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【摘要】 目的：探讨口腔颌面部唾液腺小细胞癌的临床病理学特征、诊断与鉴别诊断。方法：对腮腺及腭部的2例小细胞癌进行临床、病理及免疫组化观察，并复习国内外相关文献，进行总结分析。结果：镜下特点为一致性的小细胞形成的细胞巢，可见腺管样结构。免疫组化：NSE（+），CD56（+），CgA（-），Syn（-），p63（-），S-100（-），actin（-），calponin（-）。结论：组织学具有小细胞的典型特征，结合两种以上神经内分泌标志表达阳性可诊断为小细胞癌。
【关键词】 小细胞癌； 唾液腺； 临床病理； 鉴别诊断
【Abstract】 Objective：To study the clinicopathologic features， diagnosis and differential diagnosis of small cell carcinoma （SCC） of salivary glands in oral and maxillofical.Method：This paper presented 2 case of SCC of minor salivary glands in palate and parotid gland. Pathological，clinical data and immunohistochemistry were analyzed retrospectively. Result：Microscopically， the tumour cell nests consisted of anaplastic small tumor cells， and had small foci of ductal differentiation. The tumor cells expressed NSE， and CD56 by immunohistochemical staining， but negative for CgA，Syn，p63，S-100，actin and calponin. Conclusion：The tumor can be diagnosed with its characteristic small cells and at least two neuroendocrine markers can be expressed.
【Key words】 Small cell carcinoma； Salivary； Clinicopathology； Differential diagnosis
First-author’s address：Dalian Stomatological Hospital， Dalian 116021， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.036
小细胞癌（Small cell carcinoma）是一种未分化癌，属于恶性程度较高的上皮性肿瘤，常发生在肺部，而发生在唾液腺的小细胞癌（Small cell carcinoma of the salivary glands）较为罕见，在所有唾液腺肿瘤中的比例小于1%，国内报道较少[1]。现报道两例本科诊断的腭部及腮腺小细胞癌，并复习相关文献探讨唾液腺小细胞癌的病理学特点、诊断及鉴别诊断等。
1 资料与方法
1.1 一般资料 例1患者男性，64岁。2个月前发现右腭部肿物，出现破溃2 d，自觉无疼痒等不适。口内检查：肿物位于右硬腭中后1/3处，表面呈结节状，无动度，触质较硬，大小约3 cm×2 cm×1.5 cm，肿物局部破溃见出血面。患者吞咽稍有困难但无神经麻痹等不适。CT检查：右腭部见突向口腔的软组织影，其上方上颌窦底部骨质见少许破坏吸收影。临床行肿物扩大切除加上颌骨部分切除术。
例2患者男性，58岁，发现腮腺区肿物2个月，近期生长加速，自感疼痛，且有张口受限感。临床检查：肿物位于右腮腺区耳屏前下方，卵圆形，未触及明显边界，质地较硬，不活动，大小约2.5 cm×
2 cm×1 cm，开口度2指。颈部可触及一肿大的淋巴结，不活动，大小1.5 cm×1 cm×0.8 cm。B超检查，腮腺浅叶区见一实性占位，大小2 cm×2 cm×1 cm，边界不清。临床行腮腺区肿物及腺体摘除术。
1.2 方法 标本经10%中性福尔马林固定，组织脱水，石蜡包埋，4 μm切片，常规HE染色，免疫组化采用SP两步法，所用一抗NSE、CD56、CgA、Syn、S-100、actin、calponin、p63均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。
2 结果
2.1 巨检 例1区域截断之上颌骨一段并附着黏膜软组织肿物一块，总体积5 cm×4 cm×3 cm。局部见一肿物突出黏膜表面，肿物表面见0.8 cm×0.5 cm大小的破溃。剖开见肿物大小3 cm×2 cm×1 cm，呈灰白色，实性，质硬，有多个小出血灶，无包膜，肿物邻近骨组织有吸收破坏。例2腺体及肿物组织一块，剖开见肿物灰白色，实性，质较硬，见出血点，肿物与周围腺体边界不清，大小2.3 cm×2 cm×1 cm。
2.2 镜检 由成片、条索、巢状排列的肿瘤细胞构成，间质多少不等，部分区域以黏液样的灰蓝色基质为背景。肿瘤细胞大小略大于淋巴细胞，圆形，椭圆形，少量嗜酸性胞质，胞核角形、不规则形，核染色质分部较均匀，无核仁或核仁不明显，核分裂多见，肿瘤侵及周围正常组织中。
2.3 免疫组化染色结果 肿瘤细胞表达NSE，CD56，不表达CgA，Syn，S-100，actin，calponin，p63。结合HE染色病理诊断为：小细胞癌。
3 讨论
3.1 临床特点 小细胞癌常发生在肺部，也可见于子宫颈、食管、输尿管等部位，而原发于唾液腺中的小细胞癌较罕见[2-4]。该肿瘤最好发于腮腺。患者年龄为54～56岁，男性好发。诊断后发生远处转移者要早于颈部淋巴结转移，且超过50%[5]。经文献检索，国外学者已报道的大唾液腺小细胞癌仅为60多例，国内查有3篇腮腺小细胞癌的病例报道[6-10]。本文报道的其中1例发生在腭部小涎腺，此处国内外均报道较少。 3.2 病理特征 肿物质地较硬，无包膜，生长方式具有侵袭性，表现为血管和周围神经浸润。剖面实性，灰白色，可伴有出血、坏死。镜下，肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，界限不清，大小通常为成熟小淋巴细胞的1.5～3倍，细胞核呈圆形或椭圆形，胞浆少。无核仁或核仁不明显，有丝分裂象多见。肿瘤细胞排列成片状、条索、或不规则间变的细胞巢。细胞巢外层细胞排列可呈栅栏状。偶见玫瑰花样结构和灶性导管样分化，局部区域可呈鳞状分化[11]。常见肿瘤细胞广泛坏死。有学者应用免疫组化对15例大唾液腺小细胞癌研究显示：肿瘤细胞除了均表达NSE（+）外，还至少表达一种神经内分泌标志，如神经细胞粘附分子CD56、嗜铬素CgA、突触素Syn、神经丝、CD57（Leu-7）[10]。因此，镜下形态学特点加之免疫组化神经内分泌标志表达可以诊断小细胞癌。
3.3 组织学来源 新的研究结果显示，唾液腺小细胞癌中的肿瘤细胞不论电镜下是否存在神经内分泌颗粒，经免疫组化方法得出，至少一种神经内分泌标记有阳性表达，而且在有神经内分泌标记阳性的病例中，还可见到腺样及鳞状上皮样的分化。目前认为，唾液腺的小细胞癌起源于一种多潜能的导管干细胞，这种干细胞可向神经内分泌细胞、腺上皮细胞及鳞状上皮细胞分化[6]。
3.4 预后 唾液腺小细胞癌是高度侵袭性肿瘤，尽管唾液腺小细胞癌的转移率没有肺癌小细胞癌那么高，但区域淋巴结的转移率仍可高达50%，可转移至颈淋巴结和远处纵膈、肝、脑。大唾液腺小细胞癌5年生存率为13%～46%。有报道原发肿瘤大于5 cm、CK20阴性、神经内分泌标志表达弱者预后较差[6，12]。遗憾的是本例中的2名患者因经济条件均未行进一步治疗且失访，未能获悉其预后情况。
3.5 鉴别诊断 小细胞癌应与其他小细胞性恶性肿瘤相鉴别，如：实性型腺样囊性癌、淋巴瘤、小细胞型恶性黑色素瘤、原发于唾液腺以外的小细胞癌转移癌或Merkel细胞癌。实性型腺囊癌具有特征性的筛孔状结构，且肌上皮标记为阳性，神经内分泌标记为阴性。淋巴瘤CD45阳性，CK阴性；恶性黑色素瘤免疫组化标记S-100、HMB-45和vimentin阳性，而CK阴性，从而可与小细胞癌鉴别[13]。Merkel细胞癌由表皮Merkel细胞发生，因肿瘤细胞质内有神经内分泌颗粒出现而被称作原发于皮肤的神经内分泌癌。NSE、CgA表达阳性和CK20呈特征性单个、点状阳性表达是诊断Merkel细胞癌的主要依据[14]。肺小细胞癌转移癌CK20阴性，有助于区分原发小细胞癌和转移性小细胞癌[15]。此外，大细胞未分化癌也表达神经内分泌分化，但该肿瘤细胞直径大于30 μm，核浆比例适中，染色质粗糙，核仁明显，这些特点与小细胞癌肿瘤有明显的差别。
参考文献
[1]袁中玉，管忠震，周中梅，等.53例肺外小细胞癌的临床分析[J].癌症，2006，25（9）：1131-1133.
[2] 罗婷.14例子宫颈小细胞癌临床分析[J].中国医学创新，2011，8（13）：142-143.
[3]杨进东， 陆相杨.原发食管小细胞癌1例临床报道及分析[J].中国医学创新，2011，8（13）：195.
[4]刘炎忠，王振，柏宏伟，等.输尿管小细胞癌一例报告并文献复习[J].中华肿瘤防治杂志，2014，21（4）：309-311.
[5] Pierce S T， Cibull M L， Metcalfe M S， et al. Bone marrow metastases from small cell cancer of the head and neck[J]. Head Neck， 1994， 16（3）： 266-271.
[6] Nagao T， Gaffey T A， Olsen K D， et al. Small cell carcinoma of the major salivary glands： clinicopathologic study with emphasis on cytokeratin 20 immunorealtivity and clinical outcome[J]. Am J Surg Pathol， 2004，28（6）：762-770.
[7] Renner G. Small cell carcinoma of the head and neck：a review[J].Semin oncol， 2007， 34（1）：3-14.
[8]杨明亮，周春晖，侯力.腮腺小细胞未分化癌1例[J].临床口腔医学杂志，2005，21（2）：105.
[9]邓怀慈，刘春杰，邢明.儿童腮腺小细胞性癌1例[J].肿瘤研究与临床，1995，8（2）：75.
[10]周福亭，李宁毅，卜令学，等.颌面部小细胞癌的临床与病理—附3例报告[J].中华老年口腔医学杂志，2007，5（1）：43-45.
[11] Barnes L， Eveson J W， Reichart P， et al. Tumors of the salivary glands. World Health organization classification of tumors. Pathology and genetics of head and neck[M].Lyon：IARC Press，2005：288-290.
[12] Hui K K， Luna M A， Batsakis J G， et al. Undifferentiated carcinomas of the major salivary glands[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol， 1990， 69（1）： 76-83.
[13] Hanson I M， Banerjee S S， Menasce L P， et al. A study of eleven cutaneous malignant melanomas in adults with small-cell morphology： emphasis on diagnostic difficulties and unusual features[J]. Histopathology， 2002，40（2）：196-198.
[14]徐中飞，孙长伏，王绪凯.口腔颌面部Merkel细胞癌的诊断与治疗方法探讨[J].中国实用口腔科杂志，2008，1（5）：293-295.
[15] Cheuk W， Kwan M Y， Suster S， et al. Immunostaining for thyroid transcription factor 1 and cytokeratin 20 aids the distinction of small cell carcinoma from Merkel cell carcinoma， but not pulmonary from extrapulmonary small cell carcinomas[J]. Arch Pathol Lab Med，2001， 25（2）： 228-231.
（收稿日期：2014-09-01） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 小细胞癌； 唾液腺； 临床病理； 鉴别诊断
【Abstract】 Objective：To study the clinicopathologic features， diagnosis and differential diagnosis of small cell carcinoma （SCC） of salivary glands in oral and maxillofical.Method：This paper presented 2 case of SCC of minor salivary glands in palate and parotid gland. Pathological，clinical data and immunohistochemistry were analyzed retrospectively. Result：Microscopically， the tumour cell nests consisted of anaplastic small tumor cells， and had small foci of ductal differentiation. The tumor cells expressed NSE， and CD56 by immunohistochemical staining， but negative for CgA，Syn，p63，S-100，actin and calponin. Conclusion：The tumor can be diagnosed with its characteristic small cells and at least two neuroendocrine markers can be expressed.
【Key words】 Small cell carcinoma； Salivary； Clinicopathology； Differential diagnosis
First-author’s address：Dalian Stomatological Hospital， Dalian 116021， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.036
小细胞癌（Small cell carcinoma）是一种未分化癌，属于恶性程度较高的上皮性肿瘤，常发生在肺部，而发生在唾液腺的小细胞癌（Small cell carcinoma of the salivary glands）较为罕见，在所有唾液腺肿瘤中的比例小于1%，国内报道较少[1]。现报道两例本科诊断的腭部及腮腺小细胞癌，并复习相关文献探讨唾液腺小细胞癌的病理学特点、诊断及鉴别诊断等。
1 资料与方法
1.1 一般资料 例1患者男性，64岁。2个月前发现右腭部肿物，出现破溃2 d，自觉无疼痒等不适。口内检查：肿物位于右硬腭中后1/3处，表面呈结节状，无动度，触质较硬，大小约3 cm×2 cm×1.5 cm，肿物局部破溃见出血面。患者吞咽稍有困难但无神经麻痹等不适。CT检查：右腭部见突向口腔的软组织影，其上方上颌窦底部骨质见少许破坏吸收影。临床行肿物扩大切除加上颌骨部分切除术。
例2患者男性，58岁，发现腮腺区肿物2个月，近期生长加速，自感疼痛，且有张口受限感。临床检查：肿物位于右腮腺区耳屏前下方，卵圆形，未触及明显边界，质地较硬，不活动，大小约2.5 cm×
2 cm×1 cm，开口度2指。颈部可触及一肿大的淋巴结，不活动，大小1.5 cm×1 cm×0.8 cm。B超检查，腮腺浅叶区见一实性占位，大小2 cm×2 cm×1 cm，边界不清。临床行腮腺区肿物及腺体摘除术。
1.2 方法 标本经10%中性福尔马林固定，组织脱水，石蜡包埋，4 μm切片，常规HE染色，免疫组化采用SP两步法，所用一抗NSE、CD56、CgA、Syn、S-100、actin、calponin、p63均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。
2 结果
2.1 巨检 例1区域截断之上颌骨一段并附着黏膜软组织肿物一块，总体积5 cm×4 cm×3 cm。局部见一肿物突出黏膜表面，肿物表面见0.8 cm×0.5 cm大小的破溃。剖开见肿物大小3 cm×2 cm×1 cm，呈灰白色，实性，质硬，有多个小出血灶，无包膜，肿物邻近骨组织有吸收破坏。例2腺体及肿物组织一块，剖开见肿物灰白色，实性，质较硬，见出血点，肿物与周围腺体边界不清，大小2.3 cm×2 cm×1 cm。
2.2 镜检 由成片、条索、巢状排列的肿瘤细胞构成，间质多少不等，部分区域以黏液样的灰蓝色基质为背景。肿瘤细胞大小略大于淋巴细胞，圆形，椭圆形，少量嗜酸性胞质，胞核角形、不规则形，核染色质分部较均匀，无核仁或核仁不明显，核分裂多见，肿瘤侵及周围正常组织中。
2.3 免疫组化染色结果 肿瘤细胞表达NSE，CD56，不表达CgA，Syn，S-100，actin，calponin，p63。结合HE染色病理诊断为：小细胞癌。
3 讨论
3.1 临床特点 小细胞癌常发生在肺部，也可见于子宫颈、食管、输尿管等部位，而原发于唾液腺中的小细胞癌较罕见[2-4]。该肿瘤最好发于腮腺。患者年龄为54～56岁，男性好发。诊断后发生远处转移者要早于颈部淋巴结转移，且超过50%[5]。经文献检索，国外学者已报道的大唾液腺小细胞癌仅为60多例，国内查有3篇腮腺小细胞癌的病例报道[6-10]。本文报道的其中1例发生在腭部小涎腺，此处国内外均报道较少。 3.2 病理特征 肿物质地较硬，无包膜，生长方式具有侵袭性，表现为血管和周围神经浸润。剖面实性，灰白色，可伴有出血、坏死。镜下，肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，界限不清，大小通常为成熟小淋巴细胞的1.5～3倍，细胞核呈圆形或椭圆形，胞浆少。无核仁或核仁不明显，有丝分裂象多见。肿瘤细胞排列成片状、条索、或不规则间变的细胞巢。细胞巢外层细胞排列可呈栅栏状。偶见玫瑰花样结构和灶性导管样分化，局部区域可呈鳞状分化[11]。常见肿瘤细胞广泛坏死。有学者应用免疫组化对15例大唾液腺小细胞癌研究显示：肿瘤细胞除了均表达NSE（+）外，还至少表达一种神经内分泌标志，如神经细胞粘附分子CD56、嗜铬素CgA、突触素Syn、神经丝、CD57（Leu-7）[10]。因此，镜下形态学特点加之免疫组化神经内分泌标志表达可以诊断小细胞癌。
3.3 组织学来源 新的研究结果显示，唾液腺小细胞癌中的肿瘤细胞不论电镜下是否存在神经内分泌颗粒，经免疫组化方法得出，至少一种神经内分泌标记有阳性表达，而且在有神经内分泌标记阳性的病例中，还可见到腺样及鳞状上皮样的分化。目前认为，唾液腺的小细胞癌起源于一种多潜能的导管干细胞，这种干细胞可向神经内分泌细胞、腺上皮细胞及鳞状上皮细胞分化[6]。
3.4 预后 唾液腺小细胞癌是高度侵袭性肿瘤，尽管唾液腺小细胞癌的转移率没有肺癌小细胞癌那么高，但区域淋巴结的转移率仍可高达50%，可转移至颈淋巴结和远处纵膈、肝、脑。大唾液腺小细胞癌5年生存率为13%～46%。有报道原发肿瘤大于5 cm、CK20阴性、神经内分泌标志表达弱者预后较差[6，12]。遗憾的是本例中的2名患者因经济条件均未行进一步治疗且失访，未能获悉其预后情况。
3.5 鉴别诊断 小细胞癌应与其他小细胞性恶性肿瘤相鉴别，如：实性型腺样囊性癌、淋巴瘤、小细胞型恶性黑色素瘤、原发于唾液腺以外的小细胞癌转移癌或Merkel细胞癌。实性型腺囊癌具有特征性的筛孔状结构，且肌上皮标记为阳性，神经内分泌标记为阴性。淋巴瘤CD45阳性，CK阴性；恶性黑色素瘤免疫组化标记S-100、HMB-45和vimentin阳性，而CK阴性，从而可与小细胞癌鉴别[13]。Merkel细胞癌由表皮Merkel细胞发生，因肿瘤细胞质内有神经内分泌颗粒出现而被称作原发于皮肤的神经内分泌癌。NSE、CgA表达阳性和CK20呈特征性单个、点状阳性表达是诊断Merkel细胞癌的主要依据[14]。肺小细胞癌转移癌CK20阴性，有助于区分原发小细胞癌和转移性小细胞癌[15]。此外，大细胞未分化癌也表达神经内分泌分化，但该肿瘤细胞直径大于30 μm，核浆比例适中，染色质粗糙，核仁明显，这些特点与小细胞癌肿瘤有明显的差别。
参考文献
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[5] Pierce S T， Cibull M L， Metcalfe M S， et al. Bone marrow metastases from small cell cancer of the head and neck[J]. Head Neck， 1994， 16（3）： 266-271.
[6] Nagao T， Gaffey T A， Olsen K D， et al. Small cell carcinoma of the major salivary glands： clinicopathologic study with emphasis on cytokeratin 20 immunorealtivity and clinical outcome[J]. Am J Surg Pathol， 2004，28（6）：762-770.
[7] Renner G. Small cell carcinoma of the head and neck：a review[J].Semin oncol， 2007， 34（1）：3-14.
[8]杨明亮，周春晖，侯力.腮腺小细胞未分化癌1例[J].临床口腔医学杂志，2005，21（2）：105.
[9]邓怀慈，刘春杰，邢明.儿童腮腺小细胞性癌1例[J].肿瘤研究与临床，1995，8（2）：75.
[10]周福亭，李宁毅，卜令学，等.颌面部小细胞癌的临床与病理—附3例报告[J].中华老年口腔医学杂志，2007，5（1）：43-45.
[11] Barnes L， Eveson J W， Reichart P， et al. Tumors of the salivary glands. World Health organization classification of tumors. Pathology and genetics of head and neck[M].Lyon：IARC Press，2005：288-290.
[12] Hui K K， Luna M A， Batsakis J G， et al. Undifferentiated carcinomas of the major salivary glands[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol， 1990， 69（1）： 76-83.
[13] Hanson I M， Banerjee S S， Menasce L P， et al. A study of eleven cutaneous malignant melanomas in adults with small-cell morphology： emphasis on diagnostic difficulties and unusual features[J]. Histopathology， 2002，40（2）：196-198.
[14]徐中飞，孙长伏，王绪凯.口腔颌面部Merkel细胞癌的诊断与治疗方法探讨[J].中国实用口腔科杂志，2008，1（5）：293-295.
[15] Cheuk W， Kwan M Y， Suster S， et al. Immunostaining for thyroid transcription factor 1 and cytokeratin 20 aids the distinction of small cell carcinoma from Merkel cell carcinoma， but not pulmonary from extrapulmonary small cell carcinomas[J]. Arch Pathol Lab Med，2001， 25（2）： 228-231.
（收稿日期：2014-09-01） （本文编辑：蔡元元）