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中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）06-0242-02
大面积烧伤病人在创面愈合后,后期的功能恢复成为治疗的重要环节,但许多患者存在着一个共性问题,即自体皮源的严重匮乏。很多患者只有头皮是正常的,可在烧伤早期的创面修复中已多次被取过,后期整形时功能部位的瘢痕切除需要移植较厚的皮片,而且需要手术的部位多,需要的自体皮也多,面对这种自体皮源少,又很难取到较厚皮片的矛盾，后期功能整形及护理很重要。我院从2006年4月～2010年10月收治的32例大面积烧伤病人中抽取8位患者功能整形及护理,得到了较满意的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者共8例,男性5例,女性3例,年龄22～53岁,平均年龄38岁,烧伤面积80%～90%,需功能整形的部位为肘关节、腋窝、腘窝。
1.2 方法 复合皮移植组：男性3例,女性1例,年龄23～53岁,手术部位,左肘关节1例,左腘窝1例,右腋窝1例,双侧腋窝1例。手术方法,设计切除瘢痕组织达到松解关节部位的目的,并尽可能的去除瘢痕组织到正常组织,彻底止血后将异体真皮覆盖术区创面,皮肤缝合器固定,根据术区创面大小取头皮,厚度为韧厚皮,植于异体真皮上并固定。单纯自体皮移植组：男性2例,女性2例,年龄22～50岁,手术部位,左肘关节1例,左腘窝1例,右腋窝2例。手术方法,设计切除瘢痕组织达到松解关节部位的目的,并尽可能的去除瘢痕组织到正常组织,彻底止血后根据术区创面大小取头皮,厚度为薄中厚皮,植于术区创面,皮肤缝合器固定。
2 护理
2.1 术前护理
术前3 d对手术瘢痕区域用0.1%氯己定溶液(<38 ℃)浸泡，每天2次，每次30 min ，用纱布包扎。嘱病人避免瘢痕手术区域的抓挠，防止瘢痕区域的破溃、感染。手术1周前嘱病人禁烟，告知病人烟叶中的尼古丁等物质可造成血管痉挛，影响皮片存活。 由于病人对该手术的不了解，因此，护理人员要用亲切、热情的语言对病人进行该手术的目的和方式的解释及心理疏导，解除病人对手术的顾虑和紧张，以取得病人的积极配合。
2.2 术后护理
手术后14 d内患肢制动，适当抬高，观察患肢末端的血液循环及肿胀情况;观察敷料的渗出情况，协助医生更换敷料，更换敷料过程中动作要仔细、轻柔,适当加压包扎,以免影响脱细胞异体真皮片毛细血管化过程,否则会导致皮片坏死,拆线间及拆线后应适当加压包扎处理等以确保脱细胞异体真皮片完全成活。14 d后对患肢关节部位开始被动活动锻炼，每天2次或3次，每次5 min～10 min(根据病人耐受情况)。活动包括屈、伸、收展及旋转运动，持续1周后逐渐由被动锻炼转为被动锻炼，使其恢复活动的基本功能。出院时指导其患肢植皮区域的自我护理，每日进行温水(<38 ℃)浸泡，继续进行患肢关节部位的自动功能锻炼，使其完全恢复活动的功能。
3 结 果
复合皮移植组：4例患者手术完成后,常规给予头孢类抗生素治疗,10天左右换药,自体皮可见散在红润,已部分建立血运,外用凡士林纱布覆盖,隔日换药,3周皮片愈合。术后半年及1年随访观察,4例患者术区植皮基本无挛缩,功能活动好。单纯自体皮移植组：4例患者术后亦给予抗生素治疗,术后10天换药,皮片色红润血运好,凡士林纱布换药,2周皮片愈合。术后半年及1年随访观察,4例患者术区植皮都有不同程度的挛缩,功能活动不理想。
4讨 论
异体真皮抗原性弱,可在体内长期成活,吴家芸等[2]对异体真皮移植后507天的患者进行染色体核型分析,能找到异体供体的性染色体细胞,故认为异体真皮是一种可长期存在于宿主体内的理想皮肤代用品。我们观察到复合皮移植到整形术区创面可长期存活,采用冷冻异体皮或甘油保存的异体皮的真皮层与自体表皮共同覆盖整形手术术区创面,愈合后皮肤柔软而有耐久性。自体表皮与异体真皮之间附着牢固,并可见到正常锚状纤维和Ⅳ型胶原及层粘连蛋白。这种复合皮对剪切应力有正常抵抗力,增生性瘢痕明显减轻。而未用异体真皮,只移植薄自体皮于瘢痕切除创面时,则增生性瘢痕明显,这种移植由于基底膜重建不完整,缺乏Ⅳ型胶原和锚状纤维,导致水泡形成多,表皮不耐摩擦。陈骏等[3]采用脱细胞异体真皮与自体瘢痕薄皮复合移植,观察到移植组织Ⅰ、Ⅲ胶原的mRNA表达与自体增生性瘢痕组织的mRNA表达有差异,胶原排列接近正常皮肤组织。
复合皮移植后有很好的耐磨性和抗挛缩性。许多学者对异体真皮的应用进行了多种尝试。采用脱细胞异体真皮与自体刃厚皮复合移植治疗关节部位深度创面,脱细胞异体真皮基质无排异反应,复合皮片无明显挛缩,外观平整、光滑,质地较软,有一定弹性,颜色与正常皮肤相近,关节活动无明显受限,供区仅有轻度色素沉着,无瘢痕增生;对照组表面有反复起水疱现象,皮片挛缩明显,瘢痕增生重,关节活动角度明显小于治疗组,功能受影响,多数需再次行整形手术治疗以改善功能,部分供区遗留瘢痕[4,5]。
我们采用异体真皮修复烧伤瘢痕,成活的复合移植皮片具有外观平整,颜色与邻近正常皮肤近似,触之柔软,耐磨,弹性好等特点。与钟宇[6],孙维国[7]等观察到结果相似。
异体真皮及自体表皮移植目前存在许多问题需要解决,异体真皮的制备、异体表皮的去除也不一致,自体表皮的移植需再次手术,如果是培养的自体表皮,还需一定的设备条件及时间,给治疗带来一定难度,同时异体真皮有传播疾病之虑。但通过十多年的应用,特别是异体真皮与自体培养表皮的应用,改善了瘢痕挛缩及功能障碍等难题,总之异体真皮是目前烧伤后期瘢痕畸形整形中比较理想的材料。
参考文献
[1] Yamaguchi R，Takami Y，Guo JP，et al.Development of tissue engineering skin based on acellular dermal matrix.Wound Repair Regen，2004，12(1)：A11．
[2] 吴家芸,贾生贤,邵松生,等.严重烧伤混合植皮后异体真皮染色体核型分析[J].上海医科大学学报,1994，21：427～429．
[3] 陈 骏,汪 希,杨 军,等.脱细胞异体真皮与自体瘢痕薄皮复合移植后Ⅰ、Ⅲ型胶原表达与分布的实验研究[J].组织工程与重建外科杂志,2008，4(05)： 271～274．
[4] 牛文化，陈大夫,钟 宇,等.脱细胞异体真皮支架加自体刃厚皮移植治疗深度创面的临床观察[J].中国修复重建外科杂志,2006，20(11):1160～1161．
[5] 黄智勇,陈大夫,王 晓,等.脱细胞异体真皮基质与自体刃厚皮复合移植治疗关节部位深度烧伤[J].中国美容医学,2007，16( 9):1195～1196．
[6] 钟 宇,陈大夫,周建文,等.脱细胞异体真皮与自体薄皮片复合移植在烧伤整形中的应用[J].西部医学,2008，20(5)：978～979．
[7] 孙维国,樊 星.脱细胞异体真皮修复烧伤瘢痕的临床观察[J].中国美容医学,2008，17(7): 974～975．
大面积烧伤病人在创面愈合后,后期的功能恢复成为治疗的重要环节,但许多患者存在着一个共性问题,即自体皮源的严重匮乏。很多患者只有头皮是正常的,可在烧伤早期的创面修复中已多次被取过,后期整形时功能部位的瘢痕切除需要移植较厚的皮片,而且需要手术的部位多,需要的自体皮也多,面对这种自体皮源少,又很难取到较厚皮片的矛盾，后期功能整形及护理很重要。我院从2006年4月～2010年10月收治的32例大面积烧伤病人中抽取8位患者功能整形及护理,得到了较满意的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者共8例,男性5例,女性3例,年龄22～53岁,平均年龄38岁,烧伤面积80%～90%,需功能整形的部位为肘关节、腋窝、腘窝。
1.2 方法 复合皮移植组：男性3例,女性1例,年龄23～53岁,手术部位,左肘关节1例,左腘窝1例,右腋窝1例,双侧腋窝1例。手术方法,设计切除瘢痕组织达到松解关节部位的目的,并尽可能的去除瘢痕组织到正常组织,彻底止血后将异体真皮覆盖术区创面,皮肤缝合器固定,根据术区创面大小取头皮,厚度为韧厚皮,植于异体真皮上并固定。单纯自体皮移植组：男性2例,女性2例,年龄22～50岁,手术部位,左肘关节1例,左腘窝1例,右腋窝2例。手术方法,设计切除瘢痕组织达到松解关节部位的目的,并尽可能的去除瘢痕组织到正常组织,彻底止血后根据术区创面大小取头皮,厚度为薄中厚皮,植于术区创面,皮肤缝合器固定。
2 护理
2.1 术前护理
术前3 d对手术瘢痕区域用0.1%氯己定溶液(<38 ℃)浸泡，每天2次，每次30 min ，用纱布包扎。嘱病人避免瘢痕手术区域的抓挠，防止瘢痕区域的破溃、感染。手术1周前嘱病人禁烟，告知病人烟叶中的尼古丁等物质可造成血管痉挛，影响皮片存活。 由于病人对该手术的不了解，因此，护理人员要用亲切、热情的语言对病人进行该手术的目的和方式的解释及心理疏导，解除病人对手术的顾虑和紧张，以取得病人的积极配合。
2.2 术后护理
手术后14 d内患肢制动，适当抬高，观察患肢末端的血液循环及肿胀情况;观察敷料的渗出情况，协助医生更换敷料，更换敷料过程中动作要仔细、轻柔,适当加压包扎,以免影响脱细胞异体真皮片毛细血管化过程,否则会导致皮片坏死,拆线间及拆线后应适当加压包扎处理等以确保脱细胞异体真皮片完全成活。14 d后对患肢关节部位开始被动活动锻炼，每天2次或3次，每次5 min～10 min(根据病人耐受情况)。活动包括屈、伸、收展及旋转运动，持续1周后逐渐由被动锻炼转为被动锻炼，使其恢复活动的基本功能。出院时指导其患肢植皮区域的自我护理，每日进行温水(<38 ℃)浸泡，继续进行患肢关节部位的自动功能锻炼，使其完全恢复活动的功能。
3 结 果
复合皮移植组：4例患者手术完成后,常规给予头孢类抗生素治疗,10天左右换药,自体皮可见散在红润,已部分建立血运,外用凡士林纱布覆盖,隔日换药,3周皮片愈合。术后半年及1年随访观察,4例患者术区植皮基本无挛缩,功能活动好。单纯自体皮移植组：4例患者术后亦给予抗生素治疗,术后10天换药,皮片色红润血运好,凡士林纱布换药,2周皮片愈合。术后半年及1年随访观察,4例患者术区植皮都有不同程度的挛缩,功能活动不理想。
4讨 论
异体真皮抗原性弱,可在体内长期成活,吴家芸等[2]对异体真皮移植后507天的患者进行染色体核型分析,能找到异体供体的性染色体细胞,故认为异体真皮是一种可长期存在于宿主体内的理想皮肤代用品。我们观察到复合皮移植到整形术区创面可长期存活,采用冷冻异体皮或甘油保存的异体皮的真皮层与自体表皮共同覆盖整形手术术区创面,愈合后皮肤柔软而有耐久性。自体表皮与异体真皮之间附着牢固,并可见到正常锚状纤维和Ⅳ型胶原及层粘连蛋白。这种复合皮对剪切应力有正常抵抗力,增生性瘢痕明显减轻。而未用异体真皮,只移植薄自体皮于瘢痕切除创面时,则增生性瘢痕明显,这种移植由于基底膜重建不完整,缺乏Ⅳ型胶原和锚状纤维,导致水泡形成多,表皮不耐摩擦。陈骏等[3]采用脱细胞异体真皮与自体瘢痕薄皮复合移植,观察到移植组织Ⅰ、Ⅲ胶原的mRNA表达与自体增生性瘢痕组织的mRNA表达有差异,胶原排列接近正常皮肤组织。
复合皮移植后有很好的耐磨性和抗挛缩性。许多学者对异体真皮的应用进行了多种尝试。采用脱细胞异体真皮与自体刃厚皮复合移植治疗关节部位深度创面,脱细胞异体真皮基质无排异反应,复合皮片无明显挛缩,外观平整、光滑,质地较软,有一定弹性,颜色与正常皮肤相近,关节活动无明显受限,供区仅有轻度色素沉着,无瘢痕增生;对照组表面有反复起水疱现象,皮片挛缩明显,瘢痕增生重,关节活动角度明显小于治疗组,功能受影响,多数需再次行整形手术治疗以改善功能,部分供区遗留瘢痕[4,5]。
我们采用异体真皮修复烧伤瘢痕,成活的复合移植皮片具有外观平整,颜色与邻近正常皮肤近似,触之柔软,耐磨,弹性好等特点。与钟宇[6],孙维国[7]等观察到结果相似。
异体真皮及自体表皮移植目前存在许多问题需要解决,异体真皮的制备、异体表皮的去除也不一致,自体表皮的移植需再次手术,如果是培养的自体表皮,还需一定的设备条件及时间,给治疗带来一定难度,同时异体真皮有传播疾病之虑。但通过十多年的应用,特别是异体真皮与自体培养表皮的应用,改善了瘢痕挛缩及功能障碍等难题,总之异体真皮是目前烧伤后期瘢痕畸形整形中比较理想的材料。
参考文献
[1] Yamaguchi R，Takami Y，Guo JP，et al.Development of tissue engineering skin based on acellular dermal matrix.Wound Repair Regen，2004，12(1)：A11．
[2] 吴家芸,贾生贤,邵松生,等.严重烧伤混合植皮后异体真皮染色体核型分析[J].上海医科大学学报,1994，21：427～429．
[3] 陈 骏,汪 希,杨 军,等.脱细胞异体真皮与自体瘢痕薄皮复合移植后Ⅰ、Ⅲ型胶原表达与分布的实验研究[J].组织工程与重建外科杂志,2008，4(05)： 271～274．
[4] 牛文化，陈大夫,钟 宇,等.脱细胞异体真皮支架加自体刃厚皮移植治疗深度创面的临床观察[J].中国修复重建外科杂志,2006，20(11):1160～1161．
[5] 黄智勇,陈大夫,王 晓,等.脱细胞异体真皮基质与自体刃厚皮复合移植治疗关节部位深度烧伤[J].中国美容医学,2007，16( 9):1195～1196．
[6] 钟 宇,陈大夫,周建文,等.脱细胞异体真皮与自体薄皮片复合移植在烧伤整形中的应用[J].西部医学,2008，20(5)：978～979．
[7] 孙维国,樊 星.脱细胞异体真皮修复烧伤瘢痕的临床观察[J].中国美容医学,2008，17(7): 974～975．