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摘要：文章论述了耐药结核病的定义与分类，并总结当前的流行概况，分析耐药结核病的诊治情况，最终提出耐药结核病的防控对策与展望。
关键词：耐药结核病;流行现状;防治策略
一、引言
結核病是当前经常出现的一种慢性传染病，其中耐药结核病是比较特殊的一类，是对某几种抗结核药物耐受的结核病类型。因为近年来人口增长，全球范围内的交际越来越多，人口流动增加，这些使得耐药结核病的发生率也增加。耐药结核病的发生，严重阻碍了结核病防治工作的进展，尤其是广泛耐药结核病，对于当前已建立的结核病防治体系来说是一项挑战。
二、耐药结核病定义及分类
耐药结核病就是指的患者感染的结核分枝杆菌对一种及以上的抗结核药物产生耐药性的情况。就目前来说，耐药结核病基本占所有结核病的30%左右，而且耐多药率逐年增长，每年耐药结核病的发生也持续增加，给防控带来一定困难。耐药结核病按照耐药种类分为四类，单耐药，结核杆菌在体外对一种抗结核药物耐药;多耐药，结核杆菌在体外对多种抗结核药物耐药（不同时包括异烟肼、利福平在内）;耐多药，结核杆菌在体外至少对异烟肼和利福平耐药;广泛耐多药，结核杆菌在体外对至少两种主要一线抗结核药物耐药异烟肼、利福平以外，还对氟喹诺酮类抗生素耐药，而且对三种二线抗结核药物中的至少一种耐药（比如卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）。
三、DR-TB流行概况
据世卫组织报告，2019年约有46.5万人被新诊断为耐药结核病，其中只有不到40%的患者得到治疗，在扩大结核病防治服务方面的进展也十分有限。2019年全球约有近50万结核病患者对利福平产生耐药，其中78%为耐多药结核病，更加难以治愈。
在过去的20年里，我国在结核病防治方面取得较大进展，结核病发病率下降42%，死亡率降低90%以上，但是在2019年，国内有83.3万人感染结核病，3.3万人死亡，其中6.5万人左右属于耐多药结核病，占全球耐药结核发病病例的14%。其中有不到1/3的耐多药患者得到了诊断，只有3/4的患者接受了二线方案治疗。这主要是因为结核病治疗不再是免费，乃多要结核病药物和服务并没有被医疗保险和国家结核病防治计划覆盖，结核病和耐多药结核病成为因病致贫、因病返贫的主要疾病之一。
四、耐药结核病诊治情况
（一）耐药结核病的诊断
对于耐药结核病的诊断，一般是通过细菌培养和药物敏感试验进行，通过对患者的痰液、胸液、脑脊液、尿液等体液进行细菌培养，然后对收集出的结核杆菌进行药敏试验，如果证实体外对一种或多种抗结核药物耐药即可诊断。但如果细菌培养结果属阴性，无法获得细菌学耐药结果，需要根据临床表现及影像学检查结果等情况进行综合判断，分析是否治疗有效及有无耐药可能，并酌情按照耐药方案进行治疗。药物敏感试验是判断耐药结核病的主要方法，也是判断抗结核药物是否产生耐药性的主要手段。不过近年来分子生物学方法在耐药结核病诊断方面应用广泛，借助探针测定技术、基因芯片技术、PCR技术等，可以准确诊断耐药结核病的存在。在高危人群中使用分子生物学诊断方法，可以快速诊断广泛耐多药结核病;对高危群体尽早进行耐药基因检测，可以快速诊断出耐药结核病患者的存在，从而可以采取积极的防控措施，控制疫情的扩散。但是对于耐药结核病的诊断，需要注意鉴别诊断，因为某些肺结核分枝杆菌患者可能表现出类似的临床表现和影像学特点，痰抗酸杆菌涂片可阳性，所以需要鉴别诊断。如果痰抗酸杆菌涂片阳性，在进行细菌培养时，需要进行菌种鉴定，确定细菌的类型，是否属于结核分枝杆菌或非结核分枝杆菌。
（二）耐药结核病的治疗
在耐药结核病的治疗方面，有药物治疗、手术治疗、介入治疗、免疫治疗、中医药治疗、营养支持治疗等方式。药物治疗主要是化学治疗方式，对患者进行早期诊断，结合患者的用药史、耐药结核病菌株的流行情况以及可供选择的药物来设计化疗方案，一般方案中需要包含至少4种对此有效的核心药物（即1-4组中的敏感药物或从未使用过的药物）。手术治疗需要是具备手术适应症、心肺功能良好的患者，在充分化疗的基础上进行手术，切除病灶和排菌的空洞，这样可以消灭耐药灶，促使痰菌转阴，术后再配合进行积极的治疗，效果比较显著。介入治疗是借助支气管镜的作用，经气道进行介入治疗，这是治疗耐药结核病尤其是广泛耐多药结核病的有效方法。免疫治疗主要是使用免疫制剂，用于提高细胞免疫功能，提高吞噬细胞的能力，这样可以消灭更多的结核分枝杆菌，比如干扰素-y和白细胞介素-2、母牛分枝杆菌菌苗等。中医药治疗则是通过调节患者的机体素质，提高免疫功能，改善全身状况和症状，来辅助进行治疗。
五、耐药结核病防控对策与展望
因为耐药结核病的治疗有效率低，成本高，不良反应大，所以对于本病的治疗成为结核病防治的难题之一。如果耐药结核病在人群中出现传播趋势，更会阻碍结核病的防治。但耐药结核病可以进行预防，所以需要建立科学的防控对策。
（一）建立科学的防治管理体系
按照世卫组织提供的防控规划管理指南，我国需要针对耐药结核病的特殊性建立相应的控制规划，并要求各级卫生机构在实际工作中进行严格遵从，保证规划的落实。在编制好防控规划之后，政府部门需要增加资金、设备、人员、技术等的投入，为结核病防治工作提供保障。同时，疾控部门需要加强全国范围内的耐药监测体系，获取最近的耐药结核病流行趋势和规律，并进一步明确多耐药和广泛耐多药结核病的流行病学特征，为结核病防治工作提供参考。社区卫生服务中心也要发挥自身的作用，在社区中做好耐药结核病监测工作，配合疾控中心工作的开展。疾控中心则是加强耐药结核病管理工作，对目前确诊的耐药结核病情况进行汇总分析，做好记录和档案，并安排专人负责跟进相关治疗工作。另外要注意加强耐药菌结核病的宣传，增加群众对此的了解，尤其是要针对高危人群进行宣传，提升他们的防范意识。疾控中心还要加强与医疗机构的合作，注意观察耐药结核病的治疗情况以及不良反应情况，以此为基础研究出更有效的治疗方案。
（二）严格按标准进行规范治疗
当前结核病治疗的重点已逐渐转变成对于耐药结核病的治疗。而结核病化学治疗五大原则：早期、规律、适量、联合和全程用药。对于耐药结核病治疗也应如此，需要保证疗程足够，并科学调整药物种类、结构和剂量;强化对耐药结核病治疗的管理，制定有效的化疗方案，按照方案服药，具体可以参考《耐药结核病化学治疗指南（2015）》;规范化疗方案的编制，需要保证可以阻止耐药结核病的蔓延，并避免滥用抗结核药物，以免发展成广泛耐多药结核病。
（三）加快相关新技术、新产品的研发
对于耐药结核病的诊断主要是依靠药敏试验，但过程比较慢，需要的时间长，在进行实验期间只能借助医师的经验进行治疗，比较盲目，还可能加剧耐药状况。所以新时期要加快对耐药检测技术的研发，缩短诊断时间，可以避免这段时间内患者病情加重或死亡。尤其是对于耐多药和广泛耐多药结核病的治疗，需要更加有效、疗程短、不阿玲反应小、可供口服的新药。另外还要加强相关疫苗的研发，可起到明显的防范作用。
六、结语
耐药结核病的存在阻碍了结核病防治工作的进展，并且有严重的危害。新时期要进一步加强对耐药结核病的预防工作，进行科学的监测和防治，研发新药，开展大范围的宣教工作，呼吁社会上提高支持与关怀，从源头上进行耐药结核病的控制，建立系统的防治结核病体系。
参考文献：
[1]沈欣，宋沈超，雷世光.耐药结核病流行现状及防控对策[J].职业与健康，2017，33（4）：566-578.
作者单位：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市水磨沟区疾病预防控制中心
关键词：耐药结核病;流行现状;防治策略
一、引言
結核病是当前经常出现的一种慢性传染病，其中耐药结核病是比较特殊的一类，是对某几种抗结核药物耐受的结核病类型。因为近年来人口增长，全球范围内的交际越来越多，人口流动增加，这些使得耐药结核病的发生率也增加。耐药结核病的发生，严重阻碍了结核病防治工作的进展，尤其是广泛耐药结核病，对于当前已建立的结核病防治体系来说是一项挑战。
二、耐药结核病定义及分类
耐药结核病就是指的患者感染的结核分枝杆菌对一种及以上的抗结核药物产生耐药性的情况。就目前来说，耐药结核病基本占所有结核病的30%左右，而且耐多药率逐年增长，每年耐药结核病的发生也持续增加，给防控带来一定困难。耐药结核病按照耐药种类分为四类，单耐药，结核杆菌在体外对一种抗结核药物耐药;多耐药，结核杆菌在体外对多种抗结核药物耐药（不同时包括异烟肼、利福平在内）;耐多药，结核杆菌在体外至少对异烟肼和利福平耐药;广泛耐多药，结核杆菌在体外对至少两种主要一线抗结核药物耐药异烟肼、利福平以外，还对氟喹诺酮类抗生素耐药，而且对三种二线抗结核药物中的至少一种耐药（比如卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）。
三、DR-TB流行概况
据世卫组织报告，2019年约有46.5万人被新诊断为耐药结核病，其中只有不到40%的患者得到治疗，在扩大结核病防治服务方面的进展也十分有限。2019年全球约有近50万结核病患者对利福平产生耐药，其中78%为耐多药结核病，更加难以治愈。
在过去的20年里，我国在结核病防治方面取得较大进展，结核病发病率下降42%，死亡率降低90%以上，但是在2019年，国内有83.3万人感染结核病，3.3万人死亡，其中6.5万人左右属于耐多药结核病，占全球耐药结核发病病例的14%。其中有不到1/3的耐多药患者得到了诊断，只有3/4的患者接受了二线方案治疗。这主要是因为结核病治疗不再是免费，乃多要结核病药物和服务并没有被医疗保险和国家结核病防治计划覆盖，结核病和耐多药结核病成为因病致贫、因病返贫的主要疾病之一。
四、耐药结核病诊治情况
（一）耐药结核病的诊断
对于耐药结核病的诊断，一般是通过细菌培养和药物敏感试验进行，通过对患者的痰液、胸液、脑脊液、尿液等体液进行细菌培养，然后对收集出的结核杆菌进行药敏试验，如果证实体外对一种或多种抗结核药物耐药即可诊断。但如果细菌培养结果属阴性，无法获得细菌学耐药结果，需要根据临床表现及影像学检查结果等情况进行综合判断，分析是否治疗有效及有无耐药可能，并酌情按照耐药方案进行治疗。药物敏感试验是判断耐药结核病的主要方法，也是判断抗结核药物是否产生耐药性的主要手段。不过近年来分子生物学方法在耐药结核病诊断方面应用广泛，借助探针测定技术、基因芯片技术、PCR技术等，可以准确诊断耐药结核病的存在。在高危人群中使用分子生物学诊断方法，可以快速诊断广泛耐多药结核病;对高危群体尽早进行耐药基因检测，可以快速诊断出耐药结核病患者的存在，从而可以采取积极的防控措施，控制疫情的扩散。但是对于耐药结核病的诊断，需要注意鉴别诊断，因为某些肺结核分枝杆菌患者可能表现出类似的临床表现和影像学特点，痰抗酸杆菌涂片可阳性，所以需要鉴别诊断。如果痰抗酸杆菌涂片阳性，在进行细菌培养时，需要进行菌种鉴定，确定细菌的类型，是否属于结核分枝杆菌或非结核分枝杆菌。
（二）耐药结核病的治疗
在耐药结核病的治疗方面，有药物治疗、手术治疗、介入治疗、免疫治疗、中医药治疗、营养支持治疗等方式。药物治疗主要是化学治疗方式，对患者进行早期诊断，结合患者的用药史、耐药结核病菌株的流行情况以及可供选择的药物来设计化疗方案，一般方案中需要包含至少4种对此有效的核心药物（即1-4组中的敏感药物或从未使用过的药物）。手术治疗需要是具备手术适应症、心肺功能良好的患者，在充分化疗的基础上进行手术，切除病灶和排菌的空洞，这样可以消灭耐药灶，促使痰菌转阴，术后再配合进行积极的治疗，效果比较显著。介入治疗是借助支气管镜的作用，经气道进行介入治疗，这是治疗耐药结核病尤其是广泛耐多药结核病的有效方法。免疫治疗主要是使用免疫制剂，用于提高细胞免疫功能，提高吞噬细胞的能力，这样可以消灭更多的结核分枝杆菌，比如干扰素-y和白细胞介素-2、母牛分枝杆菌菌苗等。中医药治疗则是通过调节患者的机体素质，提高免疫功能，改善全身状况和症状，来辅助进行治疗。
五、耐药结核病防控对策与展望
因为耐药结核病的治疗有效率低，成本高，不良反应大，所以对于本病的治疗成为结核病防治的难题之一。如果耐药结核病在人群中出现传播趋势，更会阻碍结核病的防治。但耐药结核病可以进行预防，所以需要建立科学的防控对策。
（一）建立科学的防治管理体系
按照世卫组织提供的防控规划管理指南，我国需要针对耐药结核病的特殊性建立相应的控制规划，并要求各级卫生机构在实际工作中进行严格遵从，保证规划的落实。在编制好防控规划之后，政府部门需要增加资金、设备、人员、技术等的投入，为结核病防治工作提供保障。同时，疾控部门需要加强全国范围内的耐药监测体系，获取最近的耐药结核病流行趋势和规律，并进一步明确多耐药和广泛耐多药结核病的流行病学特征，为结核病防治工作提供参考。社区卫生服务中心也要发挥自身的作用，在社区中做好耐药结核病监测工作，配合疾控中心工作的开展。疾控中心则是加强耐药结核病管理工作，对目前确诊的耐药结核病情况进行汇总分析，做好记录和档案，并安排专人负责跟进相关治疗工作。另外要注意加强耐药菌结核病的宣传，增加群众对此的了解，尤其是要针对高危人群进行宣传，提升他们的防范意识。疾控中心还要加强与医疗机构的合作，注意观察耐药结核病的治疗情况以及不良反应情况，以此为基础研究出更有效的治疗方案。
（二）严格按标准进行规范治疗
当前结核病治疗的重点已逐渐转变成对于耐药结核病的治疗。而结核病化学治疗五大原则：早期、规律、适量、联合和全程用药。对于耐药结核病治疗也应如此，需要保证疗程足够，并科学调整药物种类、结构和剂量;强化对耐药结核病治疗的管理，制定有效的化疗方案，按照方案服药，具体可以参考《耐药结核病化学治疗指南（2015）》;规范化疗方案的编制，需要保证可以阻止耐药结核病的蔓延，并避免滥用抗结核药物，以免发展成广泛耐多药结核病。
（三）加快相关新技术、新产品的研发
对于耐药结核病的诊断主要是依靠药敏试验，但过程比较慢，需要的时间长，在进行实验期间只能借助医师的经验进行治疗，比较盲目，还可能加剧耐药状况。所以新时期要加快对耐药检测技术的研发，缩短诊断时间，可以避免这段时间内患者病情加重或死亡。尤其是对于耐多药和广泛耐多药结核病的治疗，需要更加有效、疗程短、不阿玲反应小、可供口服的新药。另外还要加强相关疫苗的研发，可起到明显的防范作用。
六、结语
耐药结核病的存在阻碍了结核病防治工作的进展，并且有严重的危害。新时期要进一步加强对耐药结核病的预防工作，进行科学的监测和防治，研发新药，开展大范围的宣教工作，呼吁社会上提高支持与关怀，从源头上进行耐药结核病的控制，建立系统的防治结核病体系。
参考文献：
[1]沈欣，宋沈超，雷世光.耐药结核病流行现状及防控对策[J].职业与健康，2017，33（4）：566-578.
作者单位：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市水磨沟区疾病预防控制中心