论文部分内容阅读
【关键词】 重症急性胰腺炎；非手术治疗；综合治疗
文章编号：1003-1383(2007)02-0207-02中图分类号：R 576文献标识码：A
重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)约占急性胰腺炎的10％—15％左右，发病急，临床表现复杂，病程进展迅速， 病情笃重，常合并较多的严重并发症。近年来，由于对SAP的发病机理及病程演变过程的进一步深入研究，影像学诊断技术、抗生素和抑酶药物的发展，使SAP在治疗对策上有了概念上的更新，已从过去的单纯保守治疗或单纯手术治疗变为目前的病变早期以非手术治疗为主，后期出现继发感染后采用手术治疗的“个体化治疗方案”和“综合治疗体系”，使SAP的生存率达到了70%—80%。现就近年来SAP的治疗新进展综述如下。
一、内科治疗
1.营养支持 SAP常伴有严重的代谢紊乱和胃肠功能损害，恢复胃肠道解剖和功能，并最终恢复经口饮食是一个漫长的过程，营养支持常贯穿SAP的整个病程。近年来，随着SAP非手术治疗的进展，营养支持在SAP治疗中的地位越来越重要。研究表明,食物分解的产物距幽门愈远,刺激胰泌素分泌作用愈小［1］。距幽门90 cm以上,几乎不会对胰腺分泌构成影响。因而,早期对SAP进行肠内营养不会加重病情，同时肠内营养能增加肠道的血流量,营养全身的同时也营养肠道,增强肠道的黏膜屏障功能,减少肠道细菌移位,改善肠道吸收和运动功能,提高机体免疫力［2］。有学者提出开展早期肠内营养(early enteral nutrition,EEN)不仅可以促进肠道功能的恢复和营养状况的维持,还可减少肠源性感染的发生率,对减少SAP时感染性并发症和病死率具有积极的作用［3］。Kotani等［4］通过临床试验发现,早期行肠内喂养能预防胃肠黏膜萎缩保持其屏障功能,减低其通透性,减少细菌和毒素的移位。
2.抗生素应用 国内研究资料显示［5］，SAP患者3天内死亡率为23.3%，而1周内死亡率为53.3%，其中，早期胰腺以及胰腺周围组织的感染，被认为是导致SAP患者死亡最重要的独立因素之一。胰腺感染大多数是由肠道细菌移位所致。Bassi C等［6］提出,在SAP发病1—3周内,是预防性使用抗生素最佳时期，可用抗肠道细菌抗生素1—2周,以减少死亡率及感染率。但是，使用抗生素2周甚至更长时间后，耐药菌和真菌的感染率升高。 王化虹等［7］根据手术病理结果及评分确诊患者65例，按患者抗生素应用时间划分，将患者分为四组，评价各组真菌感染率、败血症发生率、耐药菌感染率及死亡率，结果认为耐药菌和真菌感染率在使用抗生素21天以后明显上升，延长抗生素应用时间对败血症发生率和死亡率无明显影响，真菌感染及时适当治疗对总体死亡率无明显影响，耐药菌感染使总体死亡率显著升高，建议预防性使用抗生素时间不宜超过21天。
3.抑制胰腺分泌 大多数内科治疗主要通过减少胰腺分泌或抑制胰酶的释放及其产生的级联反应来限制胰腺炎的发展。胃肠减压的应用是基于“让胰腺休息”的理论，可以减少胰腺分泌和炎症。对于那些严重呕吐或肠梗阻的患者更具有缓解症状作用。H2-受体拮抗剂已广泛应用于急性胰腺炎，其主要机制是抑制胰腺分泌［8］。生长抑素及抑素类似物可抑制胰腺分泌和抑制胆囊收缩素(CCK)和胰酶的释放，降低Oddi括约肌痉挛，也可刺激单核-吞噬细胞系统的活性，调节免疫反应;通过刺激外周单核细胞抑制肿瘤坏死因子(TNF)和C-干扰素的释放，降低ARDS、休克等并发症的发生率［9］。
4.抑制胰酶活性及合成 胰酶的激活是急性胰腺炎的基本发病机制，加贝酯是一种合成胰酶抑制剂，对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、磷脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用，此外尚有松弛Oddi括约肌的功能、抑制氧自由基。抑肽酶有抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素。乌司他丁属于一种广谱酶抑制剂，有抑制肽蛋白酶、弹性蛋白酶、纤溶酶等蛋白水解酶及透明质酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖类和脂类水解酶的作用;还有稳定溶酶体膜、抑制心肌抑制因子的产生，改善微循环状态，可清除氧自由基及抑制炎症介质的释放，减少胰腺炎时并发症的发生，保护器官功能免遭破坏，缩短临床治愈时间。乌司他丁在治疗SAP理论上是合理的，但其效果是否比生长抑素更好，还有待于临床应用研究［10］。抑制胰酶合成的最常用药物为5-FU，但其抑制免疫反应的作用会使患者恢复时间延长，因此最好短时间应用。
5.血液滤过 1994年Gehardt曾将持续血滤用于一组急性胰腺炎无菌性坏死并发器官功能衰竭病人的治疗，通过11例的临床观察，认为持续血滤可改善病人的预后，但由于该项临床研究未设对照组，其研究结果存在争议。冯利平等［11］采用短时间血滤治疗，每次时间为4小时，置换液量为6—8 L，取得一定疗效。但研究表明，血清中的细胞因子仅仅是体内细胞因子总数中的一小部分，靠短时间间断的血滤，仅能清除血清中少量的炎性介质，难以阻断炎性因子的“瀑布效应”，发挥持续效应。
6.腹腔置管引流 对于有大量胰性腹水，胰外器官损害明显者，早期行腹腔穿刺置管引流和灌洗可及早引流出胰性渗液，减少毒素吸收和并发症发生，疗效是肯定的。顿国亮等［12］在综合性非手术治疗SAP患者的同时,行超声引导下腹腔置管持续灌洗引流术,患者在超声引导置管灌洗治疗中,腹部症状和体征均较快缓解,与对照组比较患者体温、心率、白细胞计数、血、尿淀粉酶均显著降低,其中以尿淀粉酶下降最为突出,表明在早期治疗过程中,采用腹腔持续灌洗引流对清除胰腺坏死组织和彻底引流有毒物质,防止腹腔感染和多脏器功能衰竭的发生有积极治疗作用和控制病情发展的作用。
7.中药治疗 祖国医学治疗SAP有肯定作用，巫协宁等［13］将柴芍承气汤(柴胡10 g、白芍10 g、黄芩10 g、枳实10 g、厚朴10 g、玄明粉10 g、生大黄10 g)经胃管内灌注或直肠内灌注，一方面可以促进胃肠蠕动，增加排便次数，减少胃肠道细菌数量，有助于减少肠道细菌易位所致感染;另一方面可以减轻患者腹胀，促进黄疸消退，缓解患者症状。芒硝功能为泻热通便、润燥、软坚消肿。外敷具有促进胃肠道功能恢复的作用，并可促进腹腔渗出液通过胃肠道排出体外。
二、内镜治疗
一些研究观察早期内镜干预在胆源性急性胰腺炎患者的应用。采用纤维十二指肠镜行Oddi括约肌切开取石或行鼻胆管引流,此法可解除Oddi括约肌痉挛或狭窄,减少返流入胰管的胆汁，通畅胰液引流,对缓解SAP的病情,尤其对胆源性胰腺炎是非常有效的［14，15］。因此，早期逆行胆胰管造影可能是一项较为安全的治疗方法，尤其是重症胆源性胰腺炎患者可能更适合早期内镜干预。有学者认为，胆源性SAP壶腹部梗阻的持续时间与其严重程度呈正相关，24小时内几乎所有的胰腺病变都是可逆的，达24小时最常见胰腺水肿，24—48小时最常见出血和脂肪坏死，超过48小时为广泛出血坏死。因此，尽早解除梗阻并引流胆管是治疗的关键。
三、外科治疗
90年代中后期提出了“个体化治疗”和“延期手术”［16］。SAP目前主要的手术指征是胰腺坏死感染，因此要及时确定胰腺坏死感染的诊断。目前常用的诊断方法是将临床症状与CT增强扫描相结合进行判断，必要时进行CT或B超引导下细针穿刺细菌学检查帮助诊断。胰腺坏死感染的主要手术方式为胰腺坏死组织清除引流术。手术的原则是［17］:①尽量保存有活力的胰腺组织;②既要尽量清除胰腺和胰外坏死组织，又要尽量减少术中和术后出血;③要保证术后腹膜后坏死组织和渗出最大限度的排出和引流。SAP的手术方法有多种，手术的目的是引流胰腺坏死组织及所产生的毒素，防止胰腺继续坏死和坏死组织继续感染。多年来，对SAP的手术范围是大是小仍有争议。目前，已从广泛性胰腺切除转而倾向于局限性坏死组织清创［18］。对全身情况很差，胰腺坏死界限在术中难以准确识别者，手术力求简捷，范围应尽量缩小，否则，病人难以承受。
总之，重症急性胰腺炎的治疗以内科保守治疗为主流。早期的逆行胆胰管造影加括约肌切开可能对并发梗阻性黄疸的胆源性胰腺炎患者是一个损伤小、疗效好的方法。对胰腺炎恢复后进行胆管手术也不失为一种措施。对于感染性胰腺坏死，坏死组织清除术可以改善患者的临床预后，已被普遍应用于临床。
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
文章编号：1003-1383(2007)02-0207-02中图分类号：R 576文献标识码：A
重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)约占急性胰腺炎的10％—15％左右，发病急，临床表现复杂，病程进展迅速， 病情笃重，常合并较多的严重并发症。近年来，由于对SAP的发病机理及病程演变过程的进一步深入研究，影像学诊断技术、抗生素和抑酶药物的发展，使SAP在治疗对策上有了概念上的更新，已从过去的单纯保守治疗或单纯手术治疗变为目前的病变早期以非手术治疗为主，后期出现继发感染后采用手术治疗的“个体化治疗方案”和“综合治疗体系”，使SAP的生存率达到了70%—80%。现就近年来SAP的治疗新进展综述如下。
一、内科治疗
1.营养支持 SAP常伴有严重的代谢紊乱和胃肠功能损害，恢复胃肠道解剖和功能，并最终恢复经口饮食是一个漫长的过程，营养支持常贯穿SAP的整个病程。近年来，随着SAP非手术治疗的进展，营养支持在SAP治疗中的地位越来越重要。研究表明,食物分解的产物距幽门愈远,刺激胰泌素分泌作用愈小［1］。距幽门90 cm以上,几乎不会对胰腺分泌构成影响。因而,早期对SAP进行肠内营养不会加重病情，同时肠内营养能增加肠道的血流量,营养全身的同时也营养肠道,增强肠道的黏膜屏障功能,减少肠道细菌移位,改善肠道吸收和运动功能,提高机体免疫力［2］。有学者提出开展早期肠内营养(early enteral nutrition,EEN)不仅可以促进肠道功能的恢复和营养状况的维持,还可减少肠源性感染的发生率,对减少SAP时感染性并发症和病死率具有积极的作用［3］。Kotani等［4］通过临床试验发现,早期行肠内喂养能预防胃肠黏膜萎缩保持其屏障功能,减低其通透性,减少细菌和毒素的移位。
2.抗生素应用 国内研究资料显示［5］，SAP患者3天内死亡率为23.3%，而1周内死亡率为53.3%，其中，早期胰腺以及胰腺周围组织的感染，被认为是导致SAP患者死亡最重要的独立因素之一。胰腺感染大多数是由肠道细菌移位所致。Bassi C等［6］提出,在SAP发病1—3周内,是预防性使用抗生素最佳时期，可用抗肠道细菌抗生素1—2周,以减少死亡率及感染率。但是，使用抗生素2周甚至更长时间后，耐药菌和真菌的感染率升高。 王化虹等［7］根据手术病理结果及评分确诊患者65例，按患者抗生素应用时间划分，将患者分为四组，评价各组真菌感染率、败血症发生率、耐药菌感染率及死亡率，结果认为耐药菌和真菌感染率在使用抗生素21天以后明显上升，延长抗生素应用时间对败血症发生率和死亡率无明显影响，真菌感染及时适当治疗对总体死亡率无明显影响，耐药菌感染使总体死亡率显著升高，建议预防性使用抗生素时间不宜超过21天。
3.抑制胰腺分泌 大多数内科治疗主要通过减少胰腺分泌或抑制胰酶的释放及其产生的级联反应来限制胰腺炎的发展。胃肠减压的应用是基于“让胰腺休息”的理论，可以减少胰腺分泌和炎症。对于那些严重呕吐或肠梗阻的患者更具有缓解症状作用。H2-受体拮抗剂已广泛应用于急性胰腺炎，其主要机制是抑制胰腺分泌［8］。生长抑素及抑素类似物可抑制胰腺分泌和抑制胆囊收缩素(CCK)和胰酶的释放，降低Oddi括约肌痉挛，也可刺激单核-吞噬细胞系统的活性，调节免疫反应;通过刺激外周单核细胞抑制肿瘤坏死因子(TNF)和C-干扰素的释放，降低ARDS、休克等并发症的发生率［9］。
4.抑制胰酶活性及合成 胰酶的激活是急性胰腺炎的基本发病机制，加贝酯是一种合成胰酶抑制剂，对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、磷脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用，此外尚有松弛Oddi括约肌的功能、抑制氧自由基。抑肽酶有抗胰血管舒缓素，使缓激肽原不能变为缓激肽，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素。乌司他丁属于一种广谱酶抑制剂，有抑制肽蛋白酶、弹性蛋白酶、纤溶酶等蛋白水解酶及透明质酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖类和脂类水解酶的作用;还有稳定溶酶体膜、抑制心肌抑制因子的产生，改善微循环状态，可清除氧自由基及抑制炎症介质的释放，减少胰腺炎时并发症的发生，保护器官功能免遭破坏，缩短临床治愈时间。乌司他丁在治疗SAP理论上是合理的，但其效果是否比生长抑素更好，还有待于临床应用研究［10］。抑制胰酶合成的最常用药物为5-FU，但其抑制免疫反应的作用会使患者恢复时间延长，因此最好短时间应用。
5.血液滤过 1994年Gehardt曾将持续血滤用于一组急性胰腺炎无菌性坏死并发器官功能衰竭病人的治疗，通过11例的临床观察，认为持续血滤可改善病人的预后，但由于该项临床研究未设对照组，其研究结果存在争议。冯利平等［11］采用短时间血滤治疗，每次时间为4小时，置换液量为6—8 L，取得一定疗效。但研究表明，血清中的细胞因子仅仅是体内细胞因子总数中的一小部分，靠短时间间断的血滤，仅能清除血清中少量的炎性介质，难以阻断炎性因子的“瀑布效应”，发挥持续效应。
6.腹腔置管引流 对于有大量胰性腹水，胰外器官损害明显者，早期行腹腔穿刺置管引流和灌洗可及早引流出胰性渗液，减少毒素吸收和并发症发生，疗效是肯定的。顿国亮等［12］在综合性非手术治疗SAP患者的同时,行超声引导下腹腔置管持续灌洗引流术,患者在超声引导置管灌洗治疗中,腹部症状和体征均较快缓解,与对照组比较患者体温、心率、白细胞计数、血、尿淀粉酶均显著降低,其中以尿淀粉酶下降最为突出,表明在早期治疗过程中,采用腹腔持续灌洗引流对清除胰腺坏死组织和彻底引流有毒物质,防止腹腔感染和多脏器功能衰竭的发生有积极治疗作用和控制病情发展的作用。
7.中药治疗 祖国医学治疗SAP有肯定作用，巫协宁等［13］将柴芍承气汤(柴胡10 g、白芍10 g、黄芩10 g、枳实10 g、厚朴10 g、玄明粉10 g、生大黄10 g)经胃管内灌注或直肠内灌注，一方面可以促进胃肠蠕动，增加排便次数，减少胃肠道细菌数量，有助于减少肠道细菌易位所致感染;另一方面可以减轻患者腹胀，促进黄疸消退，缓解患者症状。芒硝功能为泻热通便、润燥、软坚消肿。外敷具有促进胃肠道功能恢复的作用，并可促进腹腔渗出液通过胃肠道排出体外。
二、内镜治疗
一些研究观察早期内镜干预在胆源性急性胰腺炎患者的应用。采用纤维十二指肠镜行Oddi括约肌切开取石或行鼻胆管引流,此法可解除Oddi括约肌痉挛或狭窄,减少返流入胰管的胆汁，通畅胰液引流,对缓解SAP的病情,尤其对胆源性胰腺炎是非常有效的［14，15］。因此，早期逆行胆胰管造影可能是一项较为安全的治疗方法，尤其是重症胆源性胰腺炎患者可能更适合早期内镜干预。有学者认为，胆源性SAP壶腹部梗阻的持续时间与其严重程度呈正相关，24小时内几乎所有的胰腺病变都是可逆的，达24小时最常见胰腺水肿，24—48小时最常见出血和脂肪坏死，超过48小时为广泛出血坏死。因此，尽早解除梗阻并引流胆管是治疗的关键。
三、外科治疗
90年代中后期提出了“个体化治疗”和“延期手术”［16］。SAP目前主要的手术指征是胰腺坏死感染，因此要及时确定胰腺坏死感染的诊断。目前常用的诊断方法是将临床症状与CT增强扫描相结合进行判断，必要时进行CT或B超引导下细针穿刺细菌学检查帮助诊断。胰腺坏死感染的主要手术方式为胰腺坏死组织清除引流术。手术的原则是［17］:①尽量保存有活力的胰腺组织;②既要尽量清除胰腺和胰外坏死组织，又要尽量减少术中和术后出血;③要保证术后腹膜后坏死组织和渗出最大限度的排出和引流。SAP的手术方法有多种，手术的目的是引流胰腺坏死组织及所产生的毒素，防止胰腺继续坏死和坏死组织继续感染。多年来，对SAP的手术范围是大是小仍有争议。目前，已从广泛性胰腺切除转而倾向于局限性坏死组织清创［18］。对全身情况很差，胰腺坏死界限在术中难以准确识别者，手术力求简捷，范围应尽量缩小，否则，病人难以承受。
总之，重症急性胰腺炎的治疗以内科保守治疗为主流。早期的逆行胆胰管造影加括约肌切开可能对并发梗阻性黄疸的胆源性胰腺炎患者是一个损伤小、疗效好的方法。对胰腺炎恢复后进行胆管手术也不失为一种措施。对于感染性胰腺坏死，坏死组织清除术可以改善患者的临床预后，已被普遍应用于临床。
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。