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（内蒙古医学院第四附属医院内蒙一机医院 014000）
【中图分类号】R598【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0006-01
患者，男，27岁，于 2009年10月15日晚7-8时，为清除油罐体内漏进的防锈漆，钻进罐体，手执电焊枪，边烤边灌油漆。在这种比较密封的环境中工作近一小时，出来后感到咽干、惡心、干呕，继而胸闷，全身不适，服用氨茶碱、强的松等药不见好转，但仍能坚持上班，次日晨感到呼吸困难、胸闷加重，胸骨后有压迫感，咳嗽加剧，有少量白色痰，全身极度乏力，到内科门诊就诊时体温38℃，烦躁、呼吸急促，口唇发绀，两肺布满干湿性啰音，白细胞18×109/L，中性83%，淋巴18%,尿化验（—），血沉4mm/h；二氧化碳结合力51.5容积%；胸片：两肺布满边缘模糊的阴影，中下野为重，门诊以“吸入性肺炎”收入院。并给予青霉素、激素、氨茶碱等治疗。5-6天后胸闷、胸痛稍有好转，10天后拍胸片：双肺病变明显好转，两肺纹理增强，在肺中、上野示有气肿表现。
诊断：氮氧化物急性中度中毒。肺水肿并化学性肺炎。
诊断肺水肿并化学性肺炎依据：有高浓度刺激性气体接触史，30小时后出现烦躁，呼吸急促，口唇发绀，咳嗽加剧，胸闷，胸骨后有压迫感，极度乏力，听诊两肺布满干湿性啰音，胸片示两肺布满边缘模糊的阴影。以上从接触史，症状，体征和X光胸片表现，诊断肺水肿和化学性肺炎并不难。但究竟是哪种气体引起可能性更大呢，现讨论如下：
一：对作业环境可能存在的刺激性气体分析和通风设施，用气焊枪烤漆约1小时；
1.气焊的高温可使空气中的氧和氮结合成氮氧化物如：NO、NO2、N2O3、N2O4、N2O5等；
2.气焊弧光和罐体氧化皮接触发生电火花，故大量紫外线和臭氧产生；
3.乙炔气产生SO2，PH3等；
4.不分防锈漆燃烧产生CO2、CO，漆的添加剂还能产生一些短链物质形成烟尘。
二：在多种刺激性气体存在的情况下，哪种气体起主导作用；患者从接触有害气体到肺水肿出现有一定的潜伏期，首先考虑是氮氧化物中毒。因为氮氧化物通常产生于电焊、气焊、电弧发光的场所，是水溶性较小的气体，较难溶于水，吸入后主要侵犯呼吸道深部，到达细支气管和肺泡，其中NO、N2O3、N2O4、N2O5均不稳定，只有NO2毒性大但稳定，通常NO2 毒性是NO的4-5倍，二者有增毒作用；在臭氧存在的情况下N2O5 相对稳定，二者亦有增毒作用，通常N2O5 毒性是臭氧的三倍。看来，NO2 对肺水肿的发生起主要作用，其次就是N2O5 在起作用。
三：氮氧化物中毒的临场表现及并发症：
1.急性中毒：轻度中毒仅表现为呼吸道刺激症状，为时短暂；中度中毒出现头痛，咳嗽，胸闷，经过一定潜伏期3-24小时，本例大约在30小时之后发展成肺水肿并化学性肺炎，肺水肿是表现烦躁，气促，胸骨后压迫感，咳嗽，咳痰不一定多，可为棕色或粉红色，不一定泡沫状，听诊可闻肺呼吸音粗和水泡音。NO2 浓度高时可引起高铁血红蛋白症，白血球可增高。胸片：两肺可见广泛的边缘模糊的大小不等的云絮状阴影，经积极有效治疗1-2天绝大多数可好转，5-7天基本痊愈，胸片7-10天恢复正常，全身症状和肺泡功能的恢复需要1-2个月；重度中毒比较少见，可血压下降，循环衰竭，心肌损害，昏迷，高铁血红蛋白血症等。
2.慢性中毒：经常接触NO2 可出现神经衰弱及慢性支气管炎，个别导致肺纤维化。
该患者因在高浓度有害气体中作业，在肺水肿的同时也存在着化学性肺炎，因化学性肺炎胸片表现为肺纹理增粗，两肺中、下野可见边缘模糊、密度较低，大小不等的点状阴影，该例胸片相符。
3.并发症：早期可发生自发性气胸，纵膈气肿，后期发生支气管炎，支气管扩张合并肺不张等。
四、鉴别诊断：
1.急性粟粒性肺结核：常见于儿童，成人少见，X线表现为受累肺野布满粟粒状致密影像，密度均匀，大小相似，直径1-3毫米，肺门有增大的淋巴结，成人肺内常有结核病灶。
2.非典型肺炎：病毒引起，症状，体征轻微，血清冷凝集实验阳性。X线表现为病变局限在1-2个肺段，好发于下叶和中叶，一般3-4周消散。
3.过敏性肺炎：又称吕弗勒氏（Loffler）氏综合征，常与其他过敏现象同时发生，血中嗜酸性细胞增高（常超过10%），X线表现为病变程浅淡的不规则之云絮状影像，常见于上肺叶，病变可在几日内减少或消散，在旧病变消散同时，其他部位可发生新病变，此即本病的一个特征。
五、氮氧化物中毒的预防：车间最高允许浓度（换算成NO2）为5mg/m3，在船舱，锅炉等狭小不通风的场所作业，必须有充分的通风排气设备，必要时应戴供新鲜空气的头盔工作。本例患者纯属违章作业，缺乏劳动保护知识。因此，对工人进行劳动保护教育是非常必要的。
参考文献
［1］ 《工业毒理学》编写组：工业毒理上册。上海人民出版社。1976.267
［2］ 上海科学技术出版社《临床X线诊断学》1993.86
作者简介：刘秀梅同志是内蒙古医学院第四附属医院工业卫生科副主任医师，主要研究工业卫生与职业病。李婧同学是北大医学部公共卫生学院在校研究生。李青同学是中国石油大学管理学院在校研究生。李君同志是内蒙古医学院第四附属医院放射科医师。
【中图分类号】R598【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0006-01
患者，男，27岁，于 2009年10月15日晚7-8时，为清除油罐体内漏进的防锈漆，钻进罐体，手执电焊枪，边烤边灌油漆。在这种比较密封的环境中工作近一小时，出来后感到咽干、惡心、干呕，继而胸闷，全身不适，服用氨茶碱、强的松等药不见好转，但仍能坚持上班，次日晨感到呼吸困难、胸闷加重，胸骨后有压迫感，咳嗽加剧，有少量白色痰，全身极度乏力，到内科门诊就诊时体温38℃，烦躁、呼吸急促，口唇发绀，两肺布满干湿性啰音，白细胞18×109/L，中性83%，淋巴18%,尿化验（—），血沉4mm/h；二氧化碳结合力51.5容积%；胸片：两肺布满边缘模糊的阴影，中下野为重，门诊以“吸入性肺炎”收入院。并给予青霉素、激素、氨茶碱等治疗。5-6天后胸闷、胸痛稍有好转，10天后拍胸片：双肺病变明显好转，两肺纹理增强，在肺中、上野示有气肿表现。
诊断：氮氧化物急性中度中毒。肺水肿并化学性肺炎。
诊断肺水肿并化学性肺炎依据：有高浓度刺激性气体接触史，30小时后出现烦躁，呼吸急促，口唇发绀，咳嗽加剧，胸闷，胸骨后有压迫感，极度乏力，听诊两肺布满干湿性啰音，胸片示两肺布满边缘模糊的阴影。以上从接触史，症状，体征和X光胸片表现，诊断肺水肿和化学性肺炎并不难。但究竟是哪种气体引起可能性更大呢，现讨论如下：
一：对作业环境可能存在的刺激性气体分析和通风设施，用气焊枪烤漆约1小时；
1.气焊的高温可使空气中的氧和氮结合成氮氧化物如：NO、NO2、N2O3、N2O4、N2O5等；
2.气焊弧光和罐体氧化皮接触发生电火花，故大量紫外线和臭氧产生；
3.乙炔气产生SO2，PH3等；
4.不分防锈漆燃烧产生CO2、CO，漆的添加剂还能产生一些短链物质形成烟尘。
二：在多种刺激性气体存在的情况下，哪种气体起主导作用；患者从接触有害气体到肺水肿出现有一定的潜伏期，首先考虑是氮氧化物中毒。因为氮氧化物通常产生于电焊、气焊、电弧发光的场所，是水溶性较小的气体，较难溶于水，吸入后主要侵犯呼吸道深部，到达细支气管和肺泡，其中NO、N2O3、N2O4、N2O5均不稳定，只有NO2毒性大但稳定，通常NO2 毒性是NO的4-5倍，二者有增毒作用；在臭氧存在的情况下N2O5 相对稳定，二者亦有增毒作用，通常N2O5 毒性是臭氧的三倍。看来，NO2 对肺水肿的发生起主要作用，其次就是N2O5 在起作用。
三：氮氧化物中毒的临场表现及并发症：
1.急性中毒：轻度中毒仅表现为呼吸道刺激症状，为时短暂；中度中毒出现头痛，咳嗽，胸闷，经过一定潜伏期3-24小时，本例大约在30小时之后发展成肺水肿并化学性肺炎，肺水肿是表现烦躁，气促，胸骨后压迫感，咳嗽，咳痰不一定多，可为棕色或粉红色，不一定泡沫状，听诊可闻肺呼吸音粗和水泡音。NO2 浓度高时可引起高铁血红蛋白症，白血球可增高。胸片：两肺可见广泛的边缘模糊的大小不等的云絮状阴影，经积极有效治疗1-2天绝大多数可好转，5-7天基本痊愈，胸片7-10天恢复正常，全身症状和肺泡功能的恢复需要1-2个月；重度中毒比较少见，可血压下降，循环衰竭，心肌损害，昏迷，高铁血红蛋白血症等。
2.慢性中毒：经常接触NO2 可出现神经衰弱及慢性支气管炎，个别导致肺纤维化。
该患者因在高浓度有害气体中作业，在肺水肿的同时也存在着化学性肺炎，因化学性肺炎胸片表现为肺纹理增粗，两肺中、下野可见边缘模糊、密度较低，大小不等的点状阴影，该例胸片相符。
3.并发症：早期可发生自发性气胸，纵膈气肿，后期发生支气管炎，支气管扩张合并肺不张等。
四、鉴别诊断：
1.急性粟粒性肺结核：常见于儿童，成人少见，X线表现为受累肺野布满粟粒状致密影像，密度均匀，大小相似，直径1-3毫米，肺门有增大的淋巴结，成人肺内常有结核病灶。
2.非典型肺炎：病毒引起，症状，体征轻微，血清冷凝集实验阳性。X线表现为病变局限在1-2个肺段，好发于下叶和中叶，一般3-4周消散。
3.过敏性肺炎：又称吕弗勒氏（Loffler）氏综合征，常与其他过敏现象同时发生，血中嗜酸性细胞增高（常超过10%），X线表现为病变程浅淡的不规则之云絮状影像，常见于上肺叶，病变可在几日内减少或消散，在旧病变消散同时，其他部位可发生新病变，此即本病的一个特征。
五、氮氧化物中毒的预防：车间最高允许浓度（换算成NO2）为5mg/m3，在船舱，锅炉等狭小不通风的场所作业，必须有充分的通风排气设备，必要时应戴供新鲜空气的头盔工作。本例患者纯属违章作业，缺乏劳动保护知识。因此，对工人进行劳动保护教育是非常必要的。
参考文献
［1］ 《工业毒理学》编写组：工业毒理上册。上海人民出版社。1976.267
［2］ 上海科学技术出版社《临床X线诊断学》1993.86
作者简介：刘秀梅同志是内蒙古医学院第四附属医院工业卫生科副主任医师，主要研究工业卫生与职业病。李婧同学是北大医学部公共卫生学院在校研究生。李青同学是中国石油大学管理学院在校研究生。李君同志是内蒙古医学院第四附属医院放射科医师。