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作者简介：蔡志祥（1974.7-），男，江苏南通人，研究生，现任西藏军区总医院麻醉科主治医师，中华医学会麻醉学分会器官移植组委员，研究方向：主要从事高原心内直视手术麻醉特点研究。
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0422-01
我院地处海拔3700m高海拔地区。自从1996年开始开展腹腔镜胆囊切除术（LC）以来，共实施LC2673例。由于LC具有手术创伤小、恢复快等优点，现已被广泛应用。但这种手术CO2气腹会导致动脉CO2升高、腹内压增高、高碳酸血症，手术刺激及体位改变等会给患者带来一系列的病理生理影响，还可使肺顺应性降低，同时伴有明显的血液动学变化。加上高原低氧特殊环境这就给麻醉管理增加了困难，因此，选择合适的麻醉方式、良好的麻醉处理至关重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择1996年至今在我院行LC手术的患者2673例，其中男1483例，女1190例，年龄23～68岁，平均（43±14.4）岁。ASAⅠ～Ⅲ级，其中单纯性胆囊结石2025例，单纯性胆囊息肉639例，胆囊结石合并胆囊息肉9例。既往有高血压史者39例，冠心病14例。
1.2 麻醉方法:术前常规禁食6 h,禁饮4 h。安定10 mg或苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg术前30 min肌注；推入手术室后，尽快建立静脉通道，吸氧去氮。常规应用多功能监护仪连续监测心率、SpO2、SBP、DBP、MAP、心电图等。麻醉诱导采用咪唑安定0.3 mg/kg、芬太尼5ug/kg、仙林0.08～0.12 mg/kg静脉注射；纯氧面罩通气后气管内插管，控制呼吸采用Siemens 900C型呼吸机行间歇正压通气。潮气量8～12 ml/kg,呼吸频率13～16次/min，吸呼比为1∶2。根据血气分析结果调整呼吸参数。监测终末潮气二氧化碳分压（PETCO2）。麻醉维持吸入异氟醚，微泵泵注丙泊酚，注入量和速度根据患者情况而定。
2 结果
本组2673例腹腔镜胆囊切除术（LC），手术时间最长186min，最短67min，平均96min；术后拔气管导管时间最长42min，最短4min，平均17.6min。术中126例（4.71%）血压有不同程度下降，最低降至76/43mmHg，经静脉给与麻黄碱8～12mg基本恢复正常。89例（3.33%）在分离胆囊时出现心率减慢，最低降至46次/min，经静脉给与阿托品0.2～0.5mg恢复正常。所有病例在向腹腔内注入二氧化碳3min内血压均有所上升，收缩压最高上升45mmHg，最低上升13mmHg，平均25±8.32mmHg；舒张压最高上升29.6mmHg，最低上升8.94mmHg，平均18±3.93mmHg。6～10min血压恢复至基础血压。
3 讨论
高原给患者生理上带来了很大的改变。由于海拔高，空气稀薄，氧分压低，在海拔3700m 的空气中氧分压约为100mmHg（平原的64%），正常人的动脉血氧饱和度为88.5%左右，机体内氧储备减少，人体的各系统，特别是对呼吸、循环、血液系统对这样的缺氧环境都发生了适应性改变〖1〗。
高原地区病人具有高红蛋白、高粘滞性、高凝状态和肺动脉高压等特点，这些是高原地区病人的共同表现〖2〗。慢性缺氧可使机体处于代谢性酸中毒和代偿性呼吸性碱中毒状态，同时造成肺血管收缩，表现为不同程度的肺动脉高压。及时查动脉血气以确定是否有高碳酸血症，我们采取增加呼吸频率和潮气量减少体内CO2的蓄积，使PaCO2维持在35～45mmHg。
在本组病例中我们发现高原病人对二氧化碳气腹非常敏感，几乎所有病人在二氧化碳气腹时均可致血压升高，导致血压升高有以下三种原因：①肾上腺素、血浆多巴胺、去甲肾上腺素释放增加引起血液动力学改变〖3〗；②气腹后短期内CO2被腹膜及肠壁快速吸收，导致腹膜表面扩张使血管受压及出现高碳酸血症〖4〗；③高原低氧环境对CO2异常敏感〖5〗；這对于高原麻醉师术中管理尤为重要，特别是高血压病人，因此类病人不同程度都存在心肌供氧受限，全身小动脉硬化及左心室舒张期功能不全，此时如果处理不当极有可能出现脑血管意外及高血压危象。为了预防气腹所致的血压升高我们采取了以下措施：①术前调整血压至病人能的承受范围（收缩压<145mmHg）；②气腹前预先注入丙泊酚1～1.5mg/kg或使吸入达到1.3～1.5MAC（最低肺泡有效浓度）。
高原低氧环境的病人，由于他们生理上的特殊性，LC麻醉的处理就需要有针对性地改变。麻醉师必须熟悉手术过程中的各个步骤，结合高原特殊环境提前做好预防，确保呼吸、循环的稳定。
参考文献
[1] 李洪,杨天德, 肖颖彬,等. 重庆医学.2003.32（8）:1000～1001
[2] 黄建端,傅玉江,主编.高原实用外科学.拉萨:西藏人民出版社,1992.394～396
[3] Aoki T,Tanni M,TakahashiK,et al.Cardovascular charges and plasma catecholamine levels during laparosoopic surgery,Anestn Analg,1994,78:8
[4] 杭燕南,庄心良,主编.当代麻醉学.上海:上海科学技术出版社,2002.879
[5] 李素芝,牟信兵,主编.高原医学.拉萨:西藏人民出版社,1999.231
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0422-01
我院地处海拔3700m高海拔地区。自从1996年开始开展腹腔镜胆囊切除术（LC）以来，共实施LC2673例。由于LC具有手术创伤小、恢复快等优点，现已被广泛应用。但这种手术CO2气腹会导致动脉CO2升高、腹内压增高、高碳酸血症，手术刺激及体位改变等会给患者带来一系列的病理生理影响，还可使肺顺应性降低，同时伴有明显的血液动学变化。加上高原低氧特殊环境这就给麻醉管理增加了困难，因此，选择合适的麻醉方式、良好的麻醉处理至关重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择1996年至今在我院行LC手术的患者2673例，其中男1483例，女1190例，年龄23～68岁，平均（43±14.4）岁。ASAⅠ～Ⅲ级，其中单纯性胆囊结石2025例，单纯性胆囊息肉639例，胆囊结石合并胆囊息肉9例。既往有高血压史者39例，冠心病14例。
1.2 麻醉方法:术前常规禁食6 h,禁饮4 h。安定10 mg或苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg术前30 min肌注；推入手术室后，尽快建立静脉通道，吸氧去氮。常规应用多功能监护仪连续监测心率、SpO2、SBP、DBP、MAP、心电图等。麻醉诱导采用咪唑安定0.3 mg/kg、芬太尼5ug/kg、仙林0.08～0.12 mg/kg静脉注射；纯氧面罩通气后气管内插管，控制呼吸采用Siemens 900C型呼吸机行间歇正压通气。潮气量8～12 ml/kg,呼吸频率13～16次/min，吸呼比为1∶2。根据血气分析结果调整呼吸参数。监测终末潮气二氧化碳分压（PETCO2）。麻醉维持吸入异氟醚，微泵泵注丙泊酚，注入量和速度根据患者情况而定。
2 结果
本组2673例腹腔镜胆囊切除术（LC），手术时间最长186min，最短67min，平均96min；术后拔气管导管时间最长42min，最短4min，平均17.6min。术中126例（4.71%）血压有不同程度下降，最低降至76/43mmHg，经静脉给与麻黄碱8～12mg基本恢复正常。89例（3.33%）在分离胆囊时出现心率减慢，最低降至46次/min，经静脉给与阿托品0.2～0.5mg恢复正常。所有病例在向腹腔内注入二氧化碳3min内血压均有所上升，收缩压最高上升45mmHg，最低上升13mmHg，平均25±8.32mmHg；舒张压最高上升29.6mmHg，最低上升8.94mmHg，平均18±3.93mmHg。6～10min血压恢复至基础血压。
3 讨论
高原给患者生理上带来了很大的改变。由于海拔高，空气稀薄，氧分压低，在海拔3700m 的空气中氧分压约为100mmHg（平原的64%），正常人的动脉血氧饱和度为88.5%左右，机体内氧储备减少，人体的各系统，特别是对呼吸、循环、血液系统对这样的缺氧环境都发生了适应性改变〖1〗。
高原地区病人具有高红蛋白、高粘滞性、高凝状态和肺动脉高压等特点，这些是高原地区病人的共同表现〖2〗。慢性缺氧可使机体处于代谢性酸中毒和代偿性呼吸性碱中毒状态，同时造成肺血管收缩，表现为不同程度的肺动脉高压。及时查动脉血气以确定是否有高碳酸血症，我们采取增加呼吸频率和潮气量减少体内CO2的蓄积，使PaCO2维持在35～45mmHg。
在本组病例中我们发现高原病人对二氧化碳气腹非常敏感，几乎所有病人在二氧化碳气腹时均可致血压升高，导致血压升高有以下三种原因：①肾上腺素、血浆多巴胺、去甲肾上腺素释放增加引起血液动力学改变〖3〗；②气腹后短期内CO2被腹膜及肠壁快速吸收，导致腹膜表面扩张使血管受压及出现高碳酸血症〖4〗；③高原低氧环境对CO2异常敏感〖5〗；這对于高原麻醉师术中管理尤为重要，特别是高血压病人，因此类病人不同程度都存在心肌供氧受限，全身小动脉硬化及左心室舒张期功能不全，此时如果处理不当极有可能出现脑血管意外及高血压危象。为了预防气腹所致的血压升高我们采取了以下措施：①术前调整血压至病人能的承受范围（收缩压<145mmHg）；②气腹前预先注入丙泊酚1～1.5mg/kg或使吸入达到1.3～1.5MAC（最低肺泡有效浓度）。
高原低氧环境的病人，由于他们生理上的特殊性，LC麻醉的处理就需要有针对性地改变。麻醉师必须熟悉手术过程中的各个步骤，结合高原特殊环境提前做好预防，确保呼吸、循环的稳定。
参考文献
[1] 李洪,杨天德, 肖颖彬,等. 重庆医学.2003.32（8）:1000～1001
[2] 黄建端,傅玉江,主编.高原实用外科学.拉萨:西藏人民出版社,1992.394～396
[3] Aoki T,Tanni M,TakahashiK,et al.Cardovascular charges and plasma catecholamine levels during laparosoopic surgery,Anestn Analg,1994,78:8
[4] 杭燕南,庄心良,主编.当代麻醉学.上海:上海科学技术出版社,2002.879
[5] 李素芝,牟信兵,主编.高原医学.拉萨:西藏人民出版社,1999.231