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(内蒙古医学院第四附属医院内蒙一机医院 014000)
【中图分类号】R598【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)06-0006-01
患者,男,27岁,于 2009年10月15日晚7-8时,为清除油罐体内漏进的防锈漆,钻进罐体,手执电焊枪,边烤边灌油漆。在这种比较密封的环境中工作近一小时,出来后感到咽干、惡心、干呕,继而胸闷,全身不适,服用氨茶碱、强的松等药不见好转,但仍能坚持上班,次日晨感到呼吸困难、胸闷加重,胸骨后有压迫感,咳嗽加剧,有少量白色痰,全身极度乏力,到内科门诊就诊时体温38℃,烦躁、呼吸急促,口唇发绀,两肺布满干湿性啰音,白细胞18×109/L,中性83%,淋巴18%,尿化验(—),血沉4mm/h;二氧化碳结合力51.5容积%;胸片:两肺布满边缘模糊的阴影,中下野为重,门诊以“吸入性肺炎”收入院。并给予青霉素、激素、氨茶碱等治疗。5-6天后胸闷、胸痛稍有好转,10天后拍胸片:双肺病变明显好转,两肺纹理增强,在肺中、上野示有气肿表现。
诊断:氮氧化物急性中度中毒。肺水肿并化学性肺炎。
诊断肺水肿并化学性肺炎依据:有高浓度刺激性气体接触史,30小时后出现烦躁,呼吸急促,口唇发绀,咳嗽加剧,胸闷,胸骨后有压迫感,极度乏力,听诊两肺布满干湿性啰音,胸片示两肺布满边缘模糊的阴影。以上从接触史,症状,体征和X光胸片表现,诊断肺水肿和化学性肺炎并不难。但究竟是哪种气体引起可能性更大呢,现讨论如下:
一:对作业环境可能存在的刺激性气体分析和通风设施,用气焊枪烤漆约1小时;
1.气焊的高温可使空气中的氧和氮结合成氮氧化物如:NO、NO2、N2O3、N2O4、N2O5等;
2.气焊弧光和罐体氧化皮接触发生电火花,故大量紫外线和臭氧产生;
3.乙炔气产生SO2,PH3等;
4.不分防锈漆燃烧产生CO2、CO,漆的添加剂还能产生一些短链物质形成烟尘。
二:在多种刺激性气体存在的情况下,哪种气体起主导作用;患者从接触有害气体到肺水肿出现有一定的潜伏期,首先考虑是氮氧化物中毒。因为氮氧化物通常产生于电焊、气焊、电弧发光的场所,是水溶性较小的气体,较难溶于水,吸入后主要侵犯呼吸道深部,到达细支气管和肺泡,其中NO、N2O3、N2O4、N2O5均不稳定,只有NO2毒性大但稳定,通常NO2 毒性是NO的4-5倍,二者有增毒作用;在臭氧存在的情况下N2O5 相对稳定,二者亦有增毒作用,通常N2O5 毒性是臭氧的三倍。看来,NO2 对肺水肿的发生起主要作用,其次就是N2O5 在起作用。
三:氮氧化物中毒的临场表现及并发症:
1.急性中毒:轻度中毒仅表现为呼吸道刺激症状,为时短暂;中度中毒出现头痛,咳嗽,胸闷,经过一定潜伏期3-24小时,本例大约在30小时之后发展成肺水肿并化学性肺炎,肺水肿是表现烦躁,气促,胸骨后压迫感,咳嗽,咳痰不一定多,可为棕色或粉红色,不一定泡沫状,听诊可闻肺呼吸音粗和水泡音。NO2 浓度高时可引起高铁血红蛋白症,白血球可增高。胸片:两肺可见广泛的边缘模糊的大小不等的云絮状阴影,经积极有效治疗1-2天绝大多数可好转,5-7天基本痊愈,胸片7-10天恢复正常,全身症状和肺泡功能的恢复需要1-2个月;重度中毒比较少见,可血压下降,循环衰竭,心肌损害,昏迷,高铁血红蛋白血症等。
2.慢性中毒:经常接触NO2 可出现神经衰弱及慢性支气管炎,个别导致肺纤维化。
该患者因在高浓度有害气体中作业,在肺水肿的同时也存在着化学性肺炎,因化学性肺炎胸片表现为肺纹理增粗,两肺中、下野可见边缘模糊、密度较低,大小不等的点状阴影,该例胸片相符。
3.并发症:早期可发生自发性气胸,纵膈气肿,后期发生支气管炎,支气管扩张合并肺不张等。
四、鉴别诊断:
1.急性粟粒性肺结核:常见于儿童,成人少见,X线表现为受累肺野布满粟粒状致密影像,密度均匀,大小相似,直径1-3毫米,肺门有增大的淋巴结,成人肺内常有结核病灶。
2.非典型肺炎:病毒引起,症状,体征轻微,血清冷凝集实验阳性。X线表现为病变局限在1-2个肺段,好发于下叶和中叶,一般3-4周消散。
3.过敏性肺炎:又称吕弗勒氏(Loffler)氏综合征,常与其他过敏现象同时发生,血中嗜酸性细胞增高(常超过10%),X线表现为病变程浅淡的不规则之云絮状影像,常见于上肺叶,病变可在几日内减少或消散,在旧病变消散同时,其他部位可发生新病变,此即本病的一个特征。
五、氮氧化物中毒的预防:车间最高允许浓度(换算成NO2)为5mg/m3,在船舱,锅炉等狭小不通风的场所作业,必须有充分的通风排气设备,必要时应戴供新鲜空气的头盔工作。本例患者纯属违章作业,缺乏劳动保护知识。因此,对工人进行劳动保护教育是非常必要的。
参考文献
[1] 《工业毒理学》编写组:工业毒理上册。上海人民出版社。1976.267
[2] 上海科学技术出版社《临床X线诊断学》1993.86
作者简介:刘秀梅同志是内蒙古医学院第四附属医院工业卫生科副主任医师,主要研究工业卫生与职业病。李婧同学是北大医学部公共卫生学院在校研究生。李青同学是中国石油大学管理学院在校研究生。李君同志是内蒙古医学院第四附属医院放射科医师。
【中图分类号】R598【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2011)06-0006-01
患者,男,27岁,于 2009年10月15日晚7-8时,为清除油罐体内漏进的防锈漆,钻进罐体,手执电焊枪,边烤边灌油漆。在这种比较密封的环境中工作近一小时,出来后感到咽干、惡心、干呕,继而胸闷,全身不适,服用氨茶碱、强的松等药不见好转,但仍能坚持上班,次日晨感到呼吸困难、胸闷加重,胸骨后有压迫感,咳嗽加剧,有少量白色痰,全身极度乏力,到内科门诊就诊时体温38℃,烦躁、呼吸急促,口唇发绀,两肺布满干湿性啰音,白细胞18×109/L,中性83%,淋巴18%,尿化验(—),血沉4mm/h;二氧化碳结合力51.5容积%;胸片:两肺布满边缘模糊的阴影,中下野为重,门诊以“吸入性肺炎”收入院。并给予青霉素、激素、氨茶碱等治疗。5-6天后胸闷、胸痛稍有好转,10天后拍胸片:双肺病变明显好转,两肺纹理增强,在肺中、上野示有气肿表现。
诊断:氮氧化物急性中度中毒。肺水肿并化学性肺炎。
诊断肺水肿并化学性肺炎依据:有高浓度刺激性气体接触史,30小时后出现烦躁,呼吸急促,口唇发绀,咳嗽加剧,胸闷,胸骨后有压迫感,极度乏力,听诊两肺布满干湿性啰音,胸片示两肺布满边缘模糊的阴影。以上从接触史,症状,体征和X光胸片表现,诊断肺水肿和化学性肺炎并不难。但究竟是哪种气体引起可能性更大呢,现讨论如下:
一:对作业环境可能存在的刺激性气体分析和通风设施,用气焊枪烤漆约1小时;
1.气焊的高温可使空气中的氧和氮结合成氮氧化物如:NO、NO2、N2O3、N2O4、N2O5等;
2.气焊弧光和罐体氧化皮接触发生电火花,故大量紫外线和臭氧产生;
3.乙炔气产生SO2,PH3等;
4.不分防锈漆燃烧产生CO2、CO,漆的添加剂还能产生一些短链物质形成烟尘。
二:在多种刺激性气体存在的情况下,哪种气体起主导作用;患者从接触有害气体到肺水肿出现有一定的潜伏期,首先考虑是氮氧化物中毒。因为氮氧化物通常产生于电焊、气焊、电弧发光的场所,是水溶性较小的气体,较难溶于水,吸入后主要侵犯呼吸道深部,到达细支气管和肺泡,其中NO、N2O3、N2O4、N2O5均不稳定,只有NO2毒性大但稳定,通常NO2 毒性是NO的4-5倍,二者有增毒作用;在臭氧存在的情况下N2O5 相对稳定,二者亦有增毒作用,通常N2O5 毒性是臭氧的三倍。看来,NO2 对肺水肿的发生起主要作用,其次就是N2O5 在起作用。
三:氮氧化物中毒的临场表现及并发症:
1.急性中毒:轻度中毒仅表现为呼吸道刺激症状,为时短暂;中度中毒出现头痛,咳嗽,胸闷,经过一定潜伏期3-24小时,本例大约在30小时之后发展成肺水肿并化学性肺炎,肺水肿是表现烦躁,气促,胸骨后压迫感,咳嗽,咳痰不一定多,可为棕色或粉红色,不一定泡沫状,听诊可闻肺呼吸音粗和水泡音。NO2 浓度高时可引起高铁血红蛋白症,白血球可增高。胸片:两肺可见广泛的边缘模糊的大小不等的云絮状阴影,经积极有效治疗1-2天绝大多数可好转,5-7天基本痊愈,胸片7-10天恢复正常,全身症状和肺泡功能的恢复需要1-2个月;重度中毒比较少见,可血压下降,循环衰竭,心肌损害,昏迷,高铁血红蛋白血症等。
2.慢性中毒:经常接触NO2 可出现神经衰弱及慢性支气管炎,个别导致肺纤维化。
该患者因在高浓度有害气体中作业,在肺水肿的同时也存在着化学性肺炎,因化学性肺炎胸片表现为肺纹理增粗,两肺中、下野可见边缘模糊、密度较低,大小不等的点状阴影,该例胸片相符。
3.并发症:早期可发生自发性气胸,纵膈气肿,后期发生支气管炎,支气管扩张合并肺不张等。
四、鉴别诊断:
1.急性粟粒性肺结核:常见于儿童,成人少见,X线表现为受累肺野布满粟粒状致密影像,密度均匀,大小相似,直径1-3毫米,肺门有增大的淋巴结,成人肺内常有结核病灶。
2.非典型肺炎:病毒引起,症状,体征轻微,血清冷凝集实验阳性。X线表现为病变局限在1-2个肺段,好发于下叶和中叶,一般3-4周消散。
3.过敏性肺炎:又称吕弗勒氏(Loffler)氏综合征,常与其他过敏现象同时发生,血中嗜酸性细胞增高(常超过10%),X线表现为病变程浅淡的不规则之云絮状影像,常见于上肺叶,病变可在几日内减少或消散,在旧病变消散同时,其他部位可发生新病变,此即本病的一个特征。
五、氮氧化物中毒的预防:车间最高允许浓度(换算成NO2)为5mg/m3,在船舱,锅炉等狭小不通风的场所作业,必须有充分的通风排气设备,必要时应戴供新鲜空气的头盔工作。本例患者纯属违章作业,缺乏劳动保护知识。因此,对工人进行劳动保护教育是非常必要的。
参考文献
[1] 《工业毒理学》编写组:工业毒理上册。上海人民出版社。1976.267
[2] 上海科学技术出版社《临床X线诊断学》1993.86
作者简介:刘秀梅同志是内蒙古医学院第四附属医院工业卫生科副主任医师,主要研究工业卫生与职业病。李婧同学是北大医学部公共卫生学院在校研究生。李青同学是中国石油大学管理学院在校研究生。李君同志是内蒙古医学院第四附属医院放射科医师。