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血管瘤是常见的先天性皮肤血管病变,婴幼儿发生率为 1%～2%,男女之比约为 1:3,可发生在颌面、头颈、四肢及躯干等任何部位,其中60%的血管瘤发生在面部[1]。传统的血管瘤的治疗方法很多,包括外科手术切除、染料激光治疗、局部注射硬化剂治疗、口服激素及冷冻治疗等,但各有其局限性。近年来,我科试用新款长脉宽1 064nm激光治疗血管瘤患儿376例,疗效较满意,现报道如下。
1临床资料和方法
1.1一般资料:376例患儿,其中男88例,女288例,年龄最小的10天,最大的8个月,平均年龄5个月。其中头皮36例,额部24例,眉部5例,眼睑15例,面颊56例,颞部18例,鼻部25例,耳13例,口唇8例,下颌19例,肩部3例,臂部15例,胸部12例,腹部26例,背部8例,臀部5例,手指15例,脚趾17例,膝部10例,大腿10例,外阴19,乳房17例,部分患儿为多发性血管瘤。瘤体面积:0.5cm×0.5cm～3cm×5cm。
1.2方法:术前先清洗面部,然后用1‰新洁尔灭对病灶范围内皮肤常规消毒。采用美国赛诺秀公司生产的长脉宽Nd:YAG激光,波长1 064nm,光班5mm,能量160～220J/cm2,根据患儿皮损的色泽和深浅,采用适当的能量对准病灶进行照射,病灶越厚、色越浅,则激光所用的能量越大,并以治疗部位血管瘤出现苍白或发黑的即刻反应为准,治疗后即刻对治疗部位进行冰敷30min。术后嘱家长保持患儿创口干燥,并以抗生素软膏外用,每日3次,直至伤口愈合,痂皮完全脱落。如需第二次治疗,两次治疗间隔时间3个月。
2疗效评价标准[2]
根据瘤体消退的情况,将治疗效果分四级。治愈:瘤体完全消退,1年后随访,随访半年无复发;基本治愈:瘤体基本消退,1年后随访,随访半年无复发;好转:瘤体缩小但不完全消失,需继续治疗;无效:瘤体未缩小,继续生长。
3结果
376例患儿经一次治疗,139例达到治愈效果,其余237例患儿在第一次治疗时可达到基本治愈效果,经第二次治疗后,亦全部达到治愈效果。其中285例患儿经治疗后出现浅表瘢痕,发生率76%,未发现其他明显的副作用。但经过1年多的随访,浅表性瘢痕在1年后均可自行缓解,仅留下极淡的痕迹。
4讨论
国外一些学者认为婴幼儿血管瘤有其自限性,随着年龄增长它能自然消退[2]。因此,主张“对血管瘤患儿5岁前可不采取积极治疗”,但是也有不同的观点,Thomson[3]认为毛细血管瘤自然消退的时间很晚,并且很少能达到完全消退的地步,建议及早治疗。国内一些学者认为,对血管瘤的观察应谨慎,一旦发现血管瘤增长扩散或加深,就应积极采取有效措施,不应有年龄方面的限制,以防造成严重的后果[4]。金志勤等[5]认为血管瘤要取得较好的疗效,其治疗关键是及早治疗,在血管瘤增生早期控制病灶的增殖,一方面可以减少患儿外观容貌的破坏,另一方面还可以使病灶消退期提早,缩短其消退过程。
临床治疗血管瘤常用外科手术切除、染料激光、局部注射硬化剂、口服激素及冷冻等,但各种方法均有其局限性,效果不甚理想。手术常导致局部组织缺损畸形、瘢痕形成和功能障碍等;硬化剂注射毒副作用较大、疗程较长,易造成正常组织的坏死;冷冻治疗有时会出现严重的瘢痕、萎缩或色泽变化;染料激光仅对厚度约为0.5mm的病变效果较好,但超过1mm的斑丘疹样损害则效果较差,还可能遗留瘢痕和色素减退[6];口服激素治疗的副作用较大,治疗效果相差也很大,长期大量应用激素的潜在副作用包括易激惹性、胃肠道不适、肾上腺抑制、免疫抑制、生长发育迟缓等[7]。
激光治疗血管性疾病的理论基础是选择性光热作用原理。激光能量被血管内的血红蛋白选择性地吸收,造成血红蛋白发生热凝固,使局部毛细血管出现栓塞,继而栓塞的毛细血管被吸收而达到治疗目的。不同激光器产生的波长不同,因此组织穿透能力不同。经典的脉冲染料激光(波长585nm)由于波长较短,穿透力较低,主要用于表浅、面积较小血管瘤的早期治疗,对较深的血管瘤效果不佳;而新款的长脉宽Nd:YAG 激光,其1064nm波长同样能够被血管内的血红蛋白选择性地吸收,同时波长越长穿透力越深,可达皮下1mm的优点,使得激光在血管瘤治疗的应用上得到了极大的扩展。同时由于Nd:YAG激光的能量大,最高可达240J/cm2,故而其治疗效果满意。但由于皮肤中的黑色素也吸收激光能量,故大多数患儿治疗后即刻有灼烧的感觉,深肤色的反应可能更强烈,尤其在使用高能量密度的Nd:YAG激光照射时,往往会引起表皮水疱或者结痂,通常在数日后才能消失。在消失过程中,皮肤会暂时发红发亮,类似擦伤,持续7～14天,最主要的副作用就是瘢痕形成,治疗后经过我们1年多的长期随访,激光治疗所造成的浅表性瘢痕均可自行缓解,仅留下极淡的痕迹。
综上所述,我们认为长脉宽1 064nm激光用于婴幼儿血管瘤的治疗具有疗效高、起效快、不良反应低的优点,可临床推广应用。
[参考文献]
[1]Drolet BA,Esterly NB,Frieden IJ.Hemangiomas in children[J].N Engl J Med,1999,341(3):173-181.
[2]Gerald M,Sloan.Intralesional corticosteroid& bsp,therapy for infantile hgemangiomas[J].Plast Reconstr Surg,1989,83(3):459.
[3]Thomson H.Cutaneous hemagiomas and lymphangiomas [J].Clin PlastSurg,1987,14(2):341.
[4]张涤生.整复外科学[M].上海:上海科技出版社,1979:136.
[5]金志勤,袁荣涛,贾暮云.口腔颌面部血管瘤的临床生物学行为与治疗策略[J].上海口腔医学,2008,17(5):449-451.
[6]周国瑜,张志愿,张陈平,等.口腔颌面部静脉畸形及血管瘤的激光治疗研究[J].中华口腔医学杂志,2005,40(3):200-202.
[7]Frieden IJ,Hajjstrom AN,Drolet BA,et al.Infantile hemangiomas:Current knowledge,futuredirections.Proceedings of a research workshop on infantile hemangiomas,April 7-9,2005,Bethesda,Maryland,USA[J].Pediatr Dermatol,2005,22(5):383-406.
[收稿日期]2010-07-19[修回日期]2010-09-02
编辑/李阳利
1临床资料和方法
1.1一般资料:376例患儿,其中男88例,女288例,年龄最小的10天,最大的8个月,平均年龄5个月。其中头皮36例,额部24例,眉部5例,眼睑15例,面颊56例,颞部18例,鼻部25例,耳13例,口唇8例,下颌19例,肩部3例,臂部15例,胸部12例,腹部26例,背部8例,臀部5例,手指15例,脚趾17例,膝部10例,大腿10例,外阴19,乳房17例,部分患儿为多发性血管瘤。瘤体面积:0.5cm×0.5cm～3cm×5cm。
1.2方法:术前先清洗面部,然后用1‰新洁尔灭对病灶范围内皮肤常规消毒。采用美国赛诺秀公司生产的长脉宽Nd:YAG激光,波长1 064nm,光班5mm,能量160～220J/cm2,根据患儿皮损的色泽和深浅,采用适当的能量对准病灶进行照射,病灶越厚、色越浅,则激光所用的能量越大,并以治疗部位血管瘤出现苍白或发黑的即刻反应为准,治疗后即刻对治疗部位进行冰敷30min。术后嘱家长保持患儿创口干燥,并以抗生素软膏外用,每日3次,直至伤口愈合,痂皮完全脱落。如需第二次治疗,两次治疗间隔时间3个月。
2疗效评价标准[2]
根据瘤体消退的情况,将治疗效果分四级。治愈:瘤体完全消退,1年后随访,随访半年无复发;基本治愈:瘤体基本消退,1年后随访,随访半年无复发;好转:瘤体缩小但不完全消失,需继续治疗;无效:瘤体未缩小,继续生长。
3结果
376例患儿经一次治疗,139例达到治愈效果,其余237例患儿在第一次治疗时可达到基本治愈效果,经第二次治疗后,亦全部达到治愈效果。其中285例患儿经治疗后出现浅表瘢痕,发生率76%,未发现其他明显的副作用。但经过1年多的随访,浅表性瘢痕在1年后均可自行缓解,仅留下极淡的痕迹。
4讨论
国外一些学者认为婴幼儿血管瘤有其自限性,随着年龄增长它能自然消退[2]。因此,主张“对血管瘤患儿5岁前可不采取积极治疗”,但是也有不同的观点,Thomson[3]认为毛细血管瘤自然消退的时间很晚,并且很少能达到完全消退的地步,建议及早治疗。国内一些学者认为,对血管瘤的观察应谨慎,一旦发现血管瘤增长扩散或加深,就应积极采取有效措施,不应有年龄方面的限制,以防造成严重的后果[4]。金志勤等[5]认为血管瘤要取得较好的疗效,其治疗关键是及早治疗,在血管瘤增生早期控制病灶的增殖,一方面可以减少患儿外观容貌的破坏,另一方面还可以使病灶消退期提早,缩短其消退过程。
临床治疗血管瘤常用外科手术切除、染料激光、局部注射硬化剂、口服激素及冷冻等,但各种方法均有其局限性,效果不甚理想。手术常导致局部组织缺损畸形、瘢痕形成和功能障碍等;硬化剂注射毒副作用较大、疗程较长,易造成正常组织的坏死;冷冻治疗有时会出现严重的瘢痕、萎缩或色泽变化;染料激光仅对厚度约为0.5mm的病变效果较好,但超过1mm的斑丘疹样损害则效果较差,还可能遗留瘢痕和色素减退[6];口服激素治疗的副作用较大,治疗效果相差也很大,长期大量应用激素的潜在副作用包括易激惹性、胃肠道不适、肾上腺抑制、免疫抑制、生长发育迟缓等[7]。
激光治疗血管性疾病的理论基础是选择性光热作用原理。激光能量被血管内的血红蛋白选择性地吸收,造成血红蛋白发生热凝固,使局部毛细血管出现栓塞,继而栓塞的毛细血管被吸收而达到治疗目的。不同激光器产生的波长不同,因此组织穿透能力不同。经典的脉冲染料激光(波长585nm)由于波长较短,穿透力较低,主要用于表浅、面积较小血管瘤的早期治疗,对较深的血管瘤效果不佳;而新款的长脉宽Nd:YAG 激光,其1064nm波长同样能够被血管内的血红蛋白选择性地吸收,同时波长越长穿透力越深,可达皮下1mm的优点,使得激光在血管瘤治疗的应用上得到了极大的扩展。同时由于Nd:YAG激光的能量大,最高可达240J/cm2,故而其治疗效果满意。但由于皮肤中的黑色素也吸收激光能量,故大多数患儿治疗后即刻有灼烧的感觉,深肤色的反应可能更强烈,尤其在使用高能量密度的Nd:YAG激光照射时,往往会引起表皮水疱或者结痂,通常在数日后才能消失。在消失过程中,皮肤会暂时发红发亮,类似擦伤,持续7～14天,最主要的副作用就是瘢痕形成,治疗后经过我们1年多的长期随访,激光治疗所造成的浅表性瘢痕均可自行缓解,仅留下极淡的痕迹。
综上所述,我们认为长脉宽1 064nm激光用于婴幼儿血管瘤的治疗具有疗效高、起效快、不良反应低的优点,可临床推广应用。
[参考文献]
[1]Drolet BA,Esterly NB,Frieden IJ.Hemangiomas in children[J].N Engl J Med,1999,341(3):173-181.
[2]Gerald M,Sloan.Intralesional corticosteroid& bsp,therapy for infantile hgemangiomas[J].Plast Reconstr Surg,1989,83(3):459.
[3]Thomson H.Cutaneous hemagiomas and lymphangiomas [J].Clin PlastSurg,1987,14(2):341.
[4]张涤生.整复外科学[M].上海:上海科技出版社,1979:136.
[5]金志勤,袁荣涛,贾暮云.口腔颌面部血管瘤的临床生物学行为与治疗策略[J].上海口腔医学,2008,17(5):449-451.
[6]周国瑜,张志愿,张陈平,等.口腔颌面部静脉畸形及血管瘤的激光治疗研究[J].中华口腔医学杂志,2005,40(3):200-202.
[7]Frieden IJ,Hajjstrom AN,Drolet BA,et al.Infantile hemangiomas:Current knowledge,futuredirections.Proceedings of a research workshop on infantile hemangiomas,April 7-9,2005,Bethesda,Maryland,USA[J].Pediatr Dermatol,2005,22(5):383-406.
[收稿日期]2010-07-19[修回日期]2010-09-02
编辑/李阳利