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【摘 要】目的：探讨中心静脉导管用于胸腔积液引流的护理。方法：对118例胸腔积液的患者行胸腔内留置中心静脉导管；并全面系统的在术前，术中，术后给予相应的护理。结果：通过护理干预，提高了治疗的安全性、有效性，融洽了医患关系。结论：系统化的护理在治疗胸腔积液疗效中起着重要的作用，能促进患者最大程度的恢复。也是治疗成功的关键。
【关键词】胸腔积液；中心静脉导管；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0297-01
胸腔积液是胸腔疾病最常见的表现之一。我国每年约有672万例胸腔积液患者[1]。中心静脉导管柔软富有弹性，组织相容性好，创伤小，出血量少，操作安全，病人易接受，能较长时间保留，减少反复穿刺的痛苦已有报道[2]。2011年10月---2012年12月，我科应用中心静脉导管作胸腔内置管闭式引流治疗各种胸腔积液118例。通过加强术前，术中，术后的护理，提高了治疗的安全性、有效性，融洽了医患关系取得较好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经X线或B超确定为中等量以上胸腔积液患者118例，其中男性85例，女性33例，年龄19-94岁，平均52.3岁。
1.2 方法
在B超定位为穿刺点，也可取肩胛下第7-9肋间隙或腋中线第6-7肋间隙为穿刺点。协助病人反坐靠背椅上，双臂平放于椅背上缘，或患者取坐位、半坐位。常规消毒后，戴手套，铺洞巾，以2%利多卡因浸润麻醉直达胸膜，左手手指、中指固定穿刺处皮肤，右手持中心静脉穿刺针穿刺进胸膜腔回抽见胸水后，经侧管送入钢丝导丝，然后拔出穿刺针。扩皮肤后，沿导丝送入中心静脉导管，深度为10-15 cm，拔出导丝。外接引流袋，见胸水引出后。用敷贴覆盖伤口。
必要时可将导管与皮肤缝一针，以固定导管防止脱出，术毕。
2 护理
2.1 术前护理
对有血糖异常的糖尿病患者、高血压患者、严重心律失常患者、出血性疾病的患者，在术前做好对症处理，待各项指标正常后再行穿刺术 。作好病人的心理护理，取得病人的合作。术前详细向病人交待置管的目的、方法、过程，术中注意事项。术中指导患者穿刺过程中不能随意转动身体，勿深呼吸、用力咳嗽，勿大声说话等，如有不适可挥手示意。告诉病人置管对治疗胸腔积液的重要性及置管的优越性：（1）置管为一次性，不需反复穿刺，可减少病人的痛苦及住院时间，中心静脉导管柔软有弹性，对局部组织刺激性小。不易损伤肺组织，很少引起气胸、血气胸等并发症；（2）置管可缝针固定或用敷贴固定。不易脱落，病人可自由活动，不受限制；（3）置管引流胸水便于留取标本送检，明确诊断，方便胸腔内注药，便于控制引流速度。最重要的是能在短期内将胸水引流干净；（4）结核性胸膜炎的病人，如不及时将胸水引出，可引起胸膜粘连，影响生活质量。这样可缓解患者的不安与紧张情绪，消除患者的恐惧心理，使其积极配合置管。
对于焦虑明显的患者可术前皮下注射0.1%肾上腺素0.3mg，用于预防胸膜反应的发生。
2.2 术中护理
在置管过程中密切监测生命体征的变化，观察患者的表情和面色变化，认真听取患者主诉，必要时给患者吸氧，建立静脉通路。尤其是置管初期能及早发现各种并发症，预防减压性肺水肿的发生。发生胸膜反应时患者可出现呼吸频率加快、头晕、出汗、心悸、面色苍白、四肢发凉应及时告知医生，停止进针，立即取平卧位，并予必要的紧急处理。发生气胸时患者可表现为进行性的呼吸困难，胸痛加剧等，应停止穿刺，尽快行胸部X线检查后，对症处理。在置管过程中，医生的注意力集中在操作上，护理人员对病人的观察取到至关重要的作用。
2.3 术后护理：
2.3.1 体位、观察 术后按病人舒适度调整体位，在生命体征平稳情况下鼓励病人取半卧位，以利于呼吸及引流液排出，指导病人深呼吸及有效咳嗽。注意观察病人的脉搏、呼吸及一般情况，必要时可给低流量吸氧。穿刺处疼痛时可给止痛剂。置管后可带管活动，但要注意保护，防止脱落，指导病人经常更换体位，更换体位时动作应缓慢，以利于胸水充分引流，促使肺部早日复张。注意观察并记录引流量及颜色，第一次放液不超过1000 ml以免引起纵膈移位发生意外。以后每小时50 ml左右[3]，引流期间要注意观察患者的心律、呼吸、血压、面色的变化，防止胸膜反应发生如出现面色苍白，头晕，心慌等不适症状，立即停止引流及时通知医生。同时注意观察患者的体温变化，如有原因不明的发热，局部红肿，应及时拔管，留取导管前端行细菌培养。恶性胸水，需胸腔内给药者，在胸水引流干净后，遵医嘱给予抗癌药物，常用药物为顺铂，可减缓胸水生长，腔内给药后夹管，嘱病人尽量改变体位，使药物和胸膜广泛接触，6 h后开放引流，对使用抗癌药者，要注意观察药物反应，监测血常规，同时给予水化、利尿，有恶心、呕吐时可遵医嘱给予止吐剂。加强局部皮肤的护理，每日用安尔碘消毒穿刺处皮肤，更换敷贴，并注意观察穿刺处皮肤有无红肿热痛等。
2.3.2 导管的护理 引流管的护理保持引流管通畅，注意观察有无脱落、堵塞、扭曲。如有堵塞，可用生理盐水5 ml冲管，冲管时压力不宜过大。引流袋不能高于引流口，置于床沿下，并低于穿刺点60cm以上，以免引流液逆行进入胸膜腔引起感染以防逆行感染。听诊患侧肺部呼吸音恢复，可夹管观察24?—48小时或每日引流量少于50ml，可复查胸片，排除引流管堵塞因素后胸腔积液患者胸水控制，可拨除导管，拔管后用敷贴或无菌纱布覆盖。
2.3.3 康复指导 嘱患者卧床休息，控制活动量，避免过度劳累。下床时用别针将引流袋固定于同侧衣服下缘，以防无意中牵扯引起导管滑脱，必要时可加用缝线固定。鼓励患者采取半坐卧位.以利于呼吸及引流液排出，指导患者深呼吸及有效咳嗽。指导患者尽量避免患侧卧位，避免导管受压、扭曲，翻身时注意导管情况，妥善固定于患者腰部以下，防止导管脱落。嘱患者引流期间勿淋浴，保持局部皮肤清洁干燥。胸腔积液病人代谢率高，消耗大，加之产生大量的胸腔渗出液，丢失大量蛋白质，容易引起低蛋白血症。应指导患者高蛋白，高维生素，高热量，易消化的食物。必要时给人血白蛋白，脂肪乳，氨基酸。以尽快改善营养状态，促进恢复。
3 讨论
由于导管质地柔软，刺激性小，组织相容性好，明显减少了患者的不适感。一般仅穿刺一次，减少反复穿刺引流的痛苦，减少医务人员的工作量。中心静脉导管璧薄、管径细、局部封闭性好。导管后端连接夹子固定器便于缝合、固定，不易脱落，留置期间携带方便，病人活动不受限制。
通过对患者的系统化全面护理，取得了良好的临床疗效，可见，医护人员在术前应对患者做全面的了解，术前，术中和术后都做好充分准备和科学、实用、有针对性的护理措施，正确掌握护理原则和方法，从心理和生理上完善相应的护理，能有效降低术后并发症的发生率 尽快促进患者的康复，综上所述系统化的护理在胸腔闭式引流治疗胸腔积液疗效中起着重要的作用 能促进患者最大程度的恢复。同时也取得病人的信认，提高了满意率。
参考文献：
[1] 朱元钰，陈文彬.呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：1280.
[2] 李建新，丁涛，陆川.应用中心静脉导管对胸腔心包积液同时引流的护理[J].护士进修杂志，2004，11（19）：1050-1051
[3] 魏长春，刘彦秀，董秋兰，等。大量胸水不排液方法的临床分析[J].中国防痨杂志，2002，24（2）：26.
作者简介：
马丽媛，女，本科，主管护理师，护士长。
【关键词】胸腔积液；中心静脉导管；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0297-01
胸腔积液是胸腔疾病最常见的表现之一。我国每年约有672万例胸腔积液患者[1]。中心静脉导管柔软富有弹性，组织相容性好，创伤小，出血量少，操作安全，病人易接受，能较长时间保留，减少反复穿刺的痛苦已有报道[2]。2011年10月---2012年12月，我科应用中心静脉导管作胸腔内置管闭式引流治疗各种胸腔积液118例。通过加强术前，术中，术后的护理，提高了治疗的安全性、有效性，融洽了医患关系取得较好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经X线或B超确定为中等量以上胸腔积液患者118例，其中男性85例，女性33例，年龄19-94岁，平均52.3岁。
1.2 方法
在B超定位为穿刺点，也可取肩胛下第7-9肋间隙或腋中线第6-7肋间隙为穿刺点。协助病人反坐靠背椅上，双臂平放于椅背上缘，或患者取坐位、半坐位。常规消毒后，戴手套，铺洞巾，以2%利多卡因浸润麻醉直达胸膜，左手手指、中指固定穿刺处皮肤，右手持中心静脉穿刺针穿刺进胸膜腔回抽见胸水后，经侧管送入钢丝导丝，然后拔出穿刺针。扩皮肤后，沿导丝送入中心静脉导管，深度为10-15 cm，拔出导丝。外接引流袋，见胸水引出后。用敷贴覆盖伤口。
必要时可将导管与皮肤缝一针，以固定导管防止脱出，术毕。
2 护理
2.1 术前护理
对有血糖异常的糖尿病患者、高血压患者、严重心律失常患者、出血性疾病的患者，在术前做好对症处理，待各项指标正常后再行穿刺术 。作好病人的心理护理，取得病人的合作。术前详细向病人交待置管的目的、方法、过程，术中注意事项。术中指导患者穿刺过程中不能随意转动身体，勿深呼吸、用力咳嗽，勿大声说话等，如有不适可挥手示意。告诉病人置管对治疗胸腔积液的重要性及置管的优越性：（1）置管为一次性，不需反复穿刺，可减少病人的痛苦及住院时间，中心静脉导管柔软有弹性，对局部组织刺激性小。不易损伤肺组织，很少引起气胸、血气胸等并发症；（2）置管可缝针固定或用敷贴固定。不易脱落，病人可自由活动，不受限制；（3）置管引流胸水便于留取标本送检，明确诊断，方便胸腔内注药，便于控制引流速度。最重要的是能在短期内将胸水引流干净；（4）结核性胸膜炎的病人，如不及时将胸水引出，可引起胸膜粘连，影响生活质量。这样可缓解患者的不安与紧张情绪，消除患者的恐惧心理，使其积极配合置管。
对于焦虑明显的患者可术前皮下注射0.1%肾上腺素0.3mg，用于预防胸膜反应的发生。
2.2 术中护理
在置管过程中密切监测生命体征的变化，观察患者的表情和面色变化，认真听取患者主诉，必要时给患者吸氧，建立静脉通路。尤其是置管初期能及早发现各种并发症，预防减压性肺水肿的发生。发生胸膜反应时患者可出现呼吸频率加快、头晕、出汗、心悸、面色苍白、四肢发凉应及时告知医生，停止进针，立即取平卧位，并予必要的紧急处理。发生气胸时患者可表现为进行性的呼吸困难，胸痛加剧等，应停止穿刺，尽快行胸部X线检查后，对症处理。在置管过程中，医生的注意力集中在操作上，护理人员对病人的观察取到至关重要的作用。
2.3 术后护理：
2.3.1 体位、观察 术后按病人舒适度调整体位，在生命体征平稳情况下鼓励病人取半卧位，以利于呼吸及引流液排出，指导病人深呼吸及有效咳嗽。注意观察病人的脉搏、呼吸及一般情况，必要时可给低流量吸氧。穿刺处疼痛时可给止痛剂。置管后可带管活动，但要注意保护，防止脱落，指导病人经常更换体位，更换体位时动作应缓慢，以利于胸水充分引流，促使肺部早日复张。注意观察并记录引流量及颜色，第一次放液不超过1000 ml以免引起纵膈移位发生意外。以后每小时50 ml左右[3]，引流期间要注意观察患者的心律、呼吸、血压、面色的变化，防止胸膜反应发生如出现面色苍白，头晕，心慌等不适症状，立即停止引流及时通知医生。同时注意观察患者的体温变化，如有原因不明的发热，局部红肿，应及时拔管，留取导管前端行细菌培养。恶性胸水，需胸腔内给药者，在胸水引流干净后，遵医嘱给予抗癌药物，常用药物为顺铂，可减缓胸水生长，腔内给药后夹管，嘱病人尽量改变体位，使药物和胸膜广泛接触，6 h后开放引流，对使用抗癌药者，要注意观察药物反应，监测血常规，同时给予水化、利尿，有恶心、呕吐时可遵医嘱给予止吐剂。加强局部皮肤的护理，每日用安尔碘消毒穿刺处皮肤，更换敷贴，并注意观察穿刺处皮肤有无红肿热痛等。
2.3.2 导管的护理 引流管的护理保持引流管通畅，注意观察有无脱落、堵塞、扭曲。如有堵塞，可用生理盐水5 ml冲管，冲管时压力不宜过大。引流袋不能高于引流口，置于床沿下，并低于穿刺点60cm以上，以免引流液逆行进入胸膜腔引起感染以防逆行感染。听诊患侧肺部呼吸音恢复，可夹管观察24?—48小时或每日引流量少于50ml，可复查胸片，排除引流管堵塞因素后胸腔积液患者胸水控制，可拨除导管，拔管后用敷贴或无菌纱布覆盖。
2.3.3 康复指导 嘱患者卧床休息，控制活动量，避免过度劳累。下床时用别针将引流袋固定于同侧衣服下缘，以防无意中牵扯引起导管滑脱，必要时可加用缝线固定。鼓励患者采取半坐卧位.以利于呼吸及引流液排出，指导患者深呼吸及有效咳嗽。指导患者尽量避免患侧卧位，避免导管受压、扭曲，翻身时注意导管情况，妥善固定于患者腰部以下，防止导管脱落。嘱患者引流期间勿淋浴，保持局部皮肤清洁干燥。胸腔积液病人代谢率高，消耗大，加之产生大量的胸腔渗出液，丢失大量蛋白质，容易引起低蛋白血症。应指导患者高蛋白，高维生素，高热量，易消化的食物。必要时给人血白蛋白，脂肪乳，氨基酸。以尽快改善营养状态，促进恢复。
3 讨论
由于导管质地柔软，刺激性小，组织相容性好，明显减少了患者的不适感。一般仅穿刺一次，减少反复穿刺引流的痛苦，减少医务人员的工作量。中心静脉导管璧薄、管径细、局部封闭性好。导管后端连接夹子固定器便于缝合、固定，不易脱落，留置期间携带方便，病人活动不受限制。
通过对患者的系统化全面护理，取得了良好的临床疗效，可见，医护人员在术前应对患者做全面的了解，术前，术中和术后都做好充分准备和科学、实用、有针对性的护理措施，正确掌握护理原则和方法，从心理和生理上完善相应的护理，能有效降低术后并发症的发生率 尽快促进患者的康复，综上所述系统化的护理在胸腔闭式引流治疗胸腔积液疗效中起着重要的作用 能促进患者最大程度的恢复。同时也取得病人的信认，提高了满意率。
参考文献：
[1] 朱元钰，陈文彬.呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：1280.
[2] 李建新，丁涛，陆川.应用中心静脉导管对胸腔心包积液同时引流的护理[J].护士进修杂志，2004，11（19）：1050-1051
[3] 魏长春，刘彦秀，董秋兰，等。大量胸水不排液方法的临床分析[J].中国防痨杂志，2002，24（2）：26.
作者简介：
马丽媛，女，本科，主管护理师，护士长。