论文部分内容阅读
急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是常见的胃肠道疾病之一，年发病率为（13～45）/10万，且呈逐年上升趋势。AP病情演变复杂，尤其是重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）由于住院时间长、医疗费用大、并发症多、病死率高，在治疗过程中始终面临着巨大挑战。近年来，根据对该病的最新認识和临床诊治进展，国内外学术组织对AP相关指南和共识进行了修订、更新。
譬如：2012年修订的《亚特兰大急性胰腺炎分型》、2013年美国胃肠病学会制订的《急性胰腺炎治疗指南》（以下简称2013ACG指南）、2013年国际胰腺协会/美国胰腺协会制订的《急性胰腺炎治疗的循证性指南》（以下简称2013IAP/APA指南），随后，我国胰腺炎相关的急诊、内科、外科、中西医结合专业也相继制订或修订了4个相关指南和1个多学科（Multiple disciplinary teams，MDT）诊治共识，对于进一步规范AP的诊治、降低病死率起到了非常重要的作用。本文就SAP诊治中几个比较重要的问题谈谈体会。
一、病情严重程度的分级
临床中对AP进行分级的目的是为了准确评估疾病的严重程度，制订正确的治疗策略。1992年在亚特兰大召开的全球急性胰腺炎研讨会上，根据患者是否有器官功能障碍和局部并发症将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎（Mild acute pancreatitis，MAP）和SAP两种类型，这种分类方法得到了大家的广泛认可，对指导急性胰腺炎的诊治起到了非常重要的作用。但在此后20年的临床实践中，发现同样诊断为SAP的患者，临床转归和病死率却存在很大差别。
于是2012年对“亚特兰大分型”进行了修订，根据器官功能衰竭的持续时间将SAP分为中度重症急性胰腺炎（Moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和SAP，增加MSAP的意义在于可以使医师自信地告知患者虽然需要较长的治疗时间，但病死率远低于SAP，因此，AP按病情严重程度分为3类：
1.MAP为无器官功能衰竭，无局部或全身并发症，病死率极低；
2.MSAP为一过性（≤48小时）器官功能衰竭，病死率<5%；
3.SAP为持续性器官功能衰竭（>48小时），病死率高达36%～50%。
另外，在临床中我们也应该了解另外一种急性胰腺炎分型法，称之为基于决定因素的AP分型（Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis Severity）。“决定因素”包括局部因素和全身因素两个方面，局部决定因素是指胰腺和（或）胰周组织坏死，全身决定因素是指器官功能衰竭。
也就是说，该分型在关注有无器官功能衰竭的同时，也非常关注有无胰腺组织坏死及其状态（无菌性坏死抑或感染性坏死），将AP按照病情的轻重分为4级：轻型（Mild）、中型（Moderate）、重型（Severe）和危重型（Critical）。
胰腺CT扫描是判断AP严重程度的首选方法，但由于胰腺实质和胰周组织从血供障碍到坏死有个演变过程，因此首次增强CT检查最佳时间为发病后72～96小时，可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围。总之，明确AP分型，对指导治疗、判断预后有重要的指导意义。
二、早期液体复苏
早期液体复苏在SAP治疗中具有非常重要的作用。在SAP早期，炎症细胞激活，大量炎症介质释放，引发机体过度的全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。SIRS导致毛细血管通透性增加，引起毛细血管渗漏综合征，大量液体渗漏到组织间隙或第三间隙，导致有效循环血量减少，组织器官灌注不足，组织细胞缺氧。
维持胰腺和肠道微循环的正常灌注，具有防止肠道缺血和细菌易位的重要作用。液体复苏的目标是维持机体血流动力学稳定，纠正组织低灌注，从而减轻SIRS，防止多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生。
SAP患者对液体治疗的反应有较大的差异性，不充足的液体复苏不能有效改善组织低灌注，会加重胰腺坏死和器官功能障碍，而过度补液往往引起腹腔高压和ARDS的加重，因此，一定要掌握好体液的平衡。早期液体复苏尤其是最初12～24小时的积极补液最有效，能降低SIRS的持续时间和器官功能衰竭的发生，最终降低SAP的病死率。
液体复苏时首要选择乳酸林格氏液，其初始的补液速度应该为5ml·kg-1·h-1～10ml·kg-1·h-1，或以250ml/h～500ml/h的速度输注。液体复苏应遵循早期目标导向治疗原则，密切监测血流动力学和氧代谢指标，及时调整和优化液体复苏方案。
一般来说，液体复苏目标应达到：心率<120次/min、平均动脉压（MAP）65mmHg～85mmHg（1mmHg=0.133kPa）、尿量为0.5ml·kg-1·h-1～1ml·kg-1·h-1，如在ICU还可进一步监测每搏排血量和胸腔内血容量等。
三、肠内营养
肠内营养具有促使肠功能恢复、维护肠黏膜屏障功能和预防肠源性感染的作用，尤其早期肠内营养能够明显改善SAP预后，降低胰腺坏死组织感染发生率，在SAP治疗中越来越受到重视，因此SAP患者应尽早启动肠内营养。最近的一项Meta分析表明，SAP患者在48小时内启动肠内营养可明显改善SAP预后，认为48小时内启动肠内营养是可行的。而对于血流动力学不稳定的患者，可在循环稳定后的24小时内给予适量的肠内营养。
2016年美国重症医学协会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）和美国肠内肠外营养协会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）联合制订的营养指南也推荐：重症患者的早期肠内营养应该在入院后24～48小时给予。但SAP患者的胃肠功能都有一些障碍，早期肠内营养的量应是多少呢？ 经实践证明：10ml/h～30ml/h的小剂量肠内营养液可以对肠黏膜起到滋养的作用，能够有效地预防肠黏膜萎缩，因此，肠内营养的热量可采用初始20kcal·kg-1·d-1～25kcal·kg-1·d-1，即“允许性低热量”，然后，再将其增加至目标剂量：30kcal·kg-1·d-1～35kcal·kg-1·d-1。腸内营养剂型可先给予预消化性型营养液（如氨基酸型或短肽类制剂），逐步过渡到整蛋白类制剂。
关于肠内营养的途径，传统观点认为将营养管置于空肠内，肠内营养不会刺激胰腺外分泌功能，从而让“胰腺休息”，防止坏死和炎症继续发展，因此在临床中常常通过内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管至屈氏韧带以下。但近年来的随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）研究表明，采用鼻胃管进行肠内营养是可行和安全的，但对于胃排空障碍的患者为了减少发生反流误吸的风险仍应首选经鼻空肠内营养。
四、手术治疗
AP的局部并发症主要包括急性胰周液体集聚、胰腺假性囊肿、急性坏死组织集聚、包裹性坏死。对于这些并发症，应该把握恰当的手术指征、手术时机和手术方式。这些无菌性积液或坏死组织如果没有合并感染且患者无症状，一般无需手术治疗，但在出现压迫症状如胃肠道梗阻或胆道梗阻时应考虑手术治疗。
由于胰腺坏死本身并不需要手术干预，只有胰腺和胰周组织坏死合并感染才是外科治疗的指征，而对于缺乏感染性坏死证据的患者，如果发病后器官功能衰竭已持续数周也应进行手术干预。一般来说，如果CT检查胰腺或胰周病灶内出现气泡征，或者细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌者，就可诊断为胰腺或胰周感染性坏死。
但2013IAP/APA指南不建议常规行经皮细针穿刺细菌学检查，因为对大多数患者而言，临床征象和影像学征象能够准确诊断感染性坏死。在手术前还应充分考虑手术时机是否成熟，手术治疗应遵循延期原则，理想的手术时机是发病4周以后，以使坏死组织周围纤维囊壁形成。
但如果患者脓毒症明显，为缓解感染中毒症状，防止出现感染性休克，可先行B超或CT引导下经皮穿刺置管引流（Percutaneous catheter drainage，PCD）作为手术前的过渡治疗，等待积液形成包裹后再行坏死组织清除。
胰腺感染性坏死的手术方式可分为PCD、内镜下经胃穿刺置管引流或坏死组织清除、微创或开放式坏死组织清除术。目前这些有创性干预措施多采用“进阶式”策略。首选影像学引导下PCD或内镜下经胃穿刺置管引流，因为单独行PCD就能够使23%～50%的感染性坏死胰腺炎患者避免坏死组织清除手术。
当PCD引流效果不好时行微创坏死组织清除，即利用腔镜或肾镜经左侧入路行腹膜后坏死组织清除术，如果仍然效果欠佳，需经腹或经腹膜后途径行胰腺坏死组织清除的开放手术。
对于胆源性SAP患者，如果合并急性胆管炎应在入院24小时内急诊行经内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP），而不伴胆管炎但合并有胆道梗阻（黄疸或胆红素升高）的SAP患者也行尽早行ERCP。对于SAP患者胆囊结石的处理，应当延迟至患者急性炎症消退、胰周积聚吸收或虽未吸收但已超过6周以上施行胆囊切除术。
五、胰周血管并发症和消化道瘘的处理
SAP相关的胰周血管并发症和消化道瘘主要发生在病程的后期。胰周血管并发症包括炎性假性动脉瘤破裂出血和脾静脉血栓形成，等等。SAP相关的炎性假性动脉瘤虽然较为少见，但有4%～10%的病例可能发生致命性大出血，如果不予及时处理，病死率高达90%，发生大出血后的首选处理方式为腹腔动脉血管造影 动脉栓塞术，紧急情况下可行纱布填塞压迫止血。脾静脉血栓形成见于约20%AP患者，但由此导致的胃底静脉曲张破裂出血风险不到5%，因此，不推荐行脾切除术。
AP相关的消化道瘘以十二指肠瘘与结肠瘘最为常见，可导致AP的病死率明显升高。消化道瘘的发生可能与富含胰酶的渗液和脓液长期侵蚀肠壁有关，而局部血管血栓的形成会进一步加重肠壁缺血坏死。大部分患者出现瘘的时间为SAP发病的4周以后。
如果怀疑有消化道瘘，可经窦道造影或消化道内镜检查明确瘘的部位和类型，也有一部分消化道瘘是在手术探查术中才发现的。治疗原则为通畅引流。十二指肠瘘在控制感染源、加强营养（经空肠肠内营养）的基础上，有较高的自愈率，通常不需要手术治疗。结肠瘘则不同，大部分患者需行结肠造口术，当然也有一小部分SAP相关的结肠瘘患者在经皮穿刺引流后可以自行愈合，从而避免了手术治疗。
综上所述，SAP病情危重且复杂多变，在临床中应准确评估AP的严重程度，早期进行液体复苏，以改善组织灌注，减轻SIRS，预防MODS，同时要早期给予肠内营养，预防肠源性感染，早期识别并积极处理器官功能障碍。SAP相关局部并发症的处理应严格把握手术指征、手术时机、手术方式。只有遵循这些治疗原则，不断总结经验，不断研究创新，才能最终降低SAP的病死率。（编辑 冀青艳）
譬如：2012年修订的《亚特兰大急性胰腺炎分型》、2013年美国胃肠病学会制订的《急性胰腺炎治疗指南》（以下简称2013ACG指南）、2013年国际胰腺协会/美国胰腺协会制订的《急性胰腺炎治疗的循证性指南》（以下简称2013IAP/APA指南），随后，我国胰腺炎相关的急诊、内科、外科、中西医结合专业也相继制订或修订了4个相关指南和1个多学科（Multiple disciplinary teams，MDT）诊治共识，对于进一步规范AP的诊治、降低病死率起到了非常重要的作用。本文就SAP诊治中几个比较重要的问题谈谈体会。
一、病情严重程度的分级
临床中对AP进行分级的目的是为了准确评估疾病的严重程度，制订正确的治疗策略。1992年在亚特兰大召开的全球急性胰腺炎研讨会上，根据患者是否有器官功能障碍和局部并发症将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎（Mild acute pancreatitis，MAP）和SAP两种类型，这种分类方法得到了大家的广泛认可，对指导急性胰腺炎的诊治起到了非常重要的作用。但在此后20年的临床实践中，发现同样诊断为SAP的患者，临床转归和病死率却存在很大差别。
于是2012年对“亚特兰大分型”进行了修订，根据器官功能衰竭的持续时间将SAP分为中度重症急性胰腺炎（Moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和SAP，增加MSAP的意义在于可以使医师自信地告知患者虽然需要较长的治疗时间，但病死率远低于SAP，因此，AP按病情严重程度分为3类：
1.MAP为无器官功能衰竭，无局部或全身并发症，病死率极低；
2.MSAP为一过性（≤48小时）器官功能衰竭，病死率<5%；
3.SAP为持续性器官功能衰竭（>48小时），病死率高达36%～50%。
另外，在临床中我们也应该了解另外一种急性胰腺炎分型法，称之为基于决定因素的AP分型（Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis Severity）。“决定因素”包括局部因素和全身因素两个方面，局部决定因素是指胰腺和（或）胰周组织坏死，全身决定因素是指器官功能衰竭。
也就是说，该分型在关注有无器官功能衰竭的同时，也非常关注有无胰腺组织坏死及其状态（无菌性坏死抑或感染性坏死），将AP按照病情的轻重分为4级：轻型（Mild）、中型（Moderate）、重型（Severe）和危重型（Critical）。
胰腺CT扫描是判断AP严重程度的首选方法，但由于胰腺实质和胰周组织从血供障碍到坏死有个演变过程，因此首次增强CT检查最佳时间为发病后72～96小时，可有效区分胰周液体积聚和胰腺坏死范围。总之，明确AP分型，对指导治疗、判断预后有重要的指导意义。
二、早期液体复苏
早期液体复苏在SAP治疗中具有非常重要的作用。在SAP早期，炎症细胞激活，大量炎症介质释放，引发机体过度的全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。SIRS导致毛细血管通透性增加，引起毛细血管渗漏综合征，大量液体渗漏到组织间隙或第三间隙，导致有效循环血量减少，组织器官灌注不足，组织细胞缺氧。
维持胰腺和肠道微循环的正常灌注，具有防止肠道缺血和细菌易位的重要作用。液体复苏的目标是维持机体血流动力学稳定，纠正组织低灌注，从而减轻SIRS，防止多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生。
SAP患者对液体治疗的反应有较大的差异性，不充足的液体复苏不能有效改善组织低灌注，会加重胰腺坏死和器官功能障碍，而过度补液往往引起腹腔高压和ARDS的加重，因此，一定要掌握好体液的平衡。早期液体复苏尤其是最初12～24小时的积极补液最有效，能降低SIRS的持续时间和器官功能衰竭的发生，最终降低SAP的病死率。
液体复苏时首要选择乳酸林格氏液，其初始的补液速度应该为5ml·kg-1·h-1～10ml·kg-1·h-1，或以250ml/h～500ml/h的速度输注。液体复苏应遵循早期目标导向治疗原则，密切监测血流动力学和氧代谢指标，及时调整和优化液体复苏方案。
一般来说，液体复苏目标应达到：心率<120次/min、平均动脉压（MAP）65mmHg～85mmHg（1mmHg=0.133kPa）、尿量为0.5ml·kg-1·h-1～1ml·kg-1·h-1，如在ICU还可进一步监测每搏排血量和胸腔内血容量等。
三、肠内营养
肠内营养具有促使肠功能恢复、维护肠黏膜屏障功能和预防肠源性感染的作用，尤其早期肠内营养能够明显改善SAP预后，降低胰腺坏死组织感染发生率，在SAP治疗中越来越受到重视，因此SAP患者应尽早启动肠内营养。最近的一项Meta分析表明，SAP患者在48小时内启动肠内营养可明显改善SAP预后，认为48小时内启动肠内营养是可行的。而对于血流动力学不稳定的患者，可在循环稳定后的24小时内给予适量的肠内营养。
2016年美国重症医学协会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）和美国肠内肠外营养协会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）联合制订的营养指南也推荐：重症患者的早期肠内营养应该在入院后24～48小时给予。但SAP患者的胃肠功能都有一些障碍，早期肠内营养的量应是多少呢？ 经实践证明：10ml/h～30ml/h的小剂量肠内营养液可以对肠黏膜起到滋养的作用，能够有效地预防肠黏膜萎缩，因此，肠内营养的热量可采用初始20kcal·kg-1·d-1～25kcal·kg-1·d-1，即“允许性低热量”，然后，再将其增加至目标剂量：30kcal·kg-1·d-1～35kcal·kg-1·d-1。腸内营养剂型可先给予预消化性型营养液（如氨基酸型或短肽类制剂），逐步过渡到整蛋白类制剂。
关于肠内营养的途径，传统观点认为将营养管置于空肠内，肠内营养不会刺激胰腺外分泌功能，从而让“胰腺休息”，防止坏死和炎症继续发展，因此在临床中常常通过内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管至屈氏韧带以下。但近年来的随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）研究表明，采用鼻胃管进行肠内营养是可行和安全的，但对于胃排空障碍的患者为了减少发生反流误吸的风险仍应首选经鼻空肠内营养。
四、手术治疗
AP的局部并发症主要包括急性胰周液体集聚、胰腺假性囊肿、急性坏死组织集聚、包裹性坏死。对于这些并发症，应该把握恰当的手术指征、手术时机和手术方式。这些无菌性积液或坏死组织如果没有合并感染且患者无症状，一般无需手术治疗，但在出现压迫症状如胃肠道梗阻或胆道梗阻时应考虑手术治疗。
由于胰腺坏死本身并不需要手术干预，只有胰腺和胰周组织坏死合并感染才是外科治疗的指征，而对于缺乏感染性坏死证据的患者，如果发病后器官功能衰竭已持续数周也应进行手术干预。一般来说，如果CT检查胰腺或胰周病灶内出现气泡征，或者细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌者，就可诊断为胰腺或胰周感染性坏死。
但2013IAP/APA指南不建议常规行经皮细针穿刺细菌学检查，因为对大多数患者而言，临床征象和影像学征象能够准确诊断感染性坏死。在手术前还应充分考虑手术时机是否成熟，手术治疗应遵循延期原则，理想的手术时机是发病4周以后，以使坏死组织周围纤维囊壁形成。
但如果患者脓毒症明显，为缓解感染中毒症状，防止出现感染性休克，可先行B超或CT引导下经皮穿刺置管引流（Percutaneous catheter drainage，PCD）作为手术前的过渡治疗，等待积液形成包裹后再行坏死组织清除。
胰腺感染性坏死的手术方式可分为PCD、内镜下经胃穿刺置管引流或坏死组织清除、微创或开放式坏死组织清除术。目前这些有创性干预措施多采用“进阶式”策略。首选影像学引导下PCD或内镜下经胃穿刺置管引流，因为单独行PCD就能够使23%～50%的感染性坏死胰腺炎患者避免坏死组织清除手术。
当PCD引流效果不好时行微创坏死组织清除，即利用腔镜或肾镜经左侧入路行腹膜后坏死组织清除术，如果仍然效果欠佳，需经腹或经腹膜后途径行胰腺坏死组织清除的开放手术。
对于胆源性SAP患者，如果合并急性胆管炎应在入院24小时内急诊行经内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP），而不伴胆管炎但合并有胆道梗阻（黄疸或胆红素升高）的SAP患者也行尽早行ERCP。对于SAP患者胆囊结石的处理，应当延迟至患者急性炎症消退、胰周积聚吸收或虽未吸收但已超过6周以上施行胆囊切除术。
五、胰周血管并发症和消化道瘘的处理
SAP相关的胰周血管并发症和消化道瘘主要发生在病程的后期。胰周血管并发症包括炎性假性动脉瘤破裂出血和脾静脉血栓形成，等等。SAP相关的炎性假性动脉瘤虽然较为少见，但有4%～10%的病例可能发生致命性大出血，如果不予及时处理，病死率高达90%，发生大出血后的首选处理方式为腹腔动脉血管造影 动脉栓塞术，紧急情况下可行纱布填塞压迫止血。脾静脉血栓形成见于约20%AP患者，但由此导致的胃底静脉曲张破裂出血风险不到5%，因此，不推荐行脾切除术。
AP相关的消化道瘘以十二指肠瘘与结肠瘘最为常见，可导致AP的病死率明显升高。消化道瘘的发生可能与富含胰酶的渗液和脓液长期侵蚀肠壁有关，而局部血管血栓的形成会进一步加重肠壁缺血坏死。大部分患者出现瘘的时间为SAP发病的4周以后。
如果怀疑有消化道瘘，可经窦道造影或消化道内镜检查明确瘘的部位和类型，也有一部分消化道瘘是在手术探查术中才发现的。治疗原则为通畅引流。十二指肠瘘在控制感染源、加强营养（经空肠肠内营养）的基础上，有较高的自愈率，通常不需要手术治疗。结肠瘘则不同，大部分患者需行结肠造口术，当然也有一小部分SAP相关的结肠瘘患者在经皮穿刺引流后可以自行愈合，从而避免了手术治疗。
综上所述，SAP病情危重且复杂多变，在临床中应准确评估AP的严重程度，早期进行液体复苏，以改善组织灌注，减轻SIRS，预防MODS，同时要早期给予肠内营养，预防肠源性感染，早期识别并积极处理器官功能障碍。SAP相关局部并发症的处理应严格把握手术指征、手术时机、手术方式。只有遵循这些治疗原则，不断总结经验，不断研究创新，才能最终降低SAP的病死率。（编辑 冀青艳）