，有一镜像的三角结构，即为股神经；采用平面内技术：将0.375%罗派卡因15ml注射在其周围完成股神经阻滞。垫高患侧下肢，腘窝附近常规皮肤消毒，将高频探头（HFL38）放置于腘横纹近端约7cm处股二头肌与半腱肌之间，找到坐骨神经，向远端移动探头找到胫神经与腓总神经的分叉处后，固定探头，采用平面内技术，将0.375%罗派卡因20ml注射在其周围完成坐骨神经阻滞。两组术中麻醉维持均采用全凭静脉麻醉：丙泊酚4～9mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1，持续泵注至手术结束前10min，顺阿曲库铵0.1mg·kg-1·h-1持续泵注至手术结束前30min。术中根据BP、HR及BIS值调整药物剂量，维持MAP在基础值的70%～130%，HR在基础值的85%～115%，BIS值在40～60，必要时给予血管活性药。两组患者均于手术结束时给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射。术毕待BIS值大于80唤醒患者，自主呼吸恢复次数大于12次/分，SpO2持续在95%以上，PETCO2<45mmHg，并可以对医师指令做出回应时拔出喉罩。求镇痛时静脉给予舒芬太尼5μg/次。评估B组患者感觉阻滞平面。所有患者均不给予肌松拮抗和催醒的药物，均未使用术后镇痛泵。
三、统计分析
使用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差（珚x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。
四、结果
B组患者术中丙泊酚用量明显少于A组（P<0.05）；B组唤醒时间和拔管时间明显短于A组（P<0.05）. A组丙泊酚用量为691.87±97.43mg，唤醒时间为13.83±4.89min，拔管时间为16.03±4.85min；B組丙泊酚用量为506.20±70.43a，唤醒时间为8.07±3.72amin，拔管时间为10.27±3.61amin.
两组患者术后恶心呕吐和寒颤的发生率差异无统计学意义；两组均未发生呼吸抑制等严重并发症。A组恶心呕吐发生率为1（3.3），寒颤发生率为2（6.6）；B组恶心呕吐发生率为0（0.0），寒颤发生率为1（3.3）。
五、讨论
胫骨骨折内固定手术是临床工作中近年来应用率较高的手术，目前国内在胫骨骨折手术中最常用的麻醉方法是椎管内麻醉。椎管内麻醉有诸多的并发症，如低血压、恶心呕吐，术后头痛等。近来有对这类患者选用神经阻滞麻醉并复合全麻的趋势，其优点是：抑制围术期的应激反应，改善心肌氧合，控制不稳定型心绞痛的发作，同时术后肺部感染、肺不张等并发症大大降低，切口感染发生率也明显降低。下肢膝关节以下部分由坐骨神经和股神经支配，理论上阻滞这两根神经就能完成小腿区域的手术。股神经和腘窝处坐骨神经位置表浅，在超声引导下可清晰看到该神经及其周围组织。神经阻滞关键是神经的定位，超声引导行神经阻滞，可以观察到目标神经和进针的位置以及局麻药的扩散，可以及时调整进针方向使药液包绕目标神经，避免损伤血管神经，大大提高阻滞成功率。骨折患者在变动体位时疼痛剧烈，超声引导神经阻滞不需寻找易感或神经反射，而且成功率较高，可在全麻诱导后进行，减少患者的痛苦与恐惧。股神经加坐骨神经阻滞可以获得良好的止痛效果，可以满足手术大范围的需求，全身麻醉仅为了避免此类手术中神经阻滞的不足，因此神经阻滞复合全身麻醉组的全身麻醉药用量明显少于单纯全身麻醉组，并且手术过程中血流动力学更稳定，术毕清醒及自主恢复更快。由于罗派卡因作用时间较长，可以维持较长时间无痛或较轻微的疼痛，因此术后镇痛效果明显优于单纯全身麻醉组。
六、结语
胫骨骨折手术应用超声引导股神经加坐骨神经阻滞复合全身麻醉可明显减少术中全麻药的使用，有利于术后早期苏醒和早期拔管。超声引导股神经加坐骨神经阻滞复合全身麻醉可以提供术后早期满意的镇痛作用，提高患者的满意度评价。
参考文献
[1]李俊凯.股神经、新后路坐骨神经阻滞麻醉用于膝部及以下手术的观察.局解手术学杂志，2008，17（1）：36.
[2]王尔华.超声引导神经阻滞辅以瑞芬太尼用于膝部以下手术麻醉的观察.临床麻醉学杂志，2011，27（11）：
