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【摘要】 目的：探讨累及后柱的胫骨平台骨折的手术治疗方法。方法：选取2011年2月-2012年12月本院收治的20例累及后柱的胫骨平台骨折患者为研究对象，其中后内伴后外侧骨折8例，后内侧劈裂骨折5例，后外侧劈裂骨折6例，合并胫骨近端骨折1例。根据后柱累及部位不同采取后内侧入路、后外侧入路骨折复位固定术，观察临床治疗效果及并发症情况。结果：本组患者术中出血量（178.32±2.01）mL，住院时间（16.12±1.23）d，骨折愈合时间（17.52±0.58）周，完全负重时间（17.60±1.22）周，膝关节活动度（115.36±2.6）°。膝关节功能恢复优者13例（65%），良者4例（20%），优良率85%。结论：膝关节后侧（后内侧或后外侧）入路复位及支撑钢板固定术具有复位合理、固定稳定性高、并发症少、膝关节功能恢复等优点，可作为累及后柱的胫骨平台骨折治疗的首选手段。
【关键词】 胫骨平台骨折； 后侧入路； 劈裂骨折； 固定
胫骨平台骨折作为一种主要由高能量创伤引起的常见关节内骨折，常伴有不同程度的关节面压缩及移位，对患者的膝关节稳定性及功能带来较大的影响。目前临床上累及后柱的胫骨平台骨折不断增多，因累及部位多为胫骨内外侧踝后1/3，位置偏后，且与血管、神经距离近，增加切开复位固定难度。若治疗不当易引发关节面塌陷、膝关节疼痛及创伤性关节炎等系列并发症，伤害患者身心健康。本研究对本院2011年2月-2012年12月收治的20例累及后柱的胫骨平台骨折患者采取后侧入路钢板复位固定治疗，效果令人满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年2月-2012年12月本院收治的20例累及后柱的胫骨平台骨折患者为研究对象，均为闭合性骨折。其中男12例，女8例，年龄22～65岁，平均（40.1±1.3）岁，受伤至手术时间为3～15 d，平均（7.3±1.4）d。骨折原因：交通事故10例，高处坠落5例，重物砸伤3例，摔伤2例。Schatzker分型：Ⅱ型（外髁劈裂合并平台塌陷骨折）9例，Ⅳ型（内侧平台骨折）6例，Ⅴ型（胫骨内、外髁骨折）3例，Ⅵ型（胫骨平台骨折伴外髁骨折）2例。另外，后内伴后外侧骨折8例，后内侧劈裂骨折5例，后外侧劈裂骨折6例，合并胫骨近端骨折1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 本组20例患者手术治疗前均行CT、肝肾功能等检查，了解胫骨平台骨折具体分型、部位及骨折严重程度。根据患者病情适当给予脱水、消肿等治疗。此外，手术前完成消毒布巾、手术器械、物品等准备工作。
1.2.2 手术治疗 采取硬膜外麻醉或全身麻醉方式，帮助患者选取正确的卧位。根据患者累及后柱情况选择合适的入路方式：（1）后内侧入路。麻醉结束后先通过屈伸膝关节确定膝关节后方间隙并标记，接着于腘窝区行倒“L”切口，长度在10～15 cm之间，且保证切口水平部位在腘窝皮肤皱褶处。经由半腱肌后缘（从半腱肌及腓肠肌内侧间隙处进入）切开半膜肌及半月板关节囊连接处，把胫骨平台后内侧关节面给暴露出来，然后利用专用拉钩牵拉腓肠肌、比目鱼肌及神经、血管，在这个过程中要保护隐神经。（2）后外侧入路。选取股二头肌后缘为切口处，具体操作为由腘窝皮肤皱褶处水平穿过关节线，顺着腓骨小头后方竖向远伸。之后把腓总神经及股二头肌腱与二头肌内缘、腓骨小头有机分离，并让其处于游离状态，这个过程中切忌损伤腓总神经。从腓肠肌外侧向内适当牵拉，并把膝下外侧血管束给有效结扎切断，把比目鱼肌腓骨起点（骨膜下分离）、腓肠肌外侧头均牵拉到内侧。切断腘肌腱，把胫骨平台后外侧给暴露，该操作步骤中可竖向把腓骨头后面非关节面切掉（该操作一定不能伤害到腓总神经及腓肠外侧皮神经）。于后关节面下5～7 cm处穿骨间膜，打开骨折远端骨折部位，顺着半月板后角下缘把后关节囊给切开，直观胫骨后髁骨折情况。
正确入路后C型臂机引导下复位劈裂骨折片，通过骨折间隙或借助工具复位塌陷的关节平面，必要时填充植骨，复位完成后选择合适的钢板固定，对于那些不稳定小骨片来说，进行可吸收线缝合处理。观察膝关节活动能力及稳定性。C型臂机下确定复位固定满意后冲洗伤口（2000 mL生理盐水），逐层缝合伤口，留置引流管。
1.2.3 术后处理 术后均用石膏托固定，时间为1周左右，根据患者状况适当延长外固定时间。术后3 d拔除引流管。术后3～5 d指导患者进行膝关节、踝关节等功能锻炼，循序渐进。
1.3 疗效评定标准 术后2周、1个月、2个月、3个月、半年、1年对患者骨折部位行X线、CT等复查，观察膝关节复位及功能恢复情况。膝关节功能评价采取HSS评分（膝关节功能评分系统，由美国特种外科医院提出），包括活动范围（18分）、疼痛（30分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、功能（22分）及关节稳定性（10分）等几个方面，满分100分，85分及以上者为优，70～84分者为良，60～69分者为可，59分及以下者为差。优良=优+良+可。
1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示。
2 结果
本组20例患者手术时间为51～155 min，平均（75.23±2.3）min；术中出血量为62～285 mL，平均（178.32±2.01）mL；住院时间9～26 d，平均（16.12±1.23）d。术后随访6～12个月，所有患者均随访到人，骨折临床愈合时间为12～26周，平均（17.52±0.58）周；完全负重时间为13～31周，平均（17.60±1.22）周；术后3个月患者膝关节活动度在35°～155°，平均（115.36±2.6）°。HSS评分优者13例（65%），良者4例（20%），可者2例（10%），差者1例（5%），优良率为85%。其中1例因未按照医嘱执行，术后短时间内下地行走，出现螺钉松动、延期愈合现象。 3 讨论
累及后柱的胫骨平台骨折（即胫骨平台后髁骨折）主要是由膝关节屈曲时受到高能量外力冲击，导致股骨髁撞击胫骨平台后髁骨引起。由于胫骨平台具有骨折形态多样、软组织合并症多、临床分型多、手术治疗复杂等特点，对手术入路及手术方案选择提出更高的要求，若入路不正确或手术治疗不当易引发一系列严重并发症，不利于患者膝关节功能恢复，影响患者生活质量。相关研究表明手术入路及手术方案选择取决于骨折形态及分型。过去临床上一般是根据X线片表现出的胫骨平台骨折图像特征分型，然后在此基础上制定相应的手术方案，而相对没有把平台内外侧的髁骨考虑在内，导致胫骨平台后方、内侧、外侧的骨折片难以被修整或者重建。而对于累及后柱的胫骨平台骨折来说，膝关节屈曲时骨折向后下方移位，一定要利用后方支撑钢板固定，有利于关节面及下肢力线的恢复，以及膝关节后侧稳定性的重建。随着三维重建技术、CT技术的不断发展和进步，一种新的分型方式—三柱分型理论被提出并在临床上得到越来越多的应用。传统的入路方式主要为前内侧入路，虽然可以有效暴露骨折端，但在手术过程中剥离时会导致内侧副韧带被损害，严重时皮缘坏死；同时骨折端显露范围有一定的局限，复位及固定难度系数大。三柱分型把胫骨平台分为外侧柱、后侧柱及内侧柱3类，经由后外侧或后内侧入路可以直接把骨折端给暴露出来，且手术中顺着肌间隙进入，可对骨折进行有效的支撑钢板固定。
本研究在前人的基础上选择膝后（后外侧、后内侧）入路行倒“L”切口，选取股二头肌后缘为切口处，具体操作为由腘窝皮肤皱褶处水平穿过关节线，顺着腓骨小头后方竖向远伸。之后把腓总神经及股二头肌腱与二头肌内缘、腓骨小头有机分离，并让其处于游离状态，这个过程中切忌损伤腓总神经。在整个手术过程中要注意几点事项：（1）在处理腓骨小头时，只需竖向切除其内侧突起部分，而不需将其附着外侧副韧带等切除，这是因为只切除内侧突起部分也有足够的暴露空间，对术后膝关节稳定性没有影响，而切除外侧副韧带等会损伤骨头的正常解剖。（2）术中牵拉腓肠肌力度要适中，避免伤害胫前血管。（3）手术中圆钝处理切口转弯处，最好全厚皮瓣掀起，尽量不采取皮下剥离方式，避免术后出现皮缘坏死现象。同时根据患者骨折部位选择合适长度的内固定螺钉。本组20例患者经后侧入路复位固定术治疗后膝关节恢复优良率为85%。
综上所述，膝关节后侧入路具有安全可靠、解剖简单、损伤少、术后并发症少、膝关节功能恢复良好等优点，可作为累及后柱胫骨平台骨折治疗的主要手段。
参考文献
[1]陈群，宋李军，方加虎，等.涉及后柱的胫骨平台骨折的手术治疗[J].中国实用医药，2012，6（36）：82-83.
[2]刘建，苟景跃，刘远禄.后侧入路内固定治疗46例累及胫骨平台后柱骨折患者的疗效观察[J].重庆医学，2013，41（20）：2344-2346.
[3]陈志伟，刘春磊，罗俊标，等.手术治疗累及后髁的复杂性胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志，2011，17（5）：402-403，407.
[4]胡超，蔡林，王建平，等.累及后髁复杂性胫骨平台骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，26（8）：749-750.
[5]罗雪峰.前后联合入路治疗胫骨平台后柱骨折疗效分析[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2013.
[6]张春辉，刘忠国，叶佳亮，等.复杂胫骨平台骨折的手术治疗[J].实用临床医学，2013，19（9）：73-74，140.
[7]易建云，赵隆队，朱琦.前后联合入路治疗累及后侧髁的复杂性胫骨平台骨折[J].实用临床医学，2013，19（11）：49-50，52.
[8]卜波.15例复杂性胫骨平台骨折的手术治疗体会[J].吉林医学，2014，56（3）：473.
[9]贺君杰，赵泽旭，张印，等.侧后方入路手术治疗累及后髁的胫骨平台骨折12例[J].中国实用医药，2013，7（30）：90-91.
[10]黄崇新.胫骨平台骨折的手术治疗[A].中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会，华中科技大学协和医院骨科疾病研究所，华中科技大学协和医院骨科，2012：1.
[11]李国建.不同类型胫骨平台骨折的手术复位内固定与植骨[J].当代医学，2010，16（3）：63-64.
[12]张金利，袁天祥，马宝通，等.侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折[J].中华骨科杂志，2011，27（4）：326-330.
（收稿日期：2014-04-16） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 胫骨平台骨折； 后侧入路； 劈裂骨折； 固定
胫骨平台骨折作为一种主要由高能量创伤引起的常见关节内骨折，常伴有不同程度的关节面压缩及移位，对患者的膝关节稳定性及功能带来较大的影响。目前临床上累及后柱的胫骨平台骨折不断增多，因累及部位多为胫骨内外侧踝后1/3，位置偏后，且与血管、神经距离近，增加切开复位固定难度。若治疗不当易引发关节面塌陷、膝关节疼痛及创伤性关节炎等系列并发症，伤害患者身心健康。本研究对本院2011年2月-2012年12月收治的20例累及后柱的胫骨平台骨折患者采取后侧入路钢板复位固定治疗，效果令人满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年2月-2012年12月本院收治的20例累及后柱的胫骨平台骨折患者为研究对象，均为闭合性骨折。其中男12例，女8例，年龄22～65岁，平均（40.1±1.3）岁，受伤至手术时间为3～15 d，平均（7.3±1.4）d。骨折原因：交通事故10例，高处坠落5例，重物砸伤3例，摔伤2例。Schatzker分型：Ⅱ型（外髁劈裂合并平台塌陷骨折）9例，Ⅳ型（内侧平台骨折）6例，Ⅴ型（胫骨内、外髁骨折）3例，Ⅵ型（胫骨平台骨折伴外髁骨折）2例。另外，后内伴后外侧骨折8例，后内侧劈裂骨折5例，后外侧劈裂骨折6例，合并胫骨近端骨折1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 本组20例患者手术治疗前均行CT、肝肾功能等检查，了解胫骨平台骨折具体分型、部位及骨折严重程度。根据患者病情适当给予脱水、消肿等治疗。此外，手术前完成消毒布巾、手术器械、物品等准备工作。
1.2.2 手术治疗 采取硬膜外麻醉或全身麻醉方式，帮助患者选取正确的卧位。根据患者累及后柱情况选择合适的入路方式：（1）后内侧入路。麻醉结束后先通过屈伸膝关节确定膝关节后方间隙并标记，接着于腘窝区行倒“L”切口，长度在10～15 cm之间，且保证切口水平部位在腘窝皮肤皱褶处。经由半腱肌后缘（从半腱肌及腓肠肌内侧间隙处进入）切开半膜肌及半月板关节囊连接处，把胫骨平台后内侧关节面给暴露出来，然后利用专用拉钩牵拉腓肠肌、比目鱼肌及神经、血管，在这个过程中要保护隐神经。（2）后外侧入路。选取股二头肌后缘为切口处，具体操作为由腘窝皮肤皱褶处水平穿过关节线，顺着腓骨小头后方竖向远伸。之后把腓总神经及股二头肌腱与二头肌内缘、腓骨小头有机分离，并让其处于游离状态，这个过程中切忌损伤腓总神经。从腓肠肌外侧向内适当牵拉，并把膝下外侧血管束给有效结扎切断，把比目鱼肌腓骨起点（骨膜下分离）、腓肠肌外侧头均牵拉到内侧。切断腘肌腱，把胫骨平台后外侧给暴露，该操作步骤中可竖向把腓骨头后面非关节面切掉（该操作一定不能伤害到腓总神经及腓肠外侧皮神经）。于后关节面下5～7 cm处穿骨间膜，打开骨折远端骨折部位，顺着半月板后角下缘把后关节囊给切开，直观胫骨后髁骨折情况。
正确入路后C型臂机引导下复位劈裂骨折片，通过骨折间隙或借助工具复位塌陷的关节平面，必要时填充植骨，复位完成后选择合适的钢板固定，对于那些不稳定小骨片来说，进行可吸收线缝合处理。观察膝关节活动能力及稳定性。C型臂机下确定复位固定满意后冲洗伤口（2000 mL生理盐水），逐层缝合伤口，留置引流管。
1.2.3 术后处理 术后均用石膏托固定，时间为1周左右，根据患者状况适当延长外固定时间。术后3 d拔除引流管。术后3～5 d指导患者进行膝关节、踝关节等功能锻炼，循序渐进。
1.3 疗效评定标准 术后2周、1个月、2个月、3个月、半年、1年对患者骨折部位行X线、CT等复查，观察膝关节复位及功能恢复情况。膝关节功能评价采取HSS评分（膝关节功能评分系统，由美国特种外科医院提出），包括活动范围（18分）、疼痛（30分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、功能（22分）及关节稳定性（10分）等几个方面，满分100分，85分及以上者为优，70～84分者为良，60～69分者为可，59分及以下者为差。优良=优+良+可。
1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示。
2 结果
本组20例患者手术时间为51～155 min，平均（75.23±2.3）min；术中出血量为62～285 mL，平均（178.32±2.01）mL；住院时间9～26 d，平均（16.12±1.23）d。术后随访6～12个月，所有患者均随访到人，骨折临床愈合时间为12～26周，平均（17.52±0.58）周；完全负重时间为13～31周，平均（17.60±1.22）周；术后3个月患者膝关节活动度在35°～155°，平均（115.36±2.6）°。HSS评分优者13例（65%），良者4例（20%），可者2例（10%），差者1例（5%），优良率为85%。其中1例因未按照医嘱执行，术后短时间内下地行走，出现螺钉松动、延期愈合现象。 3 讨论
累及后柱的胫骨平台骨折（即胫骨平台后髁骨折）主要是由膝关节屈曲时受到高能量外力冲击，导致股骨髁撞击胫骨平台后髁骨引起。由于胫骨平台具有骨折形态多样、软组织合并症多、临床分型多、手术治疗复杂等特点，对手术入路及手术方案选择提出更高的要求，若入路不正确或手术治疗不当易引发一系列严重并发症，不利于患者膝关节功能恢复，影响患者生活质量。相关研究表明手术入路及手术方案选择取决于骨折形态及分型。过去临床上一般是根据X线片表现出的胫骨平台骨折图像特征分型，然后在此基础上制定相应的手术方案，而相对没有把平台内外侧的髁骨考虑在内，导致胫骨平台后方、内侧、外侧的骨折片难以被修整或者重建。而对于累及后柱的胫骨平台骨折来说，膝关节屈曲时骨折向后下方移位，一定要利用后方支撑钢板固定，有利于关节面及下肢力线的恢复，以及膝关节后侧稳定性的重建。随着三维重建技术、CT技术的不断发展和进步，一种新的分型方式—三柱分型理论被提出并在临床上得到越来越多的应用。传统的入路方式主要为前内侧入路，虽然可以有效暴露骨折端，但在手术过程中剥离时会导致内侧副韧带被损害，严重时皮缘坏死；同时骨折端显露范围有一定的局限，复位及固定难度系数大。三柱分型把胫骨平台分为外侧柱、后侧柱及内侧柱3类，经由后外侧或后内侧入路可以直接把骨折端给暴露出来，且手术中顺着肌间隙进入，可对骨折进行有效的支撑钢板固定。
本研究在前人的基础上选择膝后（后外侧、后内侧）入路行倒“L”切口，选取股二头肌后缘为切口处，具体操作为由腘窝皮肤皱褶处水平穿过关节线，顺着腓骨小头后方竖向远伸。之后把腓总神经及股二头肌腱与二头肌内缘、腓骨小头有机分离，并让其处于游离状态，这个过程中切忌损伤腓总神经。在整个手术过程中要注意几点事项：（1）在处理腓骨小头时，只需竖向切除其内侧突起部分，而不需将其附着外侧副韧带等切除，这是因为只切除内侧突起部分也有足够的暴露空间，对术后膝关节稳定性没有影响，而切除外侧副韧带等会损伤骨头的正常解剖。（2）术中牵拉腓肠肌力度要适中，避免伤害胫前血管。（3）手术中圆钝处理切口转弯处，最好全厚皮瓣掀起，尽量不采取皮下剥离方式，避免术后出现皮缘坏死现象。同时根据患者骨折部位选择合适长度的内固定螺钉。本组20例患者经后侧入路复位固定术治疗后膝关节恢复优良率为85%。
综上所述，膝关节后侧入路具有安全可靠、解剖简单、损伤少、术后并发症少、膝关节功能恢复良好等优点，可作为累及后柱胫骨平台骨折治疗的主要手段。
参考文献
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[5]罗雪峰.前后联合入路治疗胫骨平台后柱骨折疗效分析[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2013.
[6]张春辉，刘忠国，叶佳亮，等.复杂胫骨平台骨折的手术治疗[J].实用临床医学，2013，19（9）：73-74，140.
[7]易建云，赵隆队，朱琦.前后联合入路治疗累及后侧髁的复杂性胫骨平台骨折[J].实用临床医学，2013，19（11）：49-50，52.
[8]卜波.15例复杂性胫骨平台骨折的手术治疗体会[J].吉林医学，2014，56（3）：473.
[9]贺君杰，赵泽旭，张印，等.侧后方入路手术治疗累及后髁的胫骨平台骨折12例[J].中国实用医药，2013，7（30）：90-91.
[10]黄崇新.胫骨平台骨折的手术治疗[A].中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会，华中科技大学协和医院骨科疾病研究所，华中科技大学协和医院骨科，2012：1.
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[12]张金利，袁天祥，马宝通，等.侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折[J].中华骨科杂志，2011，27（4）：326-330.
（收稿日期：2014-04-16） （本文编辑：蔡元元）