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[摘 要] 目的：探讨大直径股骨头假体在人工全髋关节置换（Total hip arthroplasty，THA）术后早期不稳定翻修术中的应用效果。方法：以我院2013年4月～2015年4月收治的117例THA术后早期不稳定接受翻修术的患者为研究对象，进行回顾性分析。按照患者股骨头假体直径，将采用36 mm直径股骨头假体翻修的54例患者纳入A组，将采用28 mm直径股骨头假体翻修的63例患者纳入B组。比较两组患者手术情况、Harris评分变化及术后1年关节活动度及假体脱位、假体磨损情况，分析大直径股骨头假体的应用价值。结果：两组患者切口长度、手术时间、术中出血量等手术情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后均未见并发症发生。两组患者术后Harris评分均较术前升高，A组术后6个月、术后12个月Harris评分高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组术后1年关节活动度、假体磨损率高于B组，其假体脱位数低于后者，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：大直径股骨头假体在THA术后早期不稳定翻修术中具有确切的疗效与良好的安全性，对患者髋关节功能、关节活动度的改善具有积极意义，且能够明显降低假体脱位风险，但较大的直径可能加剧假体磨损。
[关键词] 大直径股骨头假体；人工全髋关节置换；早期不稳定；翻修
中图分类号：R684 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-080-03
DOI：10.11876/mimt201606030
人工全髋关节置换（Total hip arthroplasty，THA）是治疗终末期髋关节疾病的成熟方案，其在解除患者痛苦、恢复关节功能、提高生活质量等方面价值已得到广泛认可[1]。术后早期不稳定是THA常见的并发症之一 [2]。在翻修术中，骨缺损的修复与重建、假体选择与假体固定方法均是影响手术效果与安全性的关键，但目前临床关于股骨头假体直径的选择及其对患者预后的影响尚存在争议[3]。为寻求更为稳定、可靠的翻修方案，本研究就股骨头假体直径选择进行了探究，现将方法与结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以我院2013年4月—2015年4月收治的117例THA术后早期不稳定接受翻修术的患者为研究对象，进行回顾性分析。按照患者股骨头假体直径，将采用36 mm直径股骨头假体翻修的54例患者纳入A组，将采用28 mm直径股骨头假体翻修的63例患者纳入B组。两组患者年龄、THA至翻修时间、性别比例、THA病因、病变部位等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。
1.2 选取标准及排除标准
选取标准：1）行THA后发生早期不稳定，于THA术后6个月内接受首次翻修治疗，且翻修成功[4]；2）单侧髋关节病变；3）随访资料完整，随访时间≥1年。排除标准：1）合并心肺疾病、糖尿病、免疫系统病变或凝血功能障碍；2）合并重度骨质疏松，患侧外展肌力减弱或丧失；3）体质量指数（BMI）≥30 kg/m2。
1.3 方法
两组患者均接受翻修术，A组股骨头假体直径为36 mm，B组股骨头假体直径为28 mm，术中及术后处理方法参照文献[5]。
比较两组患者手术情况、术前、术后3个月、术后6个月、术后12个月Harris评分变化及术后1年关节活动度及假体脱位、假体磨损情况，术后1年假体直径减小≥1 mm即判定为假体磨损[6]。
1.4 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足正态分布且方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
两组患者切口长度、手术时间、术中出血量等手术情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。两组患者术后均未见脱位、感染、下肢深静脉血栓等并发症发生。
2.2 Harris评分变化
两组患者术后Harris评分均较术前升高，A组术后6个月、术后12个月Harris评分高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 随访结果
A组术后1年关节活动度、假体磨损率高于B组，其假体脱位数低于后者，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
人工THA术后早期不稳定是指术后假体无法获得良好的即刻稳定性，造成术后早期不稳定的原因主要包括手术入路选择不当、假体安防位置不适、假体放置部位存在异物、手术技巧不规范等，患者常表现为疼痛持续无法缓解、髋关节活动严重受限、髋臼假体位置不良，严重者可出现髋关节力学结构破坏，故多数患者需于术后3～6个月内接受翻修术治疗[7]。THA术后翻修较初次THA手术的风险更高、难度更大，故股骨模板测量、翻修假体选择等环节的评估应更为谨慎[8]。
有学者认为，增加股骨头颈比是降低翻修术后假体撞击的理想方案，即通过选择大直径股骨头假体，增加髋关节无撞击的活动范围，在假体未发生撞击时增加脱出距离，可有效降低假体脱位风险[9]。但也有学者指出，选择小直径假体方为保证假体间衬垫厚度，避免假体因长期磨损导致生物力学惰性上升的关键[10]。为明确股骨头假体的直径选择，本研究对117例患者进行了回顾性分析，在髋关节功能的比较中，可以发现， A组术后6个月、术后12个月Harris评分更高，说明大直径股骨头假体对于改善患者术后长期髋关节功能具有更为积极的意义，这是由于大直径股骨头假体能够减少假体与假体间、假体与髋骨间碰撞，增加假体与髋骨边距离，保证假体与髋臼结合的稳定性，从而有效降低假体脱位风险[11-13]。本研究A组术后1年假体脱位率低于B组，印证了上述结论。大直径股骨头假体能够在提升髋关节摆动角度的同时，促进髋关节外旋和屈曲能力的改善[14]，故本研究A组术后1年关节活动度明显优于B组。在随访中，笔者亦发现，A组术后1年假体磨损率高于B组，与Kinkel等[15]研究结果一致，考虑与股骨头假体直径的增加需缩减假体间衬垫厚度有关。由于长期磨损可导致骨溶解，引发假体骨性结构力学性能下降甚至假体松动[16]，因此，如何有效避免大直径股骨头假体术后松动方为进一步保证手术效果的关键。随着近年来陶瓷材料的不断成熟，其良好的生物相容性、出色的耐磨损性能为假体磨损量的控制提供了可能[17]。此外，笔者认为，在今后的临床实践中，可在应用大直径股骨头假体的同时，尽可能减小外展角、前倾角，以进一步改善假体磨损问题。 综上所述，大直径股骨头假体在人工THA术后早期不稳定翻修术中发挥了良好的疗效与安全性，对患者髋关节功能、关节活动度的改善以及假体脱位率的降低均具有积极意义，但大直径假体存在一定的磨损风险，需加以重视。
参 考 文 献
[1] Newman E T， Hug K T， Wellman S S， et al. Custom intramedullary intercalating device for treatment of supracondylar fracture between constrained total knee arthroplasty and well-fixed total hip arthroplasty[J]. Knee， 2014， 21（2）： 594-596.
[2] 穆罕默德. 人工髋关节置换术后翻修原因分析与预防[D]. 广州：中山大学， 2008.
[3] Ehlinger M， Delaunay C， Karoubi M， et al. Revision of primary total hip arthroplasty for peri-prosthetic fracture： A prospective epidemiological study of 249 consecutive cases in France[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2014， 100（6）： 657-662.
[4] 马小梅， 刘惠敏， 夏春燕，等. 人工髋膝关节置换术后假体翻修原因及周围组织病理学特征[J]. 中华病理学杂志， 2015， 44（3）： 195-198.
[5] 曾勉东， 李长树， 胡汉生，等. 人工全髋关节置换后33例翻修原因解析[J]. 中国组织工程研究， 2014， 18（13）： 1994-1999.
[6] Skaar D D， Park T， Swiontkowski M F， et al. Cost-effectiveness of antibiotic prophylaxis for dental patients with prosthetic joints： Comparisons of antibiotic regimens for patients with total hip arthroplasty[J]. J Am Dent Assoc， 2015， 146（11）： 830-839.
[7] Joestl J， Hofbauer M， Lang N， et al. Locking compression plate versus revision-prosthesis for Vancouver type B2 periprosthetic femoral fractures after total hip arthroplasty[J]. Injury， 2016， 47（4）： 939-943.
[8] 张永红， 刘毅， 丰瑜. 全髋关节置换术后假体早期松动的原因分析[J]. 山东医药， 2015， 55（17）： 40-42.
[9] Kunutsor S K， Whitehouse M R， Webb J， et al. Re-infection outcomes following one-and two-stage surgical revision of infected hip prosthesis in unselected patients： protocol for a systematic review and an individual participant data meta-analysis[J]. Syst Rev， 2015， 4（1）： 1.
[10] 杨述华， 吴星火， 许伟华，等. 全髋聚乙烯假体磨损后不同髋臼翻修术效果的临床比较[C]// 2009贵州骨科论坛. 2009.
[11] 祝钧. 全膝关节置换术中股骨假体内置外置对膝关节生物力学影响的实验研究[D]. 第二军医大学， 2009.
[12] Norman P， Iyengar S， Svensson I， et al. Fatigue fracture in dual modular revision total hip arthroplasty stems： failure analysis and computed tomography diagnostics in two cases[J]. J Arthroplasty， 2014， 29（4）： 850-855.
[13] Pennington M W， Grieve R， van der Meulen J H. Lifetime cost effectiveness of different brands of prosthesis used for total hip arthroplasty a study using the NJR dataset[J]. J Bone Joint， 2015， 97（6）： 762-770.
[14] Kremers H M， Lewallen L W， Mabry T M， et al. Diabetes mellitus， hyperglycemia， hemoglobin A1C and the risk of prosthetic joint infections in total hip and knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty， 2015， 30（3）： 439-443.
[15] Kinkel S， Thomsen M N， Nadorf J， et al. Strut grafts in revision hip arthroplasty faced with femoral bone defects： an experimental analysis[J]. Int Orthop， 2014， 38（6）： 1147-1153.
[16] Mihalko W M， Wimmer M A， Pacione C A， et al. How have alternative bearings and modularity affected revision rates in total hip arthroplasty？[J]. Clin Orthop Relat Res， 2014， 472（12）： 3747-3758.
[17] Uchiyama K， Moriya M， Yamamoto T， et al. Revision total hip arthroplasty using an interlocking stem with an allograft-prosthesis composite[J]. Acta Orthop Belg， 2013， 79（4）： 398-405.
[关键词] 大直径股骨头假体；人工全髋关节置换；早期不稳定；翻修
中图分类号：R684 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）06-080-03
DOI：10.11876/mimt201606030
人工全髋关节置换（Total hip arthroplasty，THA）是治疗终末期髋关节疾病的成熟方案，其在解除患者痛苦、恢复关节功能、提高生活质量等方面价值已得到广泛认可[1]。术后早期不稳定是THA常见的并发症之一 [2]。在翻修术中，骨缺损的修复与重建、假体选择与假体固定方法均是影响手术效果与安全性的关键，但目前临床关于股骨头假体直径的选择及其对患者预后的影响尚存在争议[3]。为寻求更为稳定、可靠的翻修方案，本研究就股骨头假体直径选择进行了探究，现将方法与结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以我院2013年4月—2015年4月收治的117例THA术后早期不稳定接受翻修术的患者为研究对象，进行回顾性分析。按照患者股骨头假体直径，将采用36 mm直径股骨头假体翻修的54例患者纳入A组，将采用28 mm直径股骨头假体翻修的63例患者纳入B组。两组患者年龄、THA至翻修时间、性别比例、THA病因、病变部位等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。
1.2 选取标准及排除标准
选取标准：1）行THA后发生早期不稳定，于THA术后6个月内接受首次翻修治疗，且翻修成功[4]；2）单侧髋关节病变；3）随访资料完整，随访时间≥1年。排除标准：1）合并心肺疾病、糖尿病、免疫系统病变或凝血功能障碍；2）合并重度骨质疏松，患侧外展肌力减弱或丧失；3）体质量指数（BMI）≥30 kg/m2。
1.3 方法
两组患者均接受翻修术，A组股骨头假体直径为36 mm，B组股骨头假体直径为28 mm，术中及术后处理方法参照文献[5]。
比较两组患者手术情况、术前、术后3个月、术后6个月、术后12个月Harris评分变化及术后1年关节活动度及假体脱位、假体磨损情况，术后1年假体直径减小≥1 mm即判定为假体磨损[6]。
1.4 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足正态分布且方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
两组患者切口长度、手术时间、术中出血量等手术情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。两组患者术后均未见脱位、感染、下肢深静脉血栓等并发症发生。
2.2 Harris评分变化
两组患者术后Harris评分均较术前升高，A组术后6个月、术后12个月Harris评分高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 随访结果
A组术后1年关节活动度、假体磨损率高于B组，其假体脱位数低于后者，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
人工THA术后早期不稳定是指术后假体无法获得良好的即刻稳定性，造成术后早期不稳定的原因主要包括手术入路选择不当、假体安防位置不适、假体放置部位存在异物、手术技巧不规范等，患者常表现为疼痛持续无法缓解、髋关节活动严重受限、髋臼假体位置不良，严重者可出现髋关节力学结构破坏，故多数患者需于术后3～6个月内接受翻修术治疗[7]。THA术后翻修较初次THA手术的风险更高、难度更大，故股骨模板测量、翻修假体选择等环节的评估应更为谨慎[8]。
有学者认为，增加股骨头颈比是降低翻修术后假体撞击的理想方案，即通过选择大直径股骨头假体，增加髋关节无撞击的活动范围，在假体未发生撞击时增加脱出距离，可有效降低假体脱位风险[9]。但也有学者指出，选择小直径假体方为保证假体间衬垫厚度，避免假体因长期磨损导致生物力学惰性上升的关键[10]。为明确股骨头假体的直径选择，本研究对117例患者进行了回顾性分析，在髋关节功能的比较中，可以发现， A组术后6个月、术后12个月Harris评分更高，说明大直径股骨头假体对于改善患者术后长期髋关节功能具有更为积极的意义，这是由于大直径股骨头假体能够减少假体与假体间、假体与髋骨间碰撞，增加假体与髋骨边距离，保证假体与髋臼结合的稳定性，从而有效降低假体脱位风险[11-13]。本研究A组术后1年假体脱位率低于B组，印证了上述结论。大直径股骨头假体能够在提升髋关节摆动角度的同时，促进髋关节外旋和屈曲能力的改善[14]，故本研究A组术后1年关节活动度明显优于B组。在随访中，笔者亦发现，A组术后1年假体磨损率高于B组，与Kinkel等[15]研究结果一致，考虑与股骨头假体直径的增加需缩减假体间衬垫厚度有关。由于长期磨损可导致骨溶解，引发假体骨性结构力学性能下降甚至假体松动[16]，因此，如何有效避免大直径股骨头假体术后松动方为进一步保证手术效果的关键。随着近年来陶瓷材料的不断成熟，其良好的生物相容性、出色的耐磨损性能为假体磨损量的控制提供了可能[17]。此外，笔者认为，在今后的临床实践中，可在应用大直径股骨头假体的同时，尽可能减小外展角、前倾角，以进一步改善假体磨损问题。 综上所述，大直径股骨头假体在人工THA术后早期不稳定翻修术中发挥了良好的疗效与安全性，对患者髋关节功能、关节活动度的改善以及假体脱位率的降低均具有积极意义，但大直径假体存在一定的磨损风险，需加以重视。
参 考 文 献
[1] Newman E T， Hug K T， Wellman S S， et al. Custom intramedullary intercalating device for treatment of supracondylar fracture between constrained total knee arthroplasty and well-fixed total hip arthroplasty[J]. Knee， 2014， 21（2）： 594-596.
[2] 穆罕默德. 人工髋关节置换术后翻修原因分析与预防[D]. 广州：中山大学， 2008.
[3] Ehlinger M， Delaunay C， Karoubi M， et al. Revision of primary total hip arthroplasty for peri-prosthetic fracture： A prospective epidemiological study of 249 consecutive cases in France[J]. Orthop Traumatol Surg Res， 2014， 100（6）： 657-662.
[4] 马小梅， 刘惠敏， 夏春燕，等. 人工髋膝关节置换术后假体翻修原因及周围组织病理学特征[J]. 中华病理学杂志， 2015， 44（3）： 195-198.
[5] 曾勉东， 李长树， 胡汉生，等. 人工全髋关节置换后33例翻修原因解析[J]. 中国组织工程研究， 2014， 18（13）： 1994-1999.
[6] Skaar D D， Park T， Swiontkowski M F， et al. Cost-effectiveness of antibiotic prophylaxis for dental patients with prosthetic joints： Comparisons of antibiotic regimens for patients with total hip arthroplasty[J]. J Am Dent Assoc， 2015， 146（11）： 830-839.
[7] Joestl J， Hofbauer M， Lang N， et al. Locking compression plate versus revision-prosthesis for Vancouver type B2 periprosthetic femoral fractures after total hip arthroplasty[J]. Injury， 2016， 47（4）： 939-943.
[8] 张永红， 刘毅， 丰瑜. 全髋关节置换术后假体早期松动的原因分析[J]. 山东医药， 2015， 55（17）： 40-42.
[9] Kunutsor S K， Whitehouse M R， Webb J， et al. Re-infection outcomes following one-and two-stage surgical revision of infected hip prosthesis in unselected patients： protocol for a systematic review and an individual participant data meta-analysis[J]. Syst Rev， 2015， 4（1）： 1.
[10] 杨述华， 吴星火， 许伟华，等. 全髋聚乙烯假体磨损后不同髋臼翻修术效果的临床比较[C]// 2009贵州骨科论坛. 2009.
[11] 祝钧. 全膝关节置换术中股骨假体内置外置对膝关节生物力学影响的实验研究[D]. 第二军医大学， 2009.
[12] Norman P， Iyengar S， Svensson I， et al. Fatigue fracture in dual modular revision total hip arthroplasty stems： failure analysis and computed tomography diagnostics in two cases[J]. J Arthroplasty， 2014， 29（4）： 850-855.
[13] Pennington M W， Grieve R， van der Meulen J H. Lifetime cost effectiveness of different brands of prosthesis used for total hip arthroplasty a study using the NJR dataset[J]. J Bone Joint， 2015， 97（6）： 762-770.
[14] Kremers H M， Lewallen L W， Mabry T M， et al. Diabetes mellitus， hyperglycemia， hemoglobin A1C and the risk of prosthetic joint infections in total hip and knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty， 2015， 30（3）： 439-443.
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[16] Mihalko W M， Wimmer M A， Pacione C A， et al. How have alternative bearings and modularity affected revision rates in total hip arthroplasty？[J]. Clin Orthop Relat Res， 2014， 472（12）： 3747-3758.
[17] Uchiyama K， Moriya M， Yamamoto T， et al. Revision total hip arthroplasty using an interlocking stem with an allograft-prosthesis composite[J]. Acta Orthop Belg， 2013， 79（4）： 398-405.