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【摘 要】目的：探讨纤纤支气管镜引导下经鼻气管插管治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的效果及安全性。方法：慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者分别采用经口气管插管建立人工气管，机械通气。结果：纤维支气管镜引导下经鼻气管插管治疗29例，成功25例，经口气管插管18例，成功10例。结论：纤维支气管镜引导下经鼻气管插管治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭抢救成功率高，并发症少，具有重要的临床应用价值。
【关键词】纤维支气管镜；经鼻气管插管；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0196—01
大多数慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）和呼吸衰竭患者并不需要机械通气，但有20%-60%【1】COPD患者，经常规治疗效果不佳，病情持续恶化，确需机械通气才能度过危险期。纤维支气管镜检查是临床广泛应用的诊疗技术，在选择性病例或呼吸衰竭情况下应用，对呼吸系统的诊断、治疗及呼吸功能的维持均有重要意义【2】，，本文回顾我院呼吸科2006-2010年采用气管插管机械通气治疗的47例COPD合并呼吸衰竭的患者的资料，比较经口插管和纤维支气管镜引导下经鼻插管两种方式的治疗效果显著，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
47例患者中，男性25例子，女性22例；年龄50-80岁，平均年龄（63.5+12.3）岁，均有慢支气管炎病史5-30年，平均（16.4+9.7）年，给合影像学资料，均符合2007年修订版的慢性阻塞性肺疾病临床诊疗指南【3】，诊断标准，因病情急性加重合并慢性呼吸衰竭入住呼吸科。入院时血气分析检查结果I型呼吸衰竭12例，II型呼吸衰竭35例，I型呼吸衰竭患者（吸入空气）PO2<40mmHg，且均有明确的较为严重的支气管或肺部感染，II型呼吸衰竭中，50mmHg< PO2<70mmHg有7例，70mmHg< PO2<90mmHg有18例，PO2>90mmHg有10例，并有不同程度的肺性腦病的临床表现。
1.2 治疗方法
纤维支气管镜引导经鼻气管插管（29例）患者全部在ICU中心电监护及SaO2监测下行纤维支气管镜引导气管插管，患者去枕平卧，检查鼻腔是否通畅、鼻中隔是否偏曲以及有无息肉等，选择插管的一侧鼻腔，用麻黄素收缩鼻甲，利多卡因表面麻醉鼻黏膜，选择内径为7.0-7.5mm（男性7.5mm，女性7.0mm）的气管导管，纤支镜及导管外壁以石蜡油涂抹，气管导管套于纤维支气管镜外，并由助手固定于纤维支气管镜近端，纤维支气管镜经鼻腔插入至声门上方，经活检孔注入2-4ml利多卡因作局部麻醉（如情况紧急或昏迷患者可不局部麻醉），于声门开放时将纤维支气管镜插入气管内，助于迅速将气管导管沿纤维支气管镜插入气管，达隆突上方3cm左右，然后快速退镜，固定导管，连接呼吸机。病情允许时可在两侧主支气管取痰液标本，做细菌培养，并支气管肺泡灌洗，清除痰液。气管操作治疗过程中严密观察SaO2若低于80%即暂停，待SaO2升至90%以上再次操作。
经口气管插管18例，患者去枕平卧，如有义齿应取出，根据情况给予镇静剂或（和）肌松剂，如安定、吗啡、维库溴铵等，置入喉镜，显露声门，轻柔地将导管插入气管，拔出导管针芯，导管气囊充气，固定导管，连接呼吸机。
气管插管成功后连接呼吸机，机械通气辅助呼吸，同时给予有力的抗感染治疗，适当给予解痉、扩张支气管、化痰等对症以及营养支持治疗，并加强气道湿化和人工气管的管理与维护。
1.3疗效评价
临床症状缓解，动脉血气分析PCO2<50mmHg，PO2上升≥20mmHg，患者出院为治疗成功，患者死亡为治疗失败。
2 结果
气管插管机械通气总的成功率为74.4%（35/47），纤维支气管镜引导经鼻气管插管的治疗成功率为79.3%（23/29），经口气管插管治疗成功率66.6%（12/18）。由插管引起的损伤有：经鼻气管插管组鼻出血4例，慢性上颌窦炎发作1例；经口气管插管组心跳骤停3例，牙齿脱落1例。
3 讨论
有创人工机械通气是救治危重呼吸衰竭最有效的方法，它可以缓解患者严重缺氧和二氧化碳潴留，使危重呼吸衰竭死亡率明显下降【4】，，借助人工气道能很好清除呼吸道分泌物，客观上起到了全身抗感染不能解决的问题，对肺部感染或不能主动排痰患者十分重要【3】，，，气管插管有经鼻插管和经口插管两种方式，它们各有优缺点，以往多采用经口插管。神志清醒伴有慢性缺氧的患者，在置入喉镜和插管过程中咽喉反应明显，声门活跃，容易诱发支气管痉挛和明显的心血管反应，虽经表面麻醉仍然不能完全控制。COPD以老年患者居多，常伴有高血压计等心脑血管疾病，对缺氧和升压反应耐受差，而且病情反复发作，需要多次插管，更容易引起呼吸心跳骤停、喉头水肿、支气管痉挛及大出血的风险性；纤维支气管镜引引导经鼻气管插管成功率高，减少危重患者缺氧时间；由于病人耐受性好、创伤性小、痛苦轻，特别是清醒患者易于接受；在抢救严重急性呼吸道综合征患者过程中，纤维支气管镜引导下插管是减少医护人员感染的重要措施；对于经口气管插管困难者，经鼻插管是唯一的选择；经鼻插管较经口插管易固定，不易脱出，便于口腔护理，留置时间较长，可达数周至数月，可以反复插管，患者依从性好，病情允许时可能过纤维支气管镜留取标本，提高细菌检出率，缩短抗菌素使用时间，同时肺泡灌洗可稀释痰液，刺激咳嗽，有利于痰液咳出和吸出【5】，。
分析显示纤维支气管镜经鼻插管组治疗成功率高于经口插管组，并发症轻，而且少，是救治COPD合并呼吸衰竭重症患者的一种安全、有效的方法。
参考文献：
[1] GROENEWEGEN KH，SCHOLS AMWJ，WOUTERS EFM.Mor-taligy and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD[J].Chest，2003，124：459-467.
[2] 曾红，陆建芳，周宏伟.纤支镜在老年COPD呼吸衰竭治疗的应用[J].中国内镜杂志，2003，9（4）：51.
[3] 中华医学会呼吸病学学会慢性阻塞性肺疾病学组，慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
[4] 中华医学会呼吸病学学会支气管镜学组，纤维支气管镜（可弯曲支气管镜临床应用指南（草案）[J]，中华结核和呼吸杂志，2000，23（3）134-135.
[5] 宋志芳，小议机械通气在危重抢救中的几个热点问题[J].中国危重病急救医学，2004，16（5）：257-259.
【关键词】纤维支气管镜；经鼻气管插管；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0196—01
大多数慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）和呼吸衰竭患者并不需要机械通气，但有20%-60%【1】COPD患者，经常规治疗效果不佳，病情持续恶化，确需机械通气才能度过危险期。纤维支气管镜检查是临床广泛应用的诊疗技术，在选择性病例或呼吸衰竭情况下应用，对呼吸系统的诊断、治疗及呼吸功能的维持均有重要意义【2】，，本文回顾我院呼吸科2006-2010年采用气管插管机械通气治疗的47例COPD合并呼吸衰竭的患者的资料，比较经口插管和纤维支气管镜引导下经鼻插管两种方式的治疗效果显著，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
47例患者中，男性25例子，女性22例；年龄50-80岁，平均年龄（63.5+12.3）岁，均有慢支气管炎病史5-30年，平均（16.4+9.7）年，给合影像学资料，均符合2007年修订版的慢性阻塞性肺疾病临床诊疗指南【3】，诊断标准，因病情急性加重合并慢性呼吸衰竭入住呼吸科。入院时血气分析检查结果I型呼吸衰竭12例，II型呼吸衰竭35例，I型呼吸衰竭患者（吸入空气）PO2<40mmHg，且均有明确的较为严重的支气管或肺部感染，II型呼吸衰竭中，50mmHg< PO2<70mmHg有7例，70mmHg< PO2<90mmHg有18例，PO2>90mmHg有10例，并有不同程度的肺性腦病的临床表现。
1.2 治疗方法
纤维支气管镜引导经鼻气管插管（29例）患者全部在ICU中心电监护及SaO2监测下行纤维支气管镜引导气管插管，患者去枕平卧，检查鼻腔是否通畅、鼻中隔是否偏曲以及有无息肉等，选择插管的一侧鼻腔，用麻黄素收缩鼻甲，利多卡因表面麻醉鼻黏膜，选择内径为7.0-7.5mm（男性7.5mm，女性7.0mm）的气管导管，纤支镜及导管外壁以石蜡油涂抹，气管导管套于纤维支气管镜外，并由助手固定于纤维支气管镜近端，纤维支气管镜经鼻腔插入至声门上方，经活检孔注入2-4ml利多卡因作局部麻醉（如情况紧急或昏迷患者可不局部麻醉），于声门开放时将纤维支气管镜插入气管内，助于迅速将气管导管沿纤维支气管镜插入气管，达隆突上方3cm左右，然后快速退镜，固定导管，连接呼吸机。病情允许时可在两侧主支气管取痰液标本，做细菌培养，并支气管肺泡灌洗，清除痰液。气管操作治疗过程中严密观察SaO2若低于80%即暂停，待SaO2升至90%以上再次操作。
经口气管插管18例，患者去枕平卧，如有义齿应取出，根据情况给予镇静剂或（和）肌松剂，如安定、吗啡、维库溴铵等，置入喉镜，显露声门，轻柔地将导管插入气管，拔出导管针芯，导管气囊充气，固定导管，连接呼吸机。
气管插管成功后连接呼吸机，机械通气辅助呼吸，同时给予有力的抗感染治疗，适当给予解痉、扩张支气管、化痰等对症以及营养支持治疗，并加强气道湿化和人工气管的管理与维护。
1.3疗效评价
临床症状缓解，动脉血气分析PCO2<50mmHg，PO2上升≥20mmHg，患者出院为治疗成功，患者死亡为治疗失败。
2 结果
气管插管机械通气总的成功率为74.4%（35/47），纤维支气管镜引导经鼻气管插管的治疗成功率为79.3%（23/29），经口气管插管治疗成功率66.6%（12/18）。由插管引起的损伤有：经鼻气管插管组鼻出血4例，慢性上颌窦炎发作1例；经口气管插管组心跳骤停3例，牙齿脱落1例。
3 讨论
有创人工机械通气是救治危重呼吸衰竭最有效的方法，它可以缓解患者严重缺氧和二氧化碳潴留，使危重呼吸衰竭死亡率明显下降【4】，，借助人工气道能很好清除呼吸道分泌物，客观上起到了全身抗感染不能解决的问题，对肺部感染或不能主动排痰患者十分重要【3】，，，气管插管有经鼻插管和经口插管两种方式，它们各有优缺点，以往多采用经口插管。神志清醒伴有慢性缺氧的患者，在置入喉镜和插管过程中咽喉反应明显，声门活跃，容易诱发支气管痉挛和明显的心血管反应，虽经表面麻醉仍然不能完全控制。COPD以老年患者居多，常伴有高血压计等心脑血管疾病，对缺氧和升压反应耐受差，而且病情反复发作，需要多次插管，更容易引起呼吸心跳骤停、喉头水肿、支气管痉挛及大出血的风险性；纤维支气管镜引引导经鼻气管插管成功率高，减少危重患者缺氧时间；由于病人耐受性好、创伤性小、痛苦轻，特别是清醒患者易于接受；在抢救严重急性呼吸道综合征患者过程中，纤维支气管镜引导下插管是减少医护人员感染的重要措施；对于经口气管插管困难者，经鼻插管是唯一的选择；经鼻插管较经口插管易固定，不易脱出，便于口腔护理，留置时间较长，可达数周至数月，可以反复插管，患者依从性好，病情允许时可能过纤维支气管镜留取标本，提高细菌检出率，缩短抗菌素使用时间，同时肺泡灌洗可稀释痰液，刺激咳嗽，有利于痰液咳出和吸出【5】，。
分析显示纤维支气管镜经鼻插管组治疗成功率高于经口插管组，并发症轻，而且少，是救治COPD合并呼吸衰竭重症患者的一种安全、有效的方法。
参考文献：
[1] GROENEWEGEN KH，SCHOLS AMWJ，WOUTERS EFM.Mor-taligy and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD[J].Chest，2003，124：459-467.
[2] 曾红，陆建芳，周宏伟.纤支镜在老年COPD呼吸衰竭治疗的应用[J].中国内镜杂志，2003，9（4）：51.
[3] 中华医学会呼吸病学学会慢性阻塞性肺疾病学组，慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
[4] 中华医学会呼吸病学学会支气管镜学组，纤维支气管镜（可弯曲支气管镜临床应用指南（草案）[J]，中华结核和呼吸杂志，2000，23（3）134-135.
[5] 宋志芳，小议机械通气在危重抢救中的几个热点问题[J].中国危重病急救医学，2004，16（5）：257-259.