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摘 要：据权威机构调查表明，航空运输过程中70%以上的航空事故源于人为因素，这就使得影响人为因素的内在关系向来属于学界关注的重点，基于此，本文简单介绍了Reason模型的修正思路，并详细论述了基于Reason模型的空中交通管制分解与实证分析，希望能够为我国控制交通管制领域的发展提供支持。
关键词：Reason模型；空中交通管制；人为因素
中图分类号：V355 文献标识码：A 文章编号：1004-7344（2018）20-0139-02
前 言
Reason模型也被称作“奶酪模型”，提出该模型的曼彻斯特大学教授詹姆斯·里森认为“孤立因素不是引发事故的主要原因，系统缺陷共同作用才是导致事故出现的罪魁祸首”，而随着Reason模型获得宇航、海运、采矿、核能等行业的认可，如何将Reason模型真正引入航空领域已经成为国内外学界关注的焦点，由此可见本文研究具备的较高现实意义。
1 Reason模型的修正思路
近年来国内外学界围绕Reason模型开展了大量的理论研究与实践探索，美国、澳大利亚、日本均结合Reason模型开展了空中交通管制事故调查分析模型的建设，但受到安全管理体制、中西方文化背景等差异的影响，国外的Reason模型研究经验并不能原封不同的移植，因此本文提出了结合国外先进研究成果的Reason模型修正思路。决策失误、管理不当属于Reason模型前两个层面，深入分析可以发现，决策失误、管理不当均属于管理范畴，且二者的差异仅存在于层次方面，这就使得我国很多空管组织存在不能较好区分决策失误与管理不当的问题，因此本文开展的Reason模型修正将合并决策失误与管理不当，由此即可大幅提升模型的普遍适用性。而结合美国、澳大利亚、日本结合Reason模型开展的空中交通管制事故调查分析模型探索，本文得出了图1所示的修正后空中交通管制Reason模型，该模型的层次可描述为：“防御系统失效→不安全行为→发生不安全行为的条件→管理失效”[1]。
2 基于Reason模型的空中交通管制分解
图2直观展示了由管理失效、不安全行为前提、不安全行为、防御系统组成的基于空中交通管制的事故调查分析分解框架，结合该图可直观了解基于Reason模型的空中交通管制分解思路。
2.1 防御系統
减灾系统、告警设备、相关人员属于防御系统的主要构成因素，各因素的具体职能如下所示：①减灾系统。主要包括应急管理体系、跑道拦阻系统、跑道安全区等，事故或事故征候的严重程度能够通过减灾系统得到较好控制。②告警设备。主要负责最低安全高度告警、短期冲突告警等，由此提供的提醒和保护需得到关注。③相关人员。主要包括签派人员、机组人员、带班主任、监控管制员、协调管制员等，发生差错的相关纠正属于相关人员的主要职能[2]。
2.2 不安全行为
结合图2不难发现，不安全行为可细分为失误与违章，二者的具体构成如下所示：①失误。结合实际调查，本文总结了空中交通管制员的常见失误，主要包括填（输）错信息、发错指令、判断失误、忘记信息、遗漏信息、看错信息、听错新型等，如将6600高度进程单填写为3600便属于典型的填（输）错信息，而夜间指挥飞机进近着陆忘记开放助航灯光则属于典型的忘记信息。结合空中交通管制员的常见失误，可将空中交通管制的失误细分为技能失误、决策失误、记忆失误、感知失误，其中技能失误的出现主要是由于管制员响应、执行决策方案和运用技术的能力有所欠缺，决策失误是由于管制员不能较好提取感知和记忆信息实现行动方案优化，记忆失误则表现为管制员记忆的重复次数和刺激感官深刻程度存在不足，而感知失误则是由于管制员感觉器官利用、注意力分配存在不足。②违章。管制员违反规章制度以及程序、手册、标准的一切行为均属于违章，空中交通管制员必须熟练掌握各类规章制度方可避免违章问题的出现。深入分析不难发现，管制员的违章可细分为有意违章和无意违章，二者的区别在于违章的管制员是否清楚了解自身行为与规章制度不相符。此外，违章还可以细分为习惯性违章和偶然性违章，前者指的是有意违章成为一种习惯，而后者的违章则发生于特定情景下[3]。
2.3 发生不安全行为的条件
结合Reason模型与我国空中交通管制实际，可确定发生空中交通管制不安全行为的条件主要包括相关人员不适宜于管制员、环境不适宜于管制员、软件不适宜于管制员、硬件不适宜于管制员、个人状况不佳，具体组成如下所示：①相关人员不适宜于管制员。班组成员沟通不畅、交叉检查不足、签派员缺乏友善支持均可能导致管制员包括班组资源管理失效，这一典型发生不安全行为的条件需得到重视。②环境不适宜于管制员。管制室尺寸、布局、气候环境、外界干扰、气象条件等均能够影响管制员工作的开展，飞机性能差、地面交通活动复杂或不均衡带来的影响也需要得到关注。③软件不适宜于管制员。这里的软件包括故障制度、操作程序、运行手册、应急救援程序、法律法规等，硬件存在缺陷构成的发生不安全行为条件同样需要得到关注。④硬件不适宜于管制员。这里的硬件包括管制席位、座椅设计、监视设备、灯光遥控系统等，而匹配、可靠程度差带来的影响必须得到关注。⑤个人状况不佳。管制员心理状况差、生理状况差、身体或心智不能满足要求属于较为典型的个人状况不佳，而发音不清晰、反应迟钝、动作不敏捷、麻痹大意、自负自满、情绪波动、班前休息不够。饮食不当同样属于个人状况不佳范畴。
2.4 管理失效
结合詹姆斯·里森的研究与我国空中交通管制实际，本文认为系统中的隐性差错属于管理失效的主要构成，虽然这些隐形差错看似在空间与时间上远离事故，且系统安全似乎不会受到这类管理失效的威胁，但容易被忽略的潜在差错往往影响较为深远，这类管理失效主要由督促检查、运行管理、组织架构、资源管理、组织文化五部分组成，具体组成如下所示：①督促检查。规则制度执行情况、管制员资格的检查缺失属于督促检查的主要构成，检查不当、没有发现运行中的违章行为、没有定期向高层汇报安全形势同样属于空中交通管制中的隐性差错。②运行管理。没有按照《中国民用航空空中交通管制岗位培训管理规则大纲》培训、排班不合理、没有提供足够的班前准备时间、危险识别能力欠缺等属于较为典型的运行管理问题，由此引发的管理失效必须得到关注。③组织架构。机构设置不完善、外包及派出业务管理不明确、问责措施不明确、管理幅度设置不科学属于组织架构存在的典型不足。④资源管理。物力、财力、人力、信息等资源管理的不科学将引发管理失效，合格管制员数量不足、福利待遇投入不足均属于其中典型。⑤组织文化。员工的思维模式、思维方法会受到组织文化的直接影响，如组织对违章态度、员工安全意识存在问题，管理失效情况很容易出现。
3 实证分析
为提升研究的实践价值，本文选择了一起因空管原因导致的两架飞机在10800m高空相撞造成71人全部遇难的空难作为研究对象，结合上文研究，可得出表1所示的空难发生原因，本文研究价值由此便得到了较好证明。
4 结 论
综上所述，Reason模型能够较好服务于空中交通管制，在此基础上，本文涉及的实证分析内容，则提供了可行性较高的Reason模型应用于空中交通管制的路径，而为了进一步推动我国空中交通管制事业的发展，如何实现Reason模型层次分类绝对独立、解决某些环节存在的交叉现象必须得到关注，我国民航空中交通管制行业特点也必须在其中有着更直观体现。
参考文献
[1]耿增显，赵嶷飞，孟令航.基于Reason模型的航空器事故调查分析软件设计[J].中国民航大学学报，2013，3103：6～9.
[2]郑 毅.Reason模型在空中交通管制中的应用[J].硅谷，2015，804：162+171.
[3]彭朝荣.REASON模型在航空事故分析中的应用[J].长沙航空职业技术学院学报，2017，1703：83～88.
收稿日期：2018-6-10
作者简介：王冬玮（1990-），男，助理工程师，本科，主要从事空中交通管制工作。
关键词：Reason模型；空中交通管制；人为因素
中图分类号：V355 文献标识码：A 文章编号：1004-7344（2018）20-0139-02
前 言
Reason模型也被称作“奶酪模型”，提出该模型的曼彻斯特大学教授詹姆斯·里森认为“孤立因素不是引发事故的主要原因，系统缺陷共同作用才是导致事故出现的罪魁祸首”，而随着Reason模型获得宇航、海运、采矿、核能等行业的认可，如何将Reason模型真正引入航空领域已经成为国内外学界关注的焦点，由此可见本文研究具备的较高现实意义。
1 Reason模型的修正思路
近年来国内外学界围绕Reason模型开展了大量的理论研究与实践探索，美国、澳大利亚、日本均结合Reason模型开展了空中交通管制事故调查分析模型的建设，但受到安全管理体制、中西方文化背景等差异的影响，国外的Reason模型研究经验并不能原封不同的移植，因此本文提出了结合国外先进研究成果的Reason模型修正思路。决策失误、管理不当属于Reason模型前两个层面，深入分析可以发现，决策失误、管理不当均属于管理范畴，且二者的差异仅存在于层次方面，这就使得我国很多空管组织存在不能较好区分决策失误与管理不当的问题，因此本文开展的Reason模型修正将合并决策失误与管理不当，由此即可大幅提升模型的普遍适用性。而结合美国、澳大利亚、日本结合Reason模型开展的空中交通管制事故调查分析模型探索，本文得出了图1所示的修正后空中交通管制Reason模型，该模型的层次可描述为：“防御系统失效→不安全行为→发生不安全行为的条件→管理失效”[1]。
2 基于Reason模型的空中交通管制分解
图2直观展示了由管理失效、不安全行为前提、不安全行为、防御系统组成的基于空中交通管制的事故调查分析分解框架，结合该图可直观了解基于Reason模型的空中交通管制分解思路。
2.1 防御系統
减灾系统、告警设备、相关人员属于防御系统的主要构成因素，各因素的具体职能如下所示：①减灾系统。主要包括应急管理体系、跑道拦阻系统、跑道安全区等，事故或事故征候的严重程度能够通过减灾系统得到较好控制。②告警设备。主要负责最低安全高度告警、短期冲突告警等，由此提供的提醒和保护需得到关注。③相关人员。主要包括签派人员、机组人员、带班主任、监控管制员、协调管制员等，发生差错的相关纠正属于相关人员的主要职能[2]。
2.2 不安全行为
结合图2不难发现，不安全行为可细分为失误与违章，二者的具体构成如下所示：①失误。结合实际调查，本文总结了空中交通管制员的常见失误，主要包括填（输）错信息、发错指令、判断失误、忘记信息、遗漏信息、看错信息、听错新型等，如将6600高度进程单填写为3600便属于典型的填（输）错信息，而夜间指挥飞机进近着陆忘记开放助航灯光则属于典型的忘记信息。结合空中交通管制员的常见失误，可将空中交通管制的失误细分为技能失误、决策失误、记忆失误、感知失误，其中技能失误的出现主要是由于管制员响应、执行决策方案和运用技术的能力有所欠缺，决策失误是由于管制员不能较好提取感知和记忆信息实现行动方案优化，记忆失误则表现为管制员记忆的重复次数和刺激感官深刻程度存在不足，而感知失误则是由于管制员感觉器官利用、注意力分配存在不足。②违章。管制员违反规章制度以及程序、手册、标准的一切行为均属于违章，空中交通管制员必须熟练掌握各类规章制度方可避免违章问题的出现。深入分析不难发现，管制员的违章可细分为有意违章和无意违章，二者的区别在于违章的管制员是否清楚了解自身行为与规章制度不相符。此外，违章还可以细分为习惯性违章和偶然性违章，前者指的是有意违章成为一种习惯，而后者的违章则发生于特定情景下[3]。
2.3 发生不安全行为的条件
结合Reason模型与我国空中交通管制实际，可确定发生空中交通管制不安全行为的条件主要包括相关人员不适宜于管制员、环境不适宜于管制员、软件不适宜于管制员、硬件不适宜于管制员、个人状况不佳，具体组成如下所示：①相关人员不适宜于管制员。班组成员沟通不畅、交叉检查不足、签派员缺乏友善支持均可能导致管制员包括班组资源管理失效，这一典型发生不安全行为的条件需得到重视。②环境不适宜于管制员。管制室尺寸、布局、气候环境、外界干扰、气象条件等均能够影响管制员工作的开展，飞机性能差、地面交通活动复杂或不均衡带来的影响也需要得到关注。③软件不适宜于管制员。这里的软件包括故障制度、操作程序、运行手册、应急救援程序、法律法规等，硬件存在缺陷构成的发生不安全行为条件同样需要得到关注。④硬件不适宜于管制员。这里的硬件包括管制席位、座椅设计、监视设备、灯光遥控系统等，而匹配、可靠程度差带来的影响必须得到关注。⑤个人状况不佳。管制员心理状况差、生理状况差、身体或心智不能满足要求属于较为典型的个人状况不佳，而发音不清晰、反应迟钝、动作不敏捷、麻痹大意、自负自满、情绪波动、班前休息不够。饮食不当同样属于个人状况不佳范畴。
2.4 管理失效
结合詹姆斯·里森的研究与我国空中交通管制实际，本文认为系统中的隐性差错属于管理失效的主要构成，虽然这些隐形差错看似在空间与时间上远离事故，且系统安全似乎不会受到这类管理失效的威胁，但容易被忽略的潜在差错往往影响较为深远，这类管理失效主要由督促检查、运行管理、组织架构、资源管理、组织文化五部分组成，具体组成如下所示：①督促检查。规则制度执行情况、管制员资格的检查缺失属于督促检查的主要构成，检查不当、没有发现运行中的违章行为、没有定期向高层汇报安全形势同样属于空中交通管制中的隐性差错。②运行管理。没有按照《中国民用航空空中交通管制岗位培训管理规则大纲》培训、排班不合理、没有提供足够的班前准备时间、危险识别能力欠缺等属于较为典型的运行管理问题，由此引发的管理失效必须得到关注。③组织架构。机构设置不完善、外包及派出业务管理不明确、问责措施不明确、管理幅度设置不科学属于组织架构存在的典型不足。④资源管理。物力、财力、人力、信息等资源管理的不科学将引发管理失效，合格管制员数量不足、福利待遇投入不足均属于其中典型。⑤组织文化。员工的思维模式、思维方法会受到组织文化的直接影响，如组织对违章态度、员工安全意识存在问题，管理失效情况很容易出现。
3 实证分析
为提升研究的实践价值，本文选择了一起因空管原因导致的两架飞机在10800m高空相撞造成71人全部遇难的空难作为研究对象，结合上文研究，可得出表1所示的空难发生原因，本文研究价值由此便得到了较好证明。
4 结 论
综上所述，Reason模型能够较好服务于空中交通管制，在此基础上，本文涉及的实证分析内容，则提供了可行性较高的Reason模型应用于空中交通管制的路径，而为了进一步推动我国空中交通管制事业的发展，如何实现Reason模型层次分类绝对独立、解决某些环节存在的交叉现象必须得到关注，我国民航空中交通管制行业特点也必须在其中有着更直观体现。
参考文献
[1]耿增显，赵嶷飞，孟令航.基于Reason模型的航空器事故调查分析软件设计[J].中国民航大学学报，2013，3103：6～9.
[2]郑 毅.Reason模型在空中交通管制中的应用[J].硅谷，2015，804：162+171.
[3]彭朝荣.REASON模型在航空事故分析中的应用[J].长沙航空职业技术学院学报，2017，1703：83～88.
收稿日期：2018-6-10
作者简介：王冬玮（1990-），男，助理工程师，本科，主要从事空中交通管制工作。