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【摘要】 目的：分析多发性子宫肌瘤腹腔镜改良剔除术与传统腹腔镜剔除术治疗子宫肌瘤的临床疗效。方法：选择本院2007年1月-2012年12月收治的多发性子宫肌瘤（4个≤肌瘤数目≤10个）患者42例，其中改良腹腔镜剔除术21例（A组），传统腹腔镜剔除术21例（B组），比较两组手术时间、术中出血量、平均术后住院时间、肌瘤遗漏率及不良反应。结果：A组手术时间、肌瘤遗漏率均显著低于B组（P<0.05）。两组术中出血量、不良反应与平均术后住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：多发性子宫肌瘤，特别是直径小于2 cm的肌壁间肌瘤，术中定位困难，寻找肌瘤时间长，小肌瘤容易被遗漏，改良后的手术方法解决了肌瘤的定位难题，减少了手术时间及术中肌瘤遗漏率。
【关键词】 改良腹腔镜剔除术； 传统腹腔镜剔除术； 多发性子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的肿瘤，多发于生育年龄，常见于30～50岁妇女，据统计，至少有20%育龄妇女有子宫肌瘤[1]。对于年轻、有生育要求的多发性子宫肌瘤患者，腹腔镜手术的利弊一直是近年来探讨的焦点问题，其优势为创伤小，恢复快，弊端为容易遗漏体积较小、位置在肌层较深位置的肌瘤。故对于如何更有效地挖除深部肌层的小肌瘤，成为近年妇产科医生致力研究与探讨的问题。本院在传统腹腔镜手术的基础上，改良了既往传统的腹腔镜肌瘤剔除术，大大提高了深部肌壁间肌瘤的剔除率。现结合本院近年采用腹腔镜传统剔除术与改良剔除术治疗多发性子宫肌瘤的临床病例来探讨两种手术方法之间的差异，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2007年1月-2012年12月通过询问病史、妇科检查及阴道B超检查确诊为多发性子宫肌瘤患者42例，随机分为两组，采用改良腹腔镜剔除术21例（A组），年龄27～43岁，平均34岁，肌瘤直径1～10 cm，肌瘤数目4～10个，肌瘤位于肌壁间、浆膜下。采用传统腹腔镜剔除术21例（B组），年龄28～42岁，平均35岁，肌瘤直径1～10 cm，肌瘤数目4～10个，肌瘤位于肌壁间、浆膜下。两组间年龄、肌瘤数目、大小、位置比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 传统腹腔镜多发性子宫肌瘤剔除术 采用气管插管全麻，常规气腹穿刺，于脐部纵行切开1 cm，置入气腹针，注入二氧化碳气体，建立人工气腹，压力达到12 mm Hg，置入10 mm Trocar及腹腔镜。在左髂前上棘与脐连线的中外1/3、中上1/3分别置入5 mm Trocar，作为手术操作孔，置入操作器械。镜下仔细检查子宫位置、大小、质地、肌瘤部位、肌瘤数目等，子宫肌壁注射缩宫素10 U或垂体后叶素6 U，高血压患者避免使用垂体后叶素。用电凝电切肌瘤表面至肌瘤包膜，于肌层与包膜间剥离肌瘤，完整剔除肌瘤，将肌瘤放置子宫前方，2-0可吸收线连续或间断缝合肌壁，关闭瘤腔。同法处理其余的肌瘤。将多发肌瘤完全剔除后，延长左髂前上棘与脐连线的中上1/3原5 mm切口至2 cm，置入肌瘤粉碎器将肌瘤粉碎后取出送检。术毕彻底创面止血，冲洗腹腔，创面涂布防粘连制剂预防粘连。2-0可吸收线缝合脐部切口。
1.2.2 改良腹腔镜多发性子宫肌瘤剔除术 术前准备、麻醉、体位均同传统腹腔镜手术，3个穿刺套管穿刺位置同传统腹腔镜多发性子宫肌瘤剔除术。关键点在于在下腹正中耻骨联合上3 cm作一长1 cm切口，可置入10 mm Trocar，术者手指可经此切口进入腹腔触摸子宫，必要时行双合诊，往往可触及部位较深、直径较小、位置较深的肌瘤。确定肌瘤位置后，子宫肌壁注射缩宫素10 U或垂体后叶素6 U，用电凝电切肌瘤表面至肌瘤包膜，于肌层与包膜间剥离肌瘤，完整剔除肌瘤，将肌瘤放置子宫前方，2-0可吸收线连续或间断缝合肌壁，关闭瘤腔。同法处理其余的肌瘤。将多发肌瘤完全剔除后，延长耻骨联合上3 cm原切口至1.5 cm，置入肌瘤粉碎器将肌瘤粉碎后取出送检。术毕彻底创面止血，冲洗腹腔，创面涂布防粘连制剂预防粘连。脐部及耻骨联合上3 cm切口2-0可吸收线缝合皮下组织。
1.3 观察指标及评估标准 （1）手术时间：两组均自麻醉成功、手术开始至手术结束时。（2）术中出血量：吸出总量减去冲洗液量。（3）平均术后住院时间：术后至出院总天数。（4）肌瘤遗漏率：术后3月复查阴道超声，遗漏肌瘤数目与术前肌瘤数目的比值。（5）不良反应：脏器损伤、发热、伤口愈合不良等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中情况 42例患者均在腹腔镜顺利完成手术，无一例中转开腹，术中均无并发症发生，两组术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05），A组平均手术时间明显低于B组（P<0.05），见表1。
2.2 术后情况 两组患者不良反应与术后平均住院时间差异均无统计学意义（P>0.05），A组肌瘤遗漏率显著低于B组（P<0.05），见表2。
3 讨论
随着腔镜技术的蓬勃发展及临床医师的不断改进，腔镜在妇科手术上的应用也越来越广泛。目前临床上多采用子宫肌瘤剔除术进行治疗，其在保留患者生育功能的同时，可以保证子宫的正常生理功能，并没有损伤盆底解剖结构的完整性，对于患者的预后及心理影响较小[2]。多数研究均认为腹腔镜手术因缺乏手指触摸的检查，容易遗漏小的肌壁间肌瘤[3]，其更适合剔除单发、中小型肌瘤[4]。而改良的腹腔镜下多发性子宫肌瘤剔除术解决了直径较小、位置较深的肌瘤的定位难题，但并不是所有的多发性子宫肌瘤都适用于此技术，首先排除禁忌证：（1）B超确定肌瘤数目多于10个，且多数为肌壁间肌瘤者；（2）肌瘤体积过大，影响术野者。 改良手术的技术关键：在常规腹腔镜手术的基础上，在下腹正中耻骨联合上3 cm作一1 cm切口，术者的手指可经此切口深入腹腔，触摸子宫，确定肌瘤准确位置，甚至可以双合诊触摸，明确子宫肌瘤的切口位置，触摸时需耐心、仔细，反复、多次，尽量将术前B超所示的肌瘤位置一一确定。Trocar穿刺进入耻骨联合上的切口时避免向耻骨联合方向穿刺以免损伤膀胱，因耻骨联合上的盆腔空间较小，操作肌瘤粉碎器时，小心损伤临近器官。术者与助手需配合熟练。肌瘤表面的切口可依据肌瘤位置及术者缝合习惯，可行纵、横、斜行切口，对于有生育要求者，为减少子宫肌纤维的横断，肌瘤切口尽量选择纵行[5]。随着腔镜技术的发展，在子宫切口缝合技术上更加成熟，加上正确切口的处理，手术对患者子宫的影响较小，基本不影响患者的生育功能[6]。
有效的止血是镜下正确快速分离与缝合的关键，肌瘤的基底部是血液供应的主要来源[7]，术中为减少出血，于肌瘤与子宫肌层间注射垂体后叶素6 U或缩宫素10 U或卡前列素氨丁三醇1 ml[8]，促进子宫平滑肌收缩，使小动脉和毛细血管收缩减少出血，同时肌瘤与包膜间层次更清晰，利于完整剥除肌瘤[5]。用电凝切开子宫，镜下仔细辨认血管位置，将血管先凝再切，减少出血。剔除过程中分清肌瘤包膜与肌层间层次，一边剥离一边止血，可明显减少术中出血。
子宫肌瘤过大，易造成操作空间不够，镜下操作困难，而增加术中出血量及延长手术时间，制定手术方案时应结合大肌瘤数量、肌瘤位置、盆腔粘连情况等选择是否应用腹腔镜下子宫肌瘤剔除。
而肌壁间深部肌瘤的定位是传统腹腔镜手术操作的一大难题，特别是直径小于2 cm的肌壁间肌瘤，术中寻找肌瘤花费一定的时间，且容易出现遗漏，部分患者遗漏的肌瘤逐渐增大，增加了再次手术的机会。术前B超检查肌瘤须细致，不漏查任何小肌瘤[9]。本改良后的手术方法解决了肌瘤的定位难题，且只需原有的手术器械，不需添加任何其余设备即可完成，但手术的成功与否与手术医师的腔镜技术及经验有关，应严格掌握手术适应证及禁忌证。
参考文献
[1]林仲秋.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1.
[2]潘志坚.腹腔镜子宫肌瘤剔除术60例临床分析[J].微创医学，2007，2（2）：157-158.
[3]张庆霞.朱兰.刘珠凤，等.开腹与微创子宫肌瘤剔除术临床结局分析[J].中国实用妇科与产科杂志.2008，10（3）：280.
[4]焦海宁.腹腔镜手术与开腹手术治疗早期子宫内膜癌的对比分析[J].中国肿瘤与临床康复，2009，8（4）：125-126.
[5]徐丽.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术40例临床分析[J].咸宁学院学报（医学版），2012，26（4）：324.
[6]赵艳，马瑞华.腹腔镜子宫肌瘤剔除术与开腹手术治疗后肌瘤残留复发及妊娠结局的对比分析[J].中国实用医药，2013，1（8）：43.
[7]唐艳芬，龙凤宜.腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除的疗效观察[J].广西医学，2008，30（2）：190.
[8]宋成文，韩阳，佴萍，等.卡前列素氨丁三醇在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的应用[J].徐州医学院学报，2013，33（2）：139.
[9]张瑞作.26例腹腔镜子宫大肌瘤剔除术的临床观察[J].中国医药指南，2011，9（20）：75.
（收稿日期：2013-06-13） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 改良腹腔镜剔除术； 传统腹腔镜剔除术； 多发性子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的肿瘤，多发于生育年龄，常见于30～50岁妇女，据统计，至少有20%育龄妇女有子宫肌瘤[1]。对于年轻、有生育要求的多发性子宫肌瘤患者，腹腔镜手术的利弊一直是近年来探讨的焦点问题，其优势为创伤小，恢复快，弊端为容易遗漏体积较小、位置在肌层较深位置的肌瘤。故对于如何更有效地挖除深部肌层的小肌瘤，成为近年妇产科医生致力研究与探讨的问题。本院在传统腹腔镜手术的基础上，改良了既往传统的腹腔镜肌瘤剔除术，大大提高了深部肌壁间肌瘤的剔除率。现结合本院近年采用腹腔镜传统剔除术与改良剔除术治疗多发性子宫肌瘤的临床病例来探讨两种手术方法之间的差异，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2007年1月-2012年12月通过询问病史、妇科检查及阴道B超检查确诊为多发性子宫肌瘤患者42例，随机分为两组，采用改良腹腔镜剔除术21例（A组），年龄27～43岁，平均34岁，肌瘤直径1～10 cm，肌瘤数目4～10个，肌瘤位于肌壁间、浆膜下。采用传统腹腔镜剔除术21例（B组），年龄28～42岁，平均35岁，肌瘤直径1～10 cm，肌瘤数目4～10个，肌瘤位于肌壁间、浆膜下。两组间年龄、肌瘤数目、大小、位置比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 传统腹腔镜多发性子宫肌瘤剔除术 采用气管插管全麻，常规气腹穿刺，于脐部纵行切开1 cm，置入气腹针，注入二氧化碳气体，建立人工气腹，压力达到12 mm Hg，置入10 mm Trocar及腹腔镜。在左髂前上棘与脐连线的中外1/3、中上1/3分别置入5 mm Trocar，作为手术操作孔，置入操作器械。镜下仔细检查子宫位置、大小、质地、肌瘤部位、肌瘤数目等，子宫肌壁注射缩宫素10 U或垂体后叶素6 U，高血压患者避免使用垂体后叶素。用电凝电切肌瘤表面至肌瘤包膜，于肌层与包膜间剥离肌瘤，完整剔除肌瘤，将肌瘤放置子宫前方，2-0可吸收线连续或间断缝合肌壁，关闭瘤腔。同法处理其余的肌瘤。将多发肌瘤完全剔除后，延长左髂前上棘与脐连线的中上1/3原5 mm切口至2 cm，置入肌瘤粉碎器将肌瘤粉碎后取出送检。术毕彻底创面止血，冲洗腹腔，创面涂布防粘连制剂预防粘连。2-0可吸收线缝合脐部切口。
1.2.2 改良腹腔镜多发性子宫肌瘤剔除术 术前准备、麻醉、体位均同传统腹腔镜手术，3个穿刺套管穿刺位置同传统腹腔镜多发性子宫肌瘤剔除术。关键点在于在下腹正中耻骨联合上3 cm作一长1 cm切口，可置入10 mm Trocar，术者手指可经此切口进入腹腔触摸子宫，必要时行双合诊，往往可触及部位较深、直径较小、位置较深的肌瘤。确定肌瘤位置后，子宫肌壁注射缩宫素10 U或垂体后叶素6 U，用电凝电切肌瘤表面至肌瘤包膜，于肌层与包膜间剥离肌瘤，完整剔除肌瘤，将肌瘤放置子宫前方，2-0可吸收线连续或间断缝合肌壁，关闭瘤腔。同法处理其余的肌瘤。将多发肌瘤完全剔除后，延长耻骨联合上3 cm原切口至1.5 cm，置入肌瘤粉碎器将肌瘤粉碎后取出送检。术毕彻底创面止血，冲洗腹腔，创面涂布防粘连制剂预防粘连。脐部及耻骨联合上3 cm切口2-0可吸收线缝合皮下组织。
1.3 观察指标及评估标准 （1）手术时间：两组均自麻醉成功、手术开始至手术结束时。（2）术中出血量：吸出总量减去冲洗液量。（3）平均术后住院时间：术后至出院总天数。（4）肌瘤遗漏率：术后3月复查阴道超声，遗漏肌瘤数目与术前肌瘤数目的比值。（5）不良反应：脏器损伤、发热、伤口愈合不良等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中情况 42例患者均在腹腔镜顺利完成手术，无一例中转开腹，术中均无并发症发生，两组术中出血量比较差异无统计学意义（P>0.05），A组平均手术时间明显低于B组（P<0.05），见表1。
2.2 术后情况 两组患者不良反应与术后平均住院时间差异均无统计学意义（P>0.05），A组肌瘤遗漏率显著低于B组（P<0.05），见表2。
3 讨论
随着腔镜技术的蓬勃发展及临床医师的不断改进，腔镜在妇科手术上的应用也越来越广泛。目前临床上多采用子宫肌瘤剔除术进行治疗，其在保留患者生育功能的同时，可以保证子宫的正常生理功能，并没有损伤盆底解剖结构的完整性，对于患者的预后及心理影响较小[2]。多数研究均认为腹腔镜手术因缺乏手指触摸的检查，容易遗漏小的肌壁间肌瘤[3]，其更适合剔除单发、中小型肌瘤[4]。而改良的腹腔镜下多发性子宫肌瘤剔除术解决了直径较小、位置较深的肌瘤的定位难题，但并不是所有的多发性子宫肌瘤都适用于此技术，首先排除禁忌证：（1）B超确定肌瘤数目多于10个，且多数为肌壁间肌瘤者；（2）肌瘤体积过大，影响术野者。 改良手术的技术关键：在常规腹腔镜手术的基础上，在下腹正中耻骨联合上3 cm作一1 cm切口，术者的手指可经此切口深入腹腔，触摸子宫，确定肌瘤准确位置，甚至可以双合诊触摸，明确子宫肌瘤的切口位置，触摸时需耐心、仔细，反复、多次，尽量将术前B超所示的肌瘤位置一一确定。Trocar穿刺进入耻骨联合上的切口时避免向耻骨联合方向穿刺以免损伤膀胱，因耻骨联合上的盆腔空间较小，操作肌瘤粉碎器时，小心损伤临近器官。术者与助手需配合熟练。肌瘤表面的切口可依据肌瘤位置及术者缝合习惯，可行纵、横、斜行切口，对于有生育要求者，为减少子宫肌纤维的横断，肌瘤切口尽量选择纵行[5]。随着腔镜技术的发展，在子宫切口缝合技术上更加成熟，加上正确切口的处理，手术对患者子宫的影响较小，基本不影响患者的生育功能[6]。
有效的止血是镜下正确快速分离与缝合的关键，肌瘤的基底部是血液供应的主要来源[7]，术中为减少出血，于肌瘤与子宫肌层间注射垂体后叶素6 U或缩宫素10 U或卡前列素氨丁三醇1 ml[8]，促进子宫平滑肌收缩，使小动脉和毛细血管收缩减少出血，同时肌瘤与包膜间层次更清晰，利于完整剥除肌瘤[5]。用电凝切开子宫，镜下仔细辨认血管位置，将血管先凝再切，减少出血。剔除过程中分清肌瘤包膜与肌层间层次，一边剥离一边止血，可明显减少术中出血。
子宫肌瘤过大，易造成操作空间不够，镜下操作困难，而增加术中出血量及延长手术时间，制定手术方案时应结合大肌瘤数量、肌瘤位置、盆腔粘连情况等选择是否应用腹腔镜下子宫肌瘤剔除。
而肌壁间深部肌瘤的定位是传统腹腔镜手术操作的一大难题，特别是直径小于2 cm的肌壁间肌瘤，术中寻找肌瘤花费一定的时间，且容易出现遗漏，部分患者遗漏的肌瘤逐渐增大，增加了再次手术的机会。术前B超检查肌瘤须细致，不漏查任何小肌瘤[9]。本改良后的手术方法解决了肌瘤的定位难题，且只需原有的手术器械，不需添加任何其余设备即可完成，但手术的成功与否与手术医师的腔镜技术及经验有关，应严格掌握手术适应证及禁忌证。
参考文献
[1]林仲秋.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1.
[2]潘志坚.腹腔镜子宫肌瘤剔除术60例临床分析[J].微创医学，2007，2（2）：157-158.
[3]张庆霞.朱兰.刘珠凤，等.开腹与微创子宫肌瘤剔除术临床结局分析[J].中国实用妇科与产科杂志.2008，10（3）：280.
[4]焦海宁.腹腔镜手术与开腹手术治疗早期子宫内膜癌的对比分析[J].中国肿瘤与临床康复，2009，8（4）：125-126.
[5]徐丽.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术40例临床分析[J].咸宁学院学报（医学版），2012，26（4）：324.
[6]赵艳，马瑞华.腹腔镜子宫肌瘤剔除术与开腹手术治疗后肌瘤残留复发及妊娠结局的对比分析[J].中国实用医药，2013，1（8）：43.
[7]唐艳芬，龙凤宜.腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除的疗效观察[J].广西医学，2008，30（2）：190.
[8]宋成文，韩阳，佴萍，等.卡前列素氨丁三醇在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的应用[J].徐州医学院学报，2013，33（2）：139.
[9]张瑞作.26例腹腔镜子宫大肌瘤剔除术的临床观察[J].中国医药指南，2011，9（20）：75.
（收稿日期：2013-06-13） （本文编辑：陈丹云）