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【摘 要】 随着现代生活方式的改变，痤疮发病率逐渐上升，值得引起重视。中医学认为，“盖有诸内者形诸外”，脾失健运、肝失疏泄，可致湿热内聚上蒸面部而发痤疮，临床以健脾疏肝、清热利湿为基本原则，方选平胃散合加味逍遥散加减，并结合临床具体表现，辨证裁方，从而提高痤疮的治愈率。
【关键词】 中青年女性痤疮；健脾除湿；疏肝泄热
【中图分类号】R753.3 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）11-0113-02
Abstract：With the change of modern life style， the incidence of acne gradually increased， it is worth to pay attention to. In TCM， "cover various shaped Zhu"， spleen lose health shipped catharsis liver failure， cohesion can cause heat evaporate face and hair acne， clinical with soothing the liver and strengthening the spleen， clearing heat and removing dampness as the basic principle， the stomach of Xuanping powder combined with Jiawei Xiaoyao San， combined with clinical manifestation， syndrome differentiation and square cut， so as to improve acne cure rate.
Keywords：Young and middle-aged female acne； Strengthening Spleen；Soothing Liver therapy
痤疮是关于皮脂腺及皮肤毛囊慢性炎症的一种疾病，以粉刺或炎性丘疹为主要表现，有时可继发数量不一、大小不等的脓肿，多见于面部、胸背部等部位。可归属于中医学“痤疮”、“肺风粉刺”、“酒刺”范畴。
1 病因病机
1.1 脾失健运是发病根本原因 《素问·生气通天论》曰：“汗出见湿，乃生痤痱”，脾主肌肉，全身肌肉都需要由脾运化而来的精微物质及津液来滋润濡养，若脾气不足，运化失常，不能输布津液濡养肌腠，则肌肤不荣，营卫气虚则腠理不固，更易汗出而发生痤疮[1]。明·陈实功《外科正宗》曰：“粉刺……胃中糟粕之味熏蒸肺脏而成。”脾主运化，为机体水液代谢枢纽，过食辛辣刺激之品及肥甘厚味，或忧思过度均可导致脾失健运，水液停聚化生湿浊，日久郁而化热，继而湿热互结，热灼津液，煎液成痰，阻滞气机，终致湿浊痰饮凝滞肌肤形成痤疮[2]。清·吴达《医学求是》曰“脾燥则升”，脾喜燥恶湿，若外在湿邪侵入人体，困遏脾气，致脾气升动失常，气的推动作用不能正常发挥，气不行津致水液停聚，内外之邪互相搏结，凝于肌肤而发为痤疮。
1.2 肝失疏泄是发病的主要因素 《读医随笔》云：“凡脏腑是十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”肝主疏泄，通过调畅气机使全身经络通利，气血调和，脏腑、形体、官窍的机能活动稳定有序。若情志抑郁致肝气郁结，疏泄失职，或急躁暴怒，肝气上逆，疏泄太过，均可导致脾胃升降功能失调，气血津液输布失常，津液停聚或化为水湿痰饮，或阻滯气机形成瘀血等病理产物，若郁于头面部则可形成痤疮。《妇人大全良方》曰：“女子郁怒倍于男子。”中医学认为，女子以肝为先天，肝主藏血，月经来潮，经血下注，阴血相对不足，肝失濡养，疏泄失职郁怒化火，上炽面部，发为痤疮。故女子痤疮症状多于月经来潮时加重[3]。又《外科启玄》云：“妇女面生窠瘘作痒，名曰粉花疮。…盖受湿热也”。若外感湿热之邪，或七情郁而化火，或嗜食油腻辛辣之品，致疏泄失职，湿热内蕴，若循经上蒸，阻滞于面可发座疮。
2 治法方药
以健脾疏肝为基本治法，根据临床表现及兼夹，或疏风散热，或清热解毒，或活血散结从而消除痤疮。以平胃散合加味逍遥散为基础方，其中苍术辛香苦温，既可燥湿健脾，使湿去脾运，又可行气，气行湿化。配伍厚朴可加大行气去湿之功，加入茯苓、白术增强益气健脾之效，四者配伍合用，形成良性运转。脾气充沛，无湿困脾，津液得布，湿热无从化生，从源头消除痤疮。王旭高曰“五志郁极，皆从火化……肝郁无疑”，故可配伍香附、柴胡、枳壳疏肝行气，肝气调达，使无郁闭化热之根，益母草活血调经，白芍柔肝缓急，为条达肝气常用药物，此外还可应用薄荷、菊花，取其疏散风热，疏肝清肝之功效。痤疮为痰瘀互结于面部所致的脓疮、结节、囊肿，故应配伍浙贝母、生牡蛎、夏枯草、清半夏等软坚散结消肿，金银花、黄芩、黄连、大青叶、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒，二者配合丹皮、桃仁、红花、赤芍、紫草等清热凉血，活血化瘀之品，可使消散痈肿的作用事半功倍。
3 加减用药
痤疮红肿者，加皂角刺、连翘、苦地丁、天葵子、野菊花等清热消肿；皮肤痒痛者，加苦参、地肤子、土茯苓、白蒺藜等祛湿止痒；皮肤较油腻者，可加炒白术、侧柏叶、生山楂增强燥湿之效；大便秘结者，加大黄，石膏；痤疮日久，疱疹色暗质硬者，可用制山甲、莪术、三棱、白僵蚕等功善走窜，活血力强的药物。
此外，脾胃湿热者还可选用清利湿热之品，《杂病源流犀烛》曰：“风刺，粉刺，痤刺，肺风刺，皮肤瘙痒等症，或由风客皮毛，或由痰渍脏腑，或由上焦火毒，或由脾肺风湿搏热，治之具当以阳明为主。”故可配伍茯苓皮、泽泻、滑石、薏苡仁等，脾运湿除，导湿热自二便而出。女性患者多见情志不畅，日久可耗伤阴血，继而损及肾阴，故治疗可加入少许补益肝肾之品，如女贞子、覆盆子、桑葚等以求滋水涵木。值得一提的是，方中多清热、泄热之品，王冰释曰：“阳气发泄，寒水制之，热怫内余，郁于皮里，甚则痤疖。”故可在方中加入具有温通作用的桂枝，使全方无凉遏之弊。若脾阳不足致脾不化湿者，可加用药性辛温的草豆蔻，顾护中阳，开胃醒脾，又可利运脾化湿，同清热利湿药合用，相得益彰。 4 案例举隅
患者陈某，女，40岁，2015年8月21日就诊。患者面部痤疮3年余，曾间断服用中西药物治疗，效果不佳，诊见：面部散在分布暗红色丘疹，两颊较重，可随情绪波动而变化，偶有痒痛，平素自觉乏力，既往月经规律，量少色红，偶有血块，无痛经。大便量少质黏，小便色黄。纳可，眠差，入睡困难，舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。辨证：湿热蕴结。方药：太子参30g、茯苓20g、苍术15g、陈皮9g，浙贝母15g，清半夏12g，公英30g，大青叶15g，黄芩12g，黄连12g，栀子9g，柴胡12g，薄荷10g，升麻6g，合欢皮30g，丹皮12g，赤芍10g，酒大黄6g，甘草6g。每日1剂，水煎服。二诊（2015年10月13日）睡眠症状好转，面部结节减小，但仍有新生痤疮，二便调，原方去清半夏，加麦冬30g，鳖甲12g。煎服法同上。三诊（2015年11月1日）结节进一步缩小，无新生痤疮，上方去柴胡、升麻、薄荷，加当归12g，桂枝9g，白芍9g，月余后面部痤疮消退，仅有少量色素沉着，患者不愿继续服药治疗。嘱患者取白蔹、白术、白芍、白芷、白僵蚕、白附子、白花蛇舌草各15g，研粉由蜂蜜调匀，外敷面部，月余后痊愈。
按语：脾经、肝经均行于面部，脾失运化，肝失疏泄，湿聚生热，熏蒸面部发为痤疮。患者平素乏力，大便质黏难下，考虑湿热内阻，气机不畅，无力推动，故方中太子参益气健脾，配伍茯苓、苍术既增健脾之功，又有祛湿之效，配伍陈皮理气化湿，补而不滞。取黄连、黄芩、栀子清泄三焦之湿热，酒大黄通便导滞，引湿热邪气自下而出。情志抑郁，肝失条达，故用柴胡辛行苦泄，配伍薄荷取清透疏肝之意，因病位在上，宜因势利导，加用少许升麻取辛散发表之性。公英、大青叶清热解毒，丹皮、赤芍活血凉血化瘀，配伍浙贝母、清半夏增强散结功效。合欢皮解郁安神，生甘草清热解毒、调和诸药。二诊考虑上方配伍大量辛散苦燥之品，恐日久伤津，故去半夏，加麦冬益气滋阴，鳖甲滋肝肾之阴，又可软坚散结，巩固疗效。三诊邪去大半，去柴胡、升麻，用当归补血活血，祛邪不伤正。少许桂枝既可通经，又有宣导活血化瘀之效，佐以白芍，无伤阴动血之虑。
5 讨论
情绪、饮食、精神及工作压力是引发痤疮、阻碍恢复的重要因素，面部痤疮往往加重患者思想负担，不利于痤疮治疗及恢复。故临床上需安抚患者情绪，鼓励患者保持乐观心态。 平时注意保持面部清爽潔净，用温水清洁，若面部皮肤油脂分泌过多，可使用硫磺皂或普通香皂洁面，尽量减少或避免应用化妆品，防止刺激皮肤或堵塞毛孔。饮食上注意顾护脾胃，禁食生冷辛辣肥腻之品。总之，痤疮治疗需要根据临床表现灵活选方调药，同时兼顾日常调理。
参考文献
[1]罗辉，王玉英. 王玉英教授治疗痤疮经验[J]. 中华中医药杂志，2012，27（05）：1337-1339.
[2]涂玥. 程桂英教授治疗痤疮经验[J]. 中医药导报，2011，17（02）：7-8.
[3]叶敏，赵婧，武峰，等. 魏品康从肝脾论治痤疮经验举隅[J]. 中国中医药信息杂志，2011，18（05）：97-98.
（收稿日期：2016.04.11）
【关键词】 中青年女性痤疮；健脾除湿；疏肝泄热
【中图分类号】R753.3 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）11-0113-02
Abstract：With the change of modern life style， the incidence of acne gradually increased， it is worth to pay attention to. In TCM， "cover various shaped Zhu"， spleen lose health shipped catharsis liver failure， cohesion can cause heat evaporate face and hair acne， clinical with soothing the liver and strengthening the spleen， clearing heat and removing dampness as the basic principle， the stomach of Xuanping powder combined with Jiawei Xiaoyao San， combined with clinical manifestation， syndrome differentiation and square cut， so as to improve acne cure rate.
Keywords：Young and middle-aged female acne； Strengthening Spleen；Soothing Liver therapy
痤疮是关于皮脂腺及皮肤毛囊慢性炎症的一种疾病，以粉刺或炎性丘疹为主要表现，有时可继发数量不一、大小不等的脓肿，多见于面部、胸背部等部位。可归属于中医学“痤疮”、“肺风粉刺”、“酒刺”范畴。
1 病因病机
1.1 脾失健运是发病根本原因 《素问·生气通天论》曰：“汗出见湿，乃生痤痱”，脾主肌肉，全身肌肉都需要由脾运化而来的精微物质及津液来滋润濡养，若脾气不足，运化失常，不能输布津液濡养肌腠，则肌肤不荣，营卫气虚则腠理不固，更易汗出而发生痤疮[1]。明·陈实功《外科正宗》曰：“粉刺……胃中糟粕之味熏蒸肺脏而成。”脾主运化，为机体水液代谢枢纽，过食辛辣刺激之品及肥甘厚味，或忧思过度均可导致脾失健运，水液停聚化生湿浊，日久郁而化热，继而湿热互结，热灼津液，煎液成痰，阻滞气机，终致湿浊痰饮凝滞肌肤形成痤疮[2]。清·吴达《医学求是》曰“脾燥则升”，脾喜燥恶湿，若外在湿邪侵入人体，困遏脾气，致脾气升动失常，气的推动作用不能正常发挥，气不行津致水液停聚，内外之邪互相搏结，凝于肌肤而发为痤疮。
1.2 肝失疏泄是发病的主要因素 《读医随笔》云：“凡脏腑是十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”肝主疏泄，通过调畅气机使全身经络通利，气血调和，脏腑、形体、官窍的机能活动稳定有序。若情志抑郁致肝气郁结，疏泄失职，或急躁暴怒，肝气上逆，疏泄太过，均可导致脾胃升降功能失调，气血津液输布失常，津液停聚或化为水湿痰饮，或阻滯气机形成瘀血等病理产物，若郁于头面部则可形成痤疮。《妇人大全良方》曰：“女子郁怒倍于男子。”中医学认为，女子以肝为先天，肝主藏血，月经来潮，经血下注，阴血相对不足，肝失濡养，疏泄失职郁怒化火，上炽面部，发为痤疮。故女子痤疮症状多于月经来潮时加重[3]。又《外科启玄》云：“妇女面生窠瘘作痒，名曰粉花疮。…盖受湿热也”。若外感湿热之邪，或七情郁而化火，或嗜食油腻辛辣之品，致疏泄失职，湿热内蕴，若循经上蒸，阻滞于面可发座疮。
2 治法方药
以健脾疏肝为基本治法，根据临床表现及兼夹，或疏风散热，或清热解毒，或活血散结从而消除痤疮。以平胃散合加味逍遥散为基础方，其中苍术辛香苦温，既可燥湿健脾，使湿去脾运，又可行气，气行湿化。配伍厚朴可加大行气去湿之功，加入茯苓、白术增强益气健脾之效，四者配伍合用，形成良性运转。脾气充沛，无湿困脾，津液得布，湿热无从化生，从源头消除痤疮。王旭高曰“五志郁极，皆从火化……肝郁无疑”，故可配伍香附、柴胡、枳壳疏肝行气，肝气调达，使无郁闭化热之根，益母草活血调经，白芍柔肝缓急，为条达肝气常用药物，此外还可应用薄荷、菊花，取其疏散风热，疏肝清肝之功效。痤疮为痰瘀互结于面部所致的脓疮、结节、囊肿，故应配伍浙贝母、生牡蛎、夏枯草、清半夏等软坚散结消肿，金银花、黄芩、黄连、大青叶、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒，二者配合丹皮、桃仁、红花、赤芍、紫草等清热凉血，活血化瘀之品，可使消散痈肿的作用事半功倍。
3 加减用药
痤疮红肿者，加皂角刺、连翘、苦地丁、天葵子、野菊花等清热消肿；皮肤痒痛者，加苦参、地肤子、土茯苓、白蒺藜等祛湿止痒；皮肤较油腻者，可加炒白术、侧柏叶、生山楂增强燥湿之效；大便秘结者，加大黄，石膏；痤疮日久，疱疹色暗质硬者，可用制山甲、莪术、三棱、白僵蚕等功善走窜，活血力强的药物。
此外，脾胃湿热者还可选用清利湿热之品，《杂病源流犀烛》曰：“风刺，粉刺，痤刺，肺风刺，皮肤瘙痒等症，或由风客皮毛，或由痰渍脏腑，或由上焦火毒，或由脾肺风湿搏热，治之具当以阳明为主。”故可配伍茯苓皮、泽泻、滑石、薏苡仁等，脾运湿除，导湿热自二便而出。女性患者多见情志不畅，日久可耗伤阴血，继而损及肾阴，故治疗可加入少许补益肝肾之品，如女贞子、覆盆子、桑葚等以求滋水涵木。值得一提的是，方中多清热、泄热之品，王冰释曰：“阳气发泄，寒水制之，热怫内余，郁于皮里，甚则痤疖。”故可在方中加入具有温通作用的桂枝，使全方无凉遏之弊。若脾阳不足致脾不化湿者，可加用药性辛温的草豆蔻，顾护中阳，开胃醒脾，又可利运脾化湿，同清热利湿药合用，相得益彰。 4 案例举隅
患者陈某，女，40岁，2015年8月21日就诊。患者面部痤疮3年余，曾间断服用中西药物治疗，效果不佳，诊见：面部散在分布暗红色丘疹，两颊较重，可随情绪波动而变化，偶有痒痛，平素自觉乏力，既往月经规律，量少色红，偶有血块，无痛经。大便量少质黏，小便色黄。纳可，眠差，入睡困难，舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。辨证：湿热蕴结。方药：太子参30g、茯苓20g、苍术15g、陈皮9g，浙贝母15g，清半夏12g，公英30g，大青叶15g，黄芩12g，黄连12g，栀子9g，柴胡12g，薄荷10g，升麻6g，合欢皮30g，丹皮12g，赤芍10g，酒大黄6g，甘草6g。每日1剂，水煎服。二诊（2015年10月13日）睡眠症状好转，面部结节减小，但仍有新生痤疮，二便调，原方去清半夏，加麦冬30g，鳖甲12g。煎服法同上。三诊（2015年11月1日）结节进一步缩小，无新生痤疮，上方去柴胡、升麻、薄荷，加当归12g，桂枝9g，白芍9g，月余后面部痤疮消退，仅有少量色素沉着，患者不愿继续服药治疗。嘱患者取白蔹、白术、白芍、白芷、白僵蚕、白附子、白花蛇舌草各15g，研粉由蜂蜜调匀，外敷面部，月余后痊愈。
按语：脾经、肝经均行于面部，脾失运化，肝失疏泄，湿聚生热，熏蒸面部发为痤疮。患者平素乏力，大便质黏难下，考虑湿热内阻，气机不畅，无力推动，故方中太子参益气健脾，配伍茯苓、苍术既增健脾之功，又有祛湿之效，配伍陈皮理气化湿，补而不滞。取黄连、黄芩、栀子清泄三焦之湿热，酒大黄通便导滞，引湿热邪气自下而出。情志抑郁，肝失条达，故用柴胡辛行苦泄，配伍薄荷取清透疏肝之意，因病位在上，宜因势利导，加用少许升麻取辛散发表之性。公英、大青叶清热解毒，丹皮、赤芍活血凉血化瘀，配伍浙贝母、清半夏增强散结功效。合欢皮解郁安神，生甘草清热解毒、调和诸药。二诊考虑上方配伍大量辛散苦燥之品，恐日久伤津，故去半夏，加麦冬益气滋阴，鳖甲滋肝肾之阴，又可软坚散结，巩固疗效。三诊邪去大半，去柴胡、升麻，用当归补血活血，祛邪不伤正。少许桂枝既可通经，又有宣导活血化瘀之效，佐以白芍，无伤阴动血之虑。
5 讨论
情绪、饮食、精神及工作压力是引发痤疮、阻碍恢复的重要因素，面部痤疮往往加重患者思想负担，不利于痤疮治疗及恢复。故临床上需安抚患者情绪，鼓励患者保持乐观心态。 平时注意保持面部清爽潔净，用温水清洁，若面部皮肤油脂分泌过多，可使用硫磺皂或普通香皂洁面，尽量减少或避免应用化妆品，防止刺激皮肤或堵塞毛孔。饮食上注意顾护脾胃，禁食生冷辛辣肥腻之品。总之，痤疮治疗需要根据临床表现灵活选方调药，同时兼顾日常调理。
参考文献
[1]罗辉，王玉英. 王玉英教授治疗痤疮经验[J]. 中华中医药杂志，2012，27（05）：1337-1339.
[2]涂玥. 程桂英教授治疗痤疮经验[J]. 中医药导报，2011，17（02）：7-8.
[3]叶敏，赵婧，武峰，等. 魏品康从肝脾论治痤疮经验举隅[J]. 中国中医药信息杂志，2011，18（05）：97-98.
（收稿日期：2016.04.11）